軀體體誘發(fā)電位sep對重癥疾病的監(jiān)護(hù)

1、一、記錄電極,按腦電圖國際10--20系統(tǒng)為標(biāo)準(zhǔn)刺激上肢（正中）神經(jīng)時(下圖),,,二、檢測指標(biāo),潛伏期：峰間潛伏期（IPL）、起始潛 伏期（OL）、雙側(cè)潛伏期差。 波幅：左右對比 波形：左右對比,三、上肢SEP各波起源,N9臂叢電位 N11后根神經(jīng)沖動到下部頸髓入口或 楔束的傳導(dǎo)電位即頸髓后索非移行電位 N13頸髓后角突觸后近埸電位與頸延交界處遠(yuǎn)埸電位綜合。,P14皮層電位：發(fā)生于丘腦及其緊鄰的內(nèi)側(cè)丘系

2、。N18皮層下電位：起源于腦干核團(tuán)、也認(rèn)為內(nèi)側(cè)丘系及丘腦核團(tuán)電位有關(guān)。P27中央后區(qū)：一級體感皮層原生電位（S1）有人報道頂葉病變N20----P27消失。,N35一級體感皮層（S1）與細(xì)胞有髓纖維有關(guān)的電位發(fā)生器P45頂葉為主的感覺皮層聯(lián)合區(qū)N60經(jīng)腦干非特異上行突觸通路和皮層電位。,四、上肢SEP對昏迷、 腦死亡監(jiān)測,(一)、昏迷,對昏迷和腦死亡的短潛伏期SEP檢測及監(jiān)測是近年來電生理研究的重要進(jìn)展。經(jīng)對比研究，S

3、EP、BAEP對腦死亡判斷較EEG更進(jìn)一步，且SEP比BAEP更可靠，對預(yù)后不良的判斷更準(zhǔn)確。,1、判斷昏迷預(yù)后的臨床標(biāo)準(zhǔn)：,按Glasgow標(biāo)準(zhǔn)對昏迷者存活的判斷發(fā)病后觀察6個月。預(yù)后良好：指病后6個月功能恢復(fù)良好，無殘疾或輕殘。預(yù)后不良：指重殘、植物狀態(tài)或死亡。,2、判斷昏迷預(yù)后的短潛伏期SEP指標(biāo)：有人報道準(zhǔn)確率達(dá)88% 。,（1）N18---P25復(fù)合波：雙側(cè)消失者，無一例預(yù)后良好；一側(cè)消失者大多數(shù)預(yù)后不良。,（2）N13-

4、---N20（18）峰間潛伏期：延長者多數(shù)預(yù)后不良、正常者預(yù)后好。,（3）參考因素: BAEP保存者優(yōu)于缺失者；病因（外傷、顱內(nèi)出血優(yōu)于缺氧性腦病。如：心、肺源性）；年齡（青年優(yōu)于老年）。,備注：昏迷原因：有作者將檢測的昏迷病人分為四類即腦外傷、顱內(nèi)出血、急性缺氧性腦病（心、肺源性）、其它（腦梗塞、腦積水、腦瘤、癲癇發(fā)作后等）經(jīng)觀察均可按以上N20----P27復(fù)合波觀察預(yù)后。僅有急性缺氧性腦病（心、肺源性）昏迷例外，即使N20----

5、P27復(fù)合波保存，預(yù)后也差，存活率低。,提醒注意點：,1、檢測時間：至少在病后2---3天檢測才有意義（有人報道48小時）。 2、多次隨訪檢測 3、結(jié)合臨床,(二)、腦死亡,定義：指大腦皮層、皮層下和腦干等部位功能完全缺失；腦死亡的確定有主要意義（如確定復(fù)蘇及器官移植術(shù)）。,1、臨床診斷腦死亡指標(biāo),（1） 昏迷由不可逆腦病引起,（2）無自主運動,（3）各項腦干反射消失,（4）自主呼吸停止,（5）血壓急劇下降至40以下,（6

6、）腦血管造影2次間隔25分鐘顱內(nèi)血管不顯影,2、腦死亡的電生理標(biāo)志,（1）EEG：過去認(rèn)為EEG為電靜息可作為判斷腦死亡的指標(biāo)，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)這種見解不夠全面，因為在某些非死亡的情況（如大量巴比妥類藥物）EEG也可電靜息；僅反應(yīng)皮層及皮層下功能。,（2）BAEP對腦死亡判斷有一定意義（以下介紹），但由于Ⅰ波往往不能引出，缺少刺激進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)的標(biāo)志，從而使應(yīng)用受一定限制。,（3）上肢SEP：N9均可引出，且正常（除外有周圍神經(jīng)損害或皮溫過低使?jié)摲?/p>

7、期延長N20---P27（N18---P27）復(fù)合波消失。N13保存（有作者統(tǒng)計達(dá)69%）與N13神經(jīng)發(fā)生源一致（可見橋腦廣泛壞死）；N13消失可見頸髓2---3或5---6水平橫貫性病損。,上肢SEP在腦死亡時可檢出N9，有時可檢出N13。說明刺激沖動已進(jìn)入軀體感覺神經(jīng)系統(tǒng)的周圍或其較低的中樞部位（脊髓），對腦死亡的判斷更為可信，但必須結(jié)合臨床。,腦干誘發(fā)電位(BAEP)的 臨床監(jiān)護(hù)作用,一、聽覺誘發(fā)電位分多類：

8、 聽覺系統(tǒng)在接受聲刺激從耳蝸毛細(xì)胞起至各極中樞都有相應(yīng)的電活動。統(tǒng)稱聽覺誘發(fā)電位。如：耳蝸電位、腦干電位、原發(fā)聽皮層的誘發(fā)電位、耳周圍電位、皮層慢反應(yīng)等。其中潛伏期在10ms以內(nèi)的一連串電位屬早期反應(yīng),稱腦干電位（BAEP）。,二、 方法學(xué),1、電極安放：因其振幅小，在0.1uv 通常疊加千次以上（我們2000次）。,2、典型者5個波：,,各波起源：發(fā)生源在腦干同側(cè),Ⅰ波：聽神經(jīng)顱外段動作電位,Ⅱ波：耳蝸核神經(jīng)元的突觸后電位，與聽神經(jīng)

9、顱內(nèi)段電活動有關(guān),Ⅲ波：內(nèi)上橄欖核及其場電位，與耳蝸核的電活動有關(guān),Ⅳ波：外側(cè)丘系腹核的樹突突觸后電位,Ⅴ波：多數(shù)認(rèn)為下丘部大的中央核團(tuán)區(qū)電活動有關(guān),Ⅵ Ⅶ波：不穩(wěn)定,3、觀察指標(biāo)：波形、刺激閾值、潛伏期（絕對、峰間）、 特性分析。,三、腦干誘發(fā)電位的臨床監(jiān)護(hù),（一）、手術(shù)監(jiān)護(hù),1、麻醉與術(shù)中其它因素對BAEP影響,文獻(xiàn)報道：苯巴比妥血液濃度增高至腦電圖呈等電位時BAEP正常。硫苯妥鈉（Thiopental）使BAEP波幅下降，而

10、潛伏期不影響。氟烷（Halothane）。,氟烷（Halothane）安氟醚（Enflurance）用量過大時，對Ⅲ、ⅤIPL延長。體溫下降至32--34℃ BAEP開始有改變，手術(shù)中一過性高碳酸血癥、低碳酸血癥、低氧血癥對BAEP無明顯影響。,2、對后顱窩手術(shù)監(jiān)護(hù),聽神經(jīng)瘤切出術(shù)：聽神經(jīng)瘤手術(shù)后，聽力保存率很低。為了改善這種情況，可用BAEP監(jiān)護(hù)。BAEP改變多在開始分離腫瘤至切除腫瘤及切除以后。觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)中BAEP消失者，術(shù)后聽力

11、多喪失。,其它后顱窩手術(shù)：如其它腫瘤和血管瘤手術(shù)，小腦橋腦角腫瘤手術(shù)。發(fā)現(xiàn)BAEP變化主要發(fā)生于術(shù)中操作，乳突后開顱術(shù)所致的頭位改變（1982年Grundy等用BAEP監(jiān)護(hù)54例小腦橋腦角腫瘤手術(shù)）BAEP在術(shù)中可發(fā)生可逆變化，在麻醉中對BAEP正?；蛞贿^性變化，此類術(shù)后聽力均保存。,故認(rèn)為BAEP用于手術(shù)監(jiān)護(hù)可防止聽力損傷。用于監(jiān)護(hù)相當(dāng)于前1-- -2代的心電監(jiān)測，既普遍及必要。,（二）、對藥物副作用的監(jiān)測,耳毒性藥物、抗癲癇藥（尤其

12、DPH可使Ⅰ--Ⅴ波IPL延長，服用5年以上BAEP異常達(dá)76%）。,（三）、昏迷病人的監(jiān)護(hù),1、對昏迷病因有一定鑒別作用：（藥物中毒或腦干器質(zhì)性疾?。┧幬镏卸綛AEP正常；腦干器質(zhì)性疾病BAEP多異常；代謝性或中毒性昏迷，未引起腦干損傷BAEP多正常（僅糖尿病酮癥高滲性昏迷BAEP異常）根據(jù)結(jié)合臨床可判斷。,2、對昏迷病人預(yù)后判斷：結(jié)果表明預(yù)測率為97%。多次BAEP異常者，死亡率1/3、正常者多存活、消失者多死亡。,3、對顱腦外傷昏

13、迷判斷：波Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ缺失，預(yù)后不佳。如僅有PL及IPL延長，預(yù)后相對較好。,4、BAEP測試結(jié)合其它臨床研究如EEG對昏迷預(yù)后判斷：EEG為電靜息而BAEP正常提示昏迷可能藥物中毒可恢復(fù)，EEG、BAEP均異常提示昏迷難以逆轉(zhuǎn)。,但是BAEP對昏迷預(yù)后判斷也有其它因素制約：本人因素、外界因素等盡量結(jié)合臨床判斷。,(四)、腦死亡的監(jiān)測,對臨床符合腦死亡者BAEP表現(xiàn),1、BAEP各波均無法引出: 多數(shù),2、僅見Ⅰ波，占23---4

14、1%,3、有時可見Ⅰ、Ⅱ波，因Ⅱ波起于顱內(nèi)段,在臨床難以判斷情況下，例如治療高顱內(nèi)壓而大量使用巴比妥時或全麻下手術(shù)，臨床表現(xiàn)均為“腦死亡”。而EEG呈電靜息。病人不是腦干疾患，BAEP可用判斷腦干功能的完整性,對病情發(fā)展提供監(jiān)護(hù)。BAEPⅠ波、SEPN13均可作為神經(jīng)功能傳入相應(yīng)感覺系統(tǒng)的一項客觀指標(biāo)。,注意：進(jìn)行BAEP測試時：首先要除外外耳疾患，如顱骨有無損傷、顳骨是否骨折。其次排除技術(shù)故障，最后才作出BAEP是否異常的判斷。,謝謝