2017.08.10腸梗阻患者的護理

1、,一例腸梗阻病例護理查房,腸梗阻簡介,任何原因引起的腸內容物通過障礙統(tǒng)稱腸梗阻，是常見的外科急腹癥之一。腸梗阻發(fā)病后，不但在腸管形態(tài)上和功能上發(fā)生改變，還可導致一系列全身性病理改變，嚴重時可危及病人的生命。,病因和分類,（一）按梗阻原因分類1 機械性腸梗阻系機械性因素引起腸腔狹小或不通，致使腸內容物不能通過，是臨床上最多見的類型。常見原因：1 腸外因素（如粘連及束帶壓迫、疝嵌頓、腫瘤壓迫）2 腸壁因素（腸套疊、腸扭轉、腫瘤、先天性畸

2、形）3 腸腔內因素（異物、蛔蟲梗阻、糞塊或膽石堵塞）2 動力性腸梗阻分為麻痹性與痙攣性，是由于神經抑制或毒素刺激以致腸壁運動紊亂，但無器質性腸腔狹小。麻痹性多見：多發(fā)生在腹腔手術后，腹部創(chuàng)傷或彌漫性腹膜炎，由于嚴重的神經、體液及代謝（如低鉀血癥）改變所致。痙攣性腸梗阻可發(fā)生在急性腸炎、腸功能紊亂或慢性鉛中毒病人、,病因和分類,3 血運性腸梗阻由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運障礙，腸失去蠕動能力，腸腔無阻塞，但腸內容物停止

3、運行。可迅速繼發(fā)腸壞死。4 假性腸梗阻無明顯病因、屬慢性疾病，也可能是遺傳疾病。表現有反復發(fā)作的腸梗阻癥狀，假性腸梗阻的治療主要是非手術治療、僅在并發(fā)穿孔、壞死等情況才進行手術處理。,（二 ） 按腸壁血運有無障礙分類,1 單純性腸梗阻 ：僅有腸內容物通過受阻，而無腸管血運障礙2 絞窄性腸梗阻 ：因腸系膜血管或腸壁小血管受壓、血管腔栓塞或血栓形成而使相應腸段急性缺血、引起腸壞死、穿孔。,（三）（四）,三 按梗阻部位分類：

4、高位（空腸）梗阻，低位小腸（回腸）和結腸梗阻四 按梗阻程度分類： 完全性和不完全性腸梗阻。慢性不完全性是單純腸梗阻急性完全性腸梗阻多為絞窄性。,病理生理,（一）局部變化（二）全身變化1 水電解質紊亂和酸堿失衡：高位腸梗阻出現的大量嘔吐更易出現脫水，同時丟大量的胃酸和氯離子，故有代謝性堿中毒；低位小腸梗阻丟失大量的堿性消化液加之組織灌注不良，酸性代謝產物劇增，可引起嚴重的代謝性酸中毒。2 血容量下降 ：腸膨脹可影響腸壁血運

5、，滲出大量血漿至腸腔和腹腔內，如有腸絞窄則丟失大量血漿和血液。腸梗阻時蛋白質分解增多，肝合成蛋白的能力下降等，都可加劇血漿蛋白的減少和血容量下降。3 休克：嚴重的缺水、血容量減少、電解質紊亂、酸堿平衡失調、細菌感染、中毒可引起休克。腸壞死、穿孔發(fā)生腹膜炎時，全身中毒癥狀嚴重，可引起嚴重的低血容量性休克和中毒性休克。4 呼吸和心臟功能障礙：腸膨脹時腹壓增高、橫膈上升、影響肺內氣體交換、腹痛和腹脹可使腹式呼吸減弱，腹壓增高和血容量不足可

6、使下腔靜脈回流量減少，心排出量減少。,臨床表現,（一）不同原因引起腸梗阻的臨床表現雖不同，但共同的臨床表現即：腹痛、嘔吐、腹脹及停止自肛門排便排氣。（二）體征：單純性腸梗阻早期無明顯變化，晚期出現：唇干舌燥、眼窩內陷、皮膚彈性減退、脈搏細弱。絞窄性腸梗阻可出現全身中毒及休克。腹部視診：機械性腸梗阻常可見腸型和蠕波動。腸扭轉時腹脹多不對稱，麻痹性腸梗阻則腹脹均勻。觸診：單純性腸梗阻有輕度壓痛，無腹膜刺激征。絞窄性腸梗阻有固定壓痛和腹

7、膜刺激征。叩診：絞窄性腸梗阻，腹腔有滲液，移動性濁音可呈陽性。聽診：腸鳴音亢進，有氣過水聲或金屬音，為機械性腸梗阻的表現。麻痹性腸梗阻時，則腸鳴音減弱或消失。,輔助檢查 診斷,輔助檢查1 化驗檢查 2 X 線檢查診斷1 是否腸梗阻2 是那種類型的腸梗阻3 是什么原因引起的腸梗阻,治療,1 基礎療法 1 胃腸減壓：是治療腸梗阻的主要措施之一 2 糾正水電解質紊亂和酸堿失衡 3 抗感染 4 其他治療：腹

8、脹影響肺的功能，病人易吸氧。為減輕胃腸道蠕動可給予生長抑素以減少胃腸液的分泌量。止痛劑的應用應遵循急腹癥治療原則。,治療,手術治療1 單純解除腸梗阻的手術2 腸段切除術3 腸短路吻合術4 腸造口或腸外置術,病例介紹,入院記錄姓名：張建德、性別：男 年齡：60歲 婚姻：已婚、民族：漢族 職業(yè)：農民 入院時間：2018-07-05主訴：臍周脹痛不適伴肛門停止排氣排便4天余現病史：患者于入院前4

9、天余無明顯誘因出現臍周脹痛，無肩背部放射痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，肛門停止排氣、排便，無頭暈、頭痛、胸悶、氣短等癥狀，遂來我院急診科會診，我科醫(yī)師會診后以“腸梗阻”收住入院，患者神志清、精神尚可，無頭暈、頭痛等不適，睡眠欠佳，大便未解，小便正常，近期體重無明顯增減。既往史：既往體健，否認“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性疾病，否認有外傷史、肝炎結核病史、傳染病史、藥物過敏史。個人史：籍貫甘肅、已婚、否認家族遺傳病史。,體格檢

10、查,體格檢查：T 36.9 P 78次/分R 20次/分 BP 131/63mmHg 身高：170cm 體重 56kg?？魄闆r：全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大，全腹軟，未觸及包塊，未見胃腸型蠕動波，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)叩擊痛陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音弱3次/分，雙下肢無水腫。輔助檢查：CT結果未出。,患者入院基本狀況,患者2018-07-05入院時帶入胃腸減壓，深度55cm，引流通暢、引出物為胃內容物

11、，入院后給予入院宣教，ADL評分95分（洗澡0分）Brande評分21分，（活動能力3分、營養(yǎng)攝取能力3分）跌倒危險因素評分10分（靜脈輸液10分），管道滑脫危險因素評分2分，健康教育在入院宣教、基本知識、藥物指導、飲食指導四個方面給予指導，患者及家屬表示了解，并愿意配合。,患者入院基本狀況,患者入院后醫(yī)囑給予二級護理，禁食水，測血壓脈搏4/日，電腦監(jiān)測血糖3/日，給予抗炎、補液、抑酸等對癥支持治療，NS50ml+生長抑素0.6mg以2

12、.0ml/h外周靜脈持續(xù)泵入.7.6日給予一般灌腸兩次，自解灌腸液2次，未解大便，肛門排氣恢復。,患者入院后血標本結果回報,患者7.6日血標本檢驗結果回報：血生化檢驗結果回報：直接膽紅素7.0umol/L，尿素7.85mmol/L，BUN101血常規(guī)檢驗結果回報：平均血紅蛋白含量：32.9P9 中性粒細胞百分比83.5%,患者現存、潛在護理問題,患者現存問題：腹脹、舒適度改變、知識缺乏、活動無耐力、自理能力缺陷、營養(yǎng)失調低于機體

13、需要量患者潛在護理問題：有導管滑脫的危險,現存護理問題的護理措施,1 護理問題：腹脹 護理目標：患者腹脹癥狀減輕 護理措施：1 遵醫(yī)囑給予肥皂水一般灌腸后，患者肛門 排氣恢復。 2 遵醫(yī)囑持續(xù)胃腸減壓（胃腸減壓吸出胃腸內積液積氣，可降低胃腸道內的壓力和膨脹程度，改善腸壁血液循環(huán)，同時減少腸內細菌和毒素，有利于改善局部和全

14、身情況）在胃腸減壓期間，做好胃管護理，密切觀察并記錄引流液的顏色、性狀及量。（如發(fā)現抽搐血液時，要考慮有絞窄性腸梗阻的可能） 護理評價：患者腹脹癥狀較入院時有所改善。,現存護理問題的護理措施,2 護理問題： 舒適度改變 護理目標： 患者舒適度有所改善 護理措施：1 做入院宣教，改善患者的焦慮狀態(tài) 2 保持床單位的整潔，創(chuàng)造良好的病房環(huán)境

15、 3 協助患者取舒適的臥位 護理評價：患者較入院時，舒適度有所改善,現存護理問題的護理措施,3 護理問題： 知識缺乏 護理目標： 患者及家屬知曉病情基本情況 護理措施： 針對患者癥狀，診斷給患者及家屬做基本 的疾病知識宣教 護理評價：患者及家屬能基本了解疾病知識并能夠積極

16、 配合治療及護理各項工作。,現存護理問題的護理措施,4 護理問題：自理能力缺陷 護理目標： 患者及家屬能夠積極配合各項工作 護理措施：1 針對病情，做相對應的健康宣教 2 督促患者床上翻身活動 3協助患者下床活動 4按時評估ADL量表，針對患者不可自理的

17、 項目，給予對應的措施。 護理評價：患者及家屬能夠很好的配合各項工作,現存護理問題的護理措施,5 護理問題：營養(yǎng)失調低于機體需要量 護理目標： 預防水、電解質紊亂 護理措施：1 遵醫(yī)囑給予對應的補液治療 2 保持靜脈通路的通暢 3 密切關注患者的生命體征變化及出入量

18、 護理評價：患者未發(fā)生水、電解質紊亂,潛在護理問題的護理措施,護理問題： 有導管滑脫的危險 護理目標： 患者未發(fā)生非計劃性拔管 護理措施： 1 建立管道滑脫危險因素評分 2 做導管管理健康宣教 3 妥善固定導管 護理評價： 患者未發(fā)生非計劃性拔管,腸梗阻潛在并發(fā)癥,急性彌漫性腹膜炎、