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文檔簡介
1、計劃生育手術(shù)并發(fā)癥申請及鑒定表申請人：所在行政區(qū)：省（自治區(qū)、直轄市）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（居委會）國家人口和計劃生育委員會一、計劃生育手術(shù)并發(fā)癥首次鑒定申請表姓名性別出生年月身份證號郵編聯(lián)系電話工作單位職業(yè)本人1寸照片受術(shù)者基本情況現(xiàn)住址手術(shù)名稱施術(shù)時間年月日施行計劃生育手術(shù)情況施術(shù)地點施術(shù)單位縣級鑒定記錄主訴：查體：檢查項目及結(jié)果（檢查報告單附后）：診斷的疾病名稱：是否與手術(shù)有關(guān)：鑒定結(jié)論：屬于、不屬于術(shù)后并發(fā)癥并發(fā)癥等級劃
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