crrt的適應(yīng)癥和臨床應(yīng)用本院護(hù)理2015

1、CRRT的適應(yīng)證和臨床應(yīng)用,武漢大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科 　　石明,內(nèi)容提要,CRRT的一般概況CRRT的臨床應(yīng)用CRRT的地位評(píng)價(jià),CRRT的定義,Continuous Renal Replacement Therapy連續(xù)性腎臟替代治療1995年美國(guó)San Diego 第一屆CRRT大會(huì)會(huì)議CRRT是指一組體外血液凈化的治療技術(shù)，目的是替代功能受損的腎臟，每天持續(xù)治療24h或接近24hCBP：持續(xù)性血液凈化中國(guó)

2、特色的日間CRRT和武漢市醫(yī)保認(rèn)可的8小時(shí)CRRT,CRRT的種類,連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)（CAVH） 1977年連續(xù)性靜－靜脈血液濾過(guò)（CVVH） 1979年緩慢連續(xù)性超濾（SCUF） 1980年連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析（CAVHD） 1984年連續(xù)性

3、靜－靜脈血液透析（CVVHD） 1986年連續(xù)性靜－靜脈血液透析濾過(guò)（CVVHDF） 1986年連續(xù)性高容量血液濾過(guò)（HVHF） 1992年連續(xù)性高通量透析（CHFD） 1998年連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附（CPFA） 1998年,血液透析原

4、理,彌散與透析對(duì)流與濾過(guò)吸附與灌流超濾：對(duì)水的清除,Diffusion: The movement of solutes from a higher to a lower solute concentration area.,,,彌散 Diffusion,,,,,影響彌散因素：血流速度、透析液流速、膜面積、濃度差、溶質(zhì)大小,Convection: The movement of solutes with a water-f

5、low, “solvent drag”, e.g., the movement of membrane-permeable solutes with ultrafiltered water.,,對(duì)流 Convection,,影響對(duì)流因素：膜性質(zhì)、對(duì)流量,positive pressure,negative pressure,Ultrafiltration: The movement of fluid through a membran

6、e caused by a pressure gradient.,超濾 Ultrafiltration,,,影響超濾因素：機(jī)器設(shè)定值,CRRT與IHD的比較,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定溶質(zhì)清除率高清除炎性介質(zhì)提供營(yíng)養(yǎng)支持不易發(fā)生失衡和反跳不受水處理裝置限制,CRRT的作用,強(qiáng)大的凈化效應(yīng)（傳統(tǒng)） Blood purification調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境平衡（現(xiàn)代） Regulate Homeostasis細(xì)胞保護(hù)作用（最新）

7、 Cellular Protection,黎磊石.CRRT治療的發(fā)展與存在的問(wèn)題.2007,CRRT的凈化作用,炎性介質(zhì)代謝產(chǎn)物毒物藥物,Non-renal indications for continuous renal replacement therapy,Miet Schetz.Kidney Int.1999,56:s88-94.,調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡作用,調(diào)節(jié)容量平衡調(diào)節(jié)離子平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡調(diào)節(jié)溫度平衡,細(xì)胞

8、保護(hù)作用,保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞功能,內(nèi)容提要,CRRT的概念CRRT的臨床應(yīng)用CRRT的地位評(píng)價(jià),CRRT的臨床應(yīng)用,CRRT適應(yīng)證有哪些？CRRT治療是否比傳統(tǒng)治療有優(yōu)勢(shì)？何時(shí)開始CRRT治療？選擇何種血液凈化模式？如何確定CRRT的劑量？CRRT置換液配方選擇？,CRRT適應(yīng)證有哪些？,腎臟疾病非腎臟疾病,CRRT治療是否比傳統(tǒng)治療有優(yōu)勢(shì)？CRRT vs. IHDCRRT vs. SLEDD or

9、EDD,何時(shí)開始CRRT治療？,,,如何確定CRRT的劑量？,CRRT最佳治療劑量窗口,Kellum & Ronco, Nat Rev Nephrol.6(4):191-2,2010.,CRRT置換液配方選擇？,CRRT置換液配方,個(gè)體化Port配方第一組 生理鹽水1000ml＋10％氯化鈣10ml； 第二組 生理鹽水1000ml＋50％硫酸鎂1.6ml； 第三組 生理鹽水1000ml； 第

10、四組 5%葡萄糖1000ml＋5%碳酸氫鈉250ml根據(jù)需要適量加10%氯化鉀我院曾經(jīng)基本配方 生理鹽水3000ml+注射用水800ml+ 5%葡萄糖170ml+ 25％硫酸鎂3.2ml+ 5％氯化鈣20ml+ 10%氯化鉀 12ml（或根據(jù)需要調(diào)整）以及 5%碳酸氫鈉250ml備注：10%葡萄糖酸鈣≠10%氯化鈣,我院目前基本配方,生理鹽水3000ml+注射用水950ml+ 50%葡萄糖10ml+ 25％硫酸鎂3.2

11、ml+ 5％氯化鈣20ml+ 10%氯化鉀 12ml（或根據(jù)需要調(diào)整）以及 5%碳酸氫鈉250ml8小時(shí)，每小時(shí)3L液體，共計(jì)24L（碳酸氫鈉另算）,0.9%氯化鈉針 1000ml×22 50%葡萄糖針20ml×6 注射用水 500ml×12 5％氯化鈣針×12 25％硫酸鎂針 10ml×3 5%碳酸氫鈉針250ml×6

12、 氯化鉀針 1g×6低分子肝素針×1 肝素針×2,CRRT的臨床應(yīng)用指征,腎臟疾病,重癥AKI： 伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 需要持續(xù)清除過(guò)多水分或毒性物質(zhì)慢性腎衰竭（CRF）：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等,CRRT治療的非腎臟疾病,梅長(zhǎng)林等.連續(xù)性腎臟替代治療專家意見,CRRT應(yīng)用覆蓋的部分科室,腎內(nèi)科心胸外科神經(jīng)外科普通外科感染科急診

13、科神經(jīng)內(nèi)科,心血管內(nèi)科呼吸內(nèi)科產(chǎn)科消化內(nèi)科血液病科骨科腫瘤科,CRRT臨床應(yīng)用指征（一）,AKI多臟器功能衰竭（MODS）全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）膿毒癥（Sepsis）重癥病毒感染毒血癥時(shí)期急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）,Artificial Organ Treatment for Multiple Organ Failure,Acute Renal Failure, and Sepsis: Recent

14、 New Trends,Tetta C, Artificial Organs.2003,27(3):202-213.,Interpreting the Mechanisms of Continuous Renal Replacement Therapy in Sepsis: The Peak Concentration Hypothesis,Ronco.Artificial Organs.2003,27(9):792-801.,CARS

15、(compensatory anti-inflammatory response syndrome):即代償性抗炎反應(yīng)綜合征,Sepsis and CRRT: The Peak Concentration Hypothesis,Ronco.Artificial Organs.2003,27(9):792-801.,Cytokine Removal during Continuous Hemofiltration in Septic pa

16、tients,15 septic shock patients CVVH 后置換法AN69 每12小時(shí)更換濾器血流量：100 or 200 ml/min,Vriese et al. JASN.1999,10:846-853.,The total amount of Inflammatory cytokines removed during Continuous Hemofiltration,,Vriese et al.

17、 JASN.1999,10:846-853.,,The total amount of Anti-inflammatory cytokines removed during Continuous Hemofiltration,Vriese et al. JASN.1999,10:846-853.,CRRT臨床應(yīng)用指征（二）,擠壓綜合征急性壞死性胰腺炎腫瘤溶解綜合征嚴(yán)重?zé)齻麖?fù)合創(chuàng)傷溶血性尿毒癥綜合征,急性腫瘤溶解綜合征,ATLS

18、：acute tumor lysis syndrome腫瘤細(xì)胞經(jīng)化療后大量溶解破壞,釋放其內(nèi)容物導(dǎo)致的一組代謝異常癥候群 ATLS的主要代謝紊亂為高尿酸血癥、高鉀、高磷、高氮質(zhì)血癥和低鈣血癥,CRRT臨床應(yīng)用指征（三）,急性肺水腫充血性心力衰竭肝功能衰竭伴嚴(yán)重水腫心臟手術(shù)防止水負(fù)荷過(guò)重需要大量補(bǔ)液,CRRT臨床應(yīng)用指征（四）,藥物中毒毒物中毒嚴(yán)重乳酸中毒酮癥酸中毒甲狀腺危象甲狀旁腺危象,Thyroid Horm

19、one Transmembrane Clearance During CRRT,Cornell. The tenth International CRRT Conference. 2006,50.,CRRT臨床應(yīng)用指征（五）,過(guò)高熱中暑羊水栓塞急性溶血嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂,CRRT臨床應(yīng)用指征（六）,急慢性肝功能衰竭肝移植圍手術(shù)期處理肝性腦病其它：ECMO,內(nèi)容提要,CRRT的概念CRRT的臨床應(yīng)用CRRT的地位評(píng)價(jià),C

20、RRT在危重癥治療中的地位,像呼吸機(jī)一樣重要！提供基礎(chǔ)生命支持,CRRT接診流程,新病人通知腎內(nèi)科老總會(huì)診（協(xié)調(diào)置管，簽署血液透析同意書）接老總或管床醫(yī)生通知，同時(shí)提醒開電子醫(yī)囑，登記編號(hào)確定有無(wú)相對(duì)禁忌：低血壓、抽搐、通路問(wèn)題確定治療模式：治療目的，現(xiàn)有機(jī)器和護(hù)士確定抗凝方式：手術(shù)，凝血功能，血常規(guī)，大便常規(guī)，體檢，參考上次抗凝結(jié)果確定置換液配方：血生化預(yù)計(jì)超濾量，預(yù)計(jì)超濾率預(yù)計(jì)治療時(shí)間：考慮護(hù)士和電子醫(yī)囑確定同時(shí)