全髖假體選擇和適應癥

1、全髖關(guān)節(jié)假體選和適應癥,,,人工髖關(guān)節(jié)分類,固定方式：骨水泥、非骨水泥關(guān)節(jié)界面：金屬－聚乙烯、陶瓷－聚乙烯 金屬－金屬、陶瓷－陶瓷置換方式：表面置換、全柄置換其他：柄形態(tài)、有無領(lǐng)等,患者本身因素（年齡、活動量、全身疾病狀態(tài)等）髖部的狀況（骨量、原有疾病，軟組織平衡）模板的測量結(jié)果經(jīng)濟能力醫(yī)師的習慣和能力,假體選擇的相關(guān)因素,適當?shù)倪x擇需要綜合判斷,長期隨訪結(jié)果令人滿意高齡

2、、低要求早期活動注意骨水泥技術(shù)翻修困難,骨水泥型假體－Cement Fixation,PMMA骨水泥的歷史發(fā)展,1902－Otto Röhm實驗室合成1936－工業(yè)生產(chǎn)PMMA1939－動物實驗用于顱骨缺損1940－臨床用于顱骨修補,聚合反應四分期,PMMA骨水泥的理化特性,濕砂期－流動性好，氣味大,粘絲期－流動性減弱，可拉絲,面團期－流動性差，產(chǎn)熱顯著,固化期－固態(tài)填充物,,,,,容積充填（Bulk Fill

3、ing）,PMMA固定假體的基本原理,微交鎖固定（Microinterlock）,手工攪拌高粘度骨水泥面團期應用指壓填塞鑄造股骨柄假體（內(nèi)緣有銳角）,PMMA骨水泥技術(shù)－第一代,WH Harris,－70年代以前,低粘度骨水泥手工攪拌加壓脈沖沖洗髓腔骨水泥槍髓腔栓鍛造假體，高級合金，內(nèi)緣光整,PMMA骨水泥技術(shù)－第二代,William Harris 1975,70－90年代,PMMA骨水泥技術(shù)－第三代,低粘度骨

4、水泥，更佳流動性真空離心攪拌骨水泥槍加壓注入假體柄中置技術(shù)骨水泥預涂,Bill Harris 1982,90年代以后,PMMA骨水泥技術(shù)－臨床療效改進,第一代技術(shù)：10年失敗率在5-29.9％ 15.3－20年翻修率3-16％，放射學松動率7-36％第二代技術(shù)：9-18年翻修率0-5%，放射學松動率1.3- 6％第三代技術(shù)：中期5－10年結(jié)果低于1-7.6%,----VJ.Ra

5、squinha and CS.Ranawat 2004,419: 115-123,粘 度 Viscosity,現(xiàn)代骨水泥技術(shù)－低粘度,,低粘度骨水泥：較長的濕砂和粘絲期，面團期短高粘度骨水泥：較短的濕砂和粘絲期，面團期長低粘度骨水泥獲得高強度的內(nèi)交鎖,高粘度,低粘度,降低骨水泥空隙率 減少骨水泥裂隙的產(chǎn)生和發(fā)展減少單體的揮發(fā)和醫(yī)務人員的接觸,現(xiàn)代骨水泥技術(shù)－真空離心攪拌,,手工攪拌,真空攪拌,真空離心攪拌,全面增加骨水泥殼的

6、強度 （抗張、抗彎和抗疲勞強度） 增加骨水泥假體的壽命,現(xiàn)代骨水泥技術(shù)－真空離心攪拌,,骨水泥殼疲勞裂隙,增加抗疲勞強度,現(xiàn)代骨水泥技術(shù)－髓腔準備,,,,擴髓,銼髓腔,刷洗,沖洗,現(xiàn)代骨水泥技術(shù)－髓腔準備,干燥髓腔,骨床,現(xiàn)代骨水泥技術(shù)－髓腔栓,獲得近端良好的充填 加壓獲得內(nèi)交鎖 阻止骨水泥滲入遠端，減少骨水泥相關(guān)并發(fā)癥 阻止遠端血液空氣進入準備區(qū)，提高骨水泥質(zhì)量,髓腔栓,,目

7、標：獲得高壓形成良好的內(nèi)交鎖,現(xiàn)代骨水泥技術(shù)－骨水泥槍加壓注入,加壓,現(xiàn)代骨水泥技術(shù)－柄中置技術(shù),骨水泥殼厚度平均在2－3mm 以上有助于提高骨水泥壽命,假體柄中置技術(shù)將有助于實現(xiàn)骨水泥殼的均勻分布,現(xiàn)代骨水泥技術(shù)－遠端中置,柄中置不佳造成8，9，12區(qū)骨水泥厚度不足,,,三翼中置器,無中置器直接假體骨接觸,“遠端中置是避免12區(qū)骨水泥厚度不佳的重要技術(shù)”,------ SJ Breusch, J Arthroplasty, 2001

8、,遠端中置對改善假體近端骨水泥厚度幫助有限并發(fā)癥： 中置器的折斷 中置器易造成假體遠端周圍骨水泥空泡 中置器和假體直接分離（post-in-hole）,現(xiàn)代骨水泥技術(shù)－遠端中置,現(xiàn)代骨水泥技術(shù)－髖臼側(cè)技術(shù),,,,骨水泥應用技術(shù),骨床準備,髖臼植入技術(shù),,骨水泥型髖臼假體的生存率和三方面的手術(shù)相關(guān)因素有顯著性聯(lián)系－－－－Flivik，2005,髖臼側(cè)血液循環(huán)對骨水泥滲入有影響,現(xiàn)代骨水泥技術(shù)

9、－髖臼骨床準備,無血液循環(huán),,血液循環(huán),,髖臼側(cè)血液循環(huán)如果能成功被抑制，可以增加50％的骨水泥滲透深度,,止血藥物在植入前應用,現(xiàn)代骨水泥技術(shù)－髖臼骨床準備,骨床錨定孔技術(shù)方向：垂直于骨床數(shù)量：5－8個直徑5-6mm，深度10mm,現(xiàn)代骨水泥技術(shù)－髖臼骨床準備,A保留軟骨下骨B保留軟骨下骨并錨定孔C去除軟骨下骨,A,B,C,ALBC較全身抗生素的優(yōu)勢骨關(guān)節(jié)局部藥物濃度高血藥濃度較低ALBC缺陷藥物釋放率較低，不能

10、有效預防菌膜形成易致耐藥菌及菌膜出現(xiàn)臨床長期隨訪對其防治感染的療效的報道仍有一定的爭議,抗生素骨水泥,適合應用的藥物選擇要求1）耐高溫熱聚合反應，不發(fā)生熱變性2）水溶性、穩(wěn)定性兼顧，在周圍組織液內(nèi)高濃度，又不因接觸血液、膿液以及纖維素而失活3）變態(tài)反應率低，無其他毒副作用4）對感染譜內(nèi)菌株有敏感抗菌性能,抗生素骨水泥,目前臨床選用過的抗生素慶大霉素、萬古霉素、克林霉素、頭孢噻吩、頭孢呋辛、妥布霉素、苯唑西林、復方新喏明等,

11、低劑量抗生素（FDA）濃度低于1：40,抗生素骨水泥應用指南,預防性使用,低劑量（0.5-1：40）,翻修髖/膝初次高危患者感染后遺癥AS類風關(guān),二期翻修固定,治療性使用,,Spacer,,,感染髖,,>3.6g/40g高濃度骨水泥,1-2g/40g高濃度骨水泥,,－－Jiranek JBJS 2006，88A,非骨水泥型假體－Cementless Fixation,長期隨訪結(jié)果令人滿意年輕要求高術(shù)后需保護行負重6周

12、壓配固定生物愈合固定 HA 表面多孔,固定方式選擇－股骨側(cè),骨床：皮質(zhì)骨指數(shù),股骨近端開口指數(shù),骨水泥和非骨水泥髖臼均有非常好的臨床隨訪結(jié)果考慮翻修和骨量情況，非骨水泥型髖臼存在優(yōu)勢,固定方式選擇－髖臼側(cè),最常用的頭臼界面聚乙烯磨損引起微粒病是無菌性失敗的主要原因,關(guān)節(jié)界面－金屬對聚乙烯,關(guān)節(jié)界面－金屬對聚乙烯,聚乙烯磨損導致骨溶解,,影響聚乙烯磨損的因素體重、性別年齡和活動能力假體選

13、擇（頭大小等）消毒方式（隔絕氧氣）等,關(guān)節(jié)界面－金屬對聚乙烯,,高交聯(lián),高交聯(lián)聚乙烯降低Poly磨損,,應用目的認為可以降低聚乙烯磨損臨床沒有取得廣泛共識Clarke（2001）降低金屬－聚乙烯50％的磨損Martell（2003）磨損同金屬－聚乙烯陶瓷－高交聯(lián)聚乙烯反而可以破壞高交聯(lián)的特性,關(guān)節(jié)界面－陶瓷對聚乙烯,CA.Cates－Current Opinion in Orthopaedics 2005, 16:21–

14、24,Wiles1938年最先應用McKee1950年改進了理念但臨床上出現(xiàn)高松動率，導致了30余年的臨床放棄使用近十年臨床中長期良好成功率的報道,關(guān)節(jié)界面－金屬對金屬,,,臨床重新獲得認可和應用,臨床技術(shù)改進界面高拋光高球形股骨頭大直徑低Clearence 流體薄膜間隙適合表面置換,關(guān)節(jié)界面－金屬對金屬,,金屬微粒骨溶解反應低于聚乙烯年輕患者長期應用可能尚無金屬微粒導致癌癥、過敏、中毒等,材料：氧化鋁、氧

15、化鋯 氮化硅、碳化硅 等Boutin(1970)最先采用氧化鋁對氧化鋁界面1983年應用金屬shell的陶瓷內(nèi)襯三明治結(jié)構(gòu),關(guān)節(jié)界面－陶瓷對陶瓷,,氧化鋁對氧化鋁氧化鋯對氧化鋯粘著磨損，高磨損和失敗氧化鋁對氧化鋯（研究階段）材料仍不斷改進,關(guān)節(jié)界面－陶瓷對陶瓷,晶粒尺寸,優(yōu)勢低磨損率表面光滑抗滑痕親水性能，潤滑更佳磨損微粒低溶骨性能,關(guān)節(jié)界

16、面－陶瓷對陶瓷,存在的問題氧化鋁股骨頭直徑28mm以上，選擇度有限磨損同樣存在微分離，撞擊和內(nèi)襯破裂手術(shù)要求高，外展角,關(guān)節(jié)界面－陶瓷對陶瓷,第一代技術(shù)1973-1983金屬對聚乙烯，骨水泥偏心shell＋斜面股骨頭第二代技術(shù)1983-1993非骨水泥（Zimmer）雜合固定+CoCr/PE (Depuy)雜合固定＋氧化鋁/PE,表面置換－Resurfacing Arthroplasty,現(xiàn)代表面置換理念金

17、屬對金屬界面保留髖臼和股骨骨量生物力學接近生理髖臼生物固定＋股骨水泥固定,表面置換－Resurfacing Arthroplasty,優(yōu)勢力學狀態(tài)生理減少應力遮擋關(guān)節(jié)更穩(wěn)定，脫位少磨損量低、骨溶解少手術(shù)創(chuàng)傷小，失血量少栓塞發(fā)生率低下肢不等長情況少翻修方便,表面置換－Resurfacing Arthroplasty,并發(fā)癥,表面置換－Resurfacing Arthroplasty,股骨頸骨折,禁忌癥髖部病理性病變

18、髖臼和股骨頭頸骨量不佳骨質(zhì)量不佳（骨質(zhì)疏松等）,57:93 3y TP.Vail, Clin Orthop 2006,人工髖關(guān)節(jié)適應癥的選擇,骨性關(guān)節(jié)炎－Osteoarthritis,關(guān)節(jié)置換最常見的原因全美共3200萬患者（包括膝），70歲以上患者占人群20－30％,骨性關(guān)節(jié)炎－Osteoarthritis,手術(shù)決定權(quán)－－患者,疼痛評估（中度以上）每日間歇性出現(xiàn)高強度運動無法施行休息和睡眠無

19、法完全緩解NSAID類藥物效果下降功能障礙（中度以上）,大部分日?；顒邮芟捱B續(xù)行走能力僅半小時需要扶拐等輔助步行,JM.Quintana(2000)– Rheumatology 39 1234-1241,類風濕關(guān)節(jié)炎－Rheumatoid Arthritis,累及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的晚期類風關(guān),伴骨質(zhì)疏松，假體固定較難，特別髖臼側(cè) 翻修難度很大,青少年類風關(guān)－Juvenile Rheumatoid Arthritis,27年后,21.5

20、年后,青少年型遠期失敗率高,嚴格掌握指征非手術(shù)治療無法控制的疼痛和攣縮幾乎喪失行走能力的關(guān)節(jié)功能,注意假體選擇和技術(shù)Charnley技術(shù)仍被認為是“金標準”,關(guān)節(jié)本身問題中度以上疼痛嚴重的關(guān)節(jié)功能受限關(guān)節(jié)外的問題進展性的腰背痛（AS）對側(cè)髖的加速病變同側(cè)膝或雙側(cè)膝的加速退變,僵硬髖－Ankylosed Hip,手術(shù)時機的介入需個體化綜合考慮,手術(shù)技術(shù)要求高并發(fā)癥多高的感染率（2-4％）高脫位率（2％）高的遠

21、期失敗率 10年翻修率17-18％坐骨神經(jīng)并發(fā)癥（5-7％）高的骨溶解和磨損 10年翻修率50％患者溶解灶,僵硬髖－Ankylosed Hip,－－Kim 2003，Joshi 2002,分期和臨床決策Ⅰ期： 輕微或不明顯 髓芯減壓Ⅱ期： 股骨頭內(nèi)囊腫空洞 髓芯減壓 并周圍硬化帶形成 腓骨移植 股骨頭無塌陷 截骨Ⅲ期：

22、股骨頭外形破壞 腓骨移植 關(guān)節(jié)間隙正常 關(guān)節(jié)置換Ⅳ期： 塌陷、扁平、間隙 關(guān)節(jié)置換 狹窄，繼發(fā)關(guān)節(jié)炎 間充質(zhì)干細胞,股骨頭壞死－Femoral Head Necrosis,,,,,股骨頭壞死－Femoral Head Necrosis,Ⅳ期,Ⅲ期,Ⅱ期,細菌性炎癥后遺癥－Postseptic Arthritis,TypeⅠ,TypeⅢ,TypeⅡ,Ⅰ型：股骨頭

23、、頸吸收，股骨上移，髖臼發(fā)育不良，股骨髓腔細?、蛐停汗晒撬枨徽?，余同Ⅰ型Ⅲ型：關(guān)節(jié)完全破壞，股骨和髓腔形態(tài)發(fā)育正常,細菌性炎癥后遺癥－Postseptic Arthritis,圍手術(shù)期感染狀況評估,術(shù)前：術(shù)前8周，關(guān)節(jié)穿刺評估 術(shù)前血液檢測：RT、ESR、CRP術(shù)中：抽吸關(guān)節(jié)內(nèi)液體、涂片 組織培養(yǎng)（有氧、無氧、結(jié)核） 術(shù)中組織冰凍切片

24、 組織標本留樣常規(guī)切片,細菌性炎癥后遺癥－Postseptic Arthritis,經(jīng)術(shù)前篩查：再感染風險同常規(guī)病患年輕，松動率高于常規(guī)Ⅰ、Ⅱ型手術(shù)難度大，注意假體選擇和手術(shù)技術(shù),結(jié)核－Tuberculosis,髖關(guān)節(jié)結(jié)核分期,臨床特點 放射學特點Ⅰ期（滑膜炎） 屈曲、外展、外旋 關(guān)節(jié)密度模糊 有所增加 骨質(zhì)疏松Ⅱ期（關(guān)節(jié)炎早期）屈

25、曲、外展、內(nèi)旋 骨質(zhì)疏松、髖臼 輕度受限 股骨頭內(nèi)病灶 關(guān)節(jié)間隙正常Ⅲ期（關(guān)節(jié)炎期） 屈曲、外展、內(nèi)旋 關(guān)節(jié)表面破壞 受限 關(guān)節(jié)間隙減少Ⅳ期（關(guān)節(jié)炎進展）屈曲、外長、內(nèi)旋 關(guān)節(jié)完全破壞

26、 顯著受限 關(guān)節(jié)間隙消失 活動髖臼,,,,,結(jié)核－Tuberculosis,Ⅰ期,Ⅲ期,Ⅳ期,Ⅲ、Ⅳ期經(jīng)保守治療效果不佳或殘留后遺癥，考慮可行關(guān)節(jié)置換－S.Babhulkar, Clin Orthop,2002,病灶再燃 再燃出現(xiàn)率0-30％手術(shù)時機（Hardinge 1977） 竇道愈合后20年以

27、上 或關(guān)節(jié)僵硬10年以上圍手術(shù)期預防性化療（Kim 1986） 異煙肼、利福平聯(lián)合術(shù)前3周、術(shù)后6-9月假體選擇：對結(jié)果沒有統(tǒng)計學差異,結(jié)核靜止期－Tuberculosis,迄今沒有大宗病例報道Kim（1988）4例 無失敗TR.Yoon (2001) 3例 無失敗Caparros （1999）1例 無失敗關(guān)鍵技術(shù)： 徹底的清創(chuàng) 嚴格的圍手術(shù)期化療Kim：異煙肼、利福平、乙胺丁醇術(shù)前3周

28、 術(shù)后6－9月Caparros：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺術(shù)后 2月，異煙肼、利福平繼續(xù)7月,結(jié)核活動期－Tuberculosis,7年,髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良－DDH,Hartofilakidis分類,1度：發(fā)育不良型，股骨頭位于真臼內(nèi)2度：低位脫位型，股骨頭部分位于假臼，頭與真性髖臼接觸或重疊3度：高位脫位型,股骨頭成假性關(guān)節(jié), 頭與真性髖臼沒有接觸,ⅠⅡ 度易早期繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎 全髖置換高

29、位脫位型： 雙側(cè)高位脫位的？,髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良－DDH,,高位脫位型： 單側(cè)高位脫位的？,髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良－DDH,轉(zhuǎn)子間骨折－Intertrochanteric fracture,轉(zhuǎn)子間骨折的初次手術(shù)很少需要做關(guān)節(jié)置換,Waddell et al. Clin Orthop 2004: 429: 49-53,關(guān)節(jié)置換和傳統(tǒng)的內(nèi)固定的臨床結(jié)果相比較并沒有優(yōu)勢1、Chan and Gill . Cemented hemiarthropla

30、sties for elderly patients with intertrochanteric fractures. Clin Orthop 2000: 371: 206-2152、Rodop et al. Primary bipolar hemiprosthesis for unstable intertrochanteric fractures. Int Orthop 2002: 26: 233-237,轉(zhuǎn)子間骨折－Inter

31、trochanteric fracture,初次手術(shù)需要關(guān)節(jié)置換的情況：1、累及股骨頭或髖臼的病理性骨折2、合并關(guān)節(jié)間隙狹窄的類風關(guān)患者3、合并終末期骨關(guān)節(jié)炎患者4、合并嚴重骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定短期內(nèi)可能失效的5、超高齡，骨折粉碎，合并癥多，內(nèi)固定無法提供早期活動的患者,轉(zhuǎn)子間骨折－Intertrochanteric fracture,,內(nèi)固定失敗翻修用關(guān)節(jié)置換有自己的優(yōu)勢,股骨頸骨折－－年輕患者的治療,無論骨折類型，內(nèi)固定均為首

32、選治療最大的并發(fā)癥為股骨頭壞死影響預后的主要因素是損傷的類型，和復位的質(zhì)量,Efforts trend：preserving the femoral head in physiologically,股骨頸骨折--高齡FNF的治療,The International Hip Fracture Research Collaborative,Orthopaedic Trauma AssociationEuropean-AO Intern

33、ational-affiliated Trauma Centers 298位醫(yī)生做了有效回答,股骨頸骨折--高齡FNF的治療,基本一致的方案：60歲以下無論Ⅲ，Ⅳ型骨折 內(nèi)固定治療80歲以上Ⅳ型骨折 關(guān)節(jié)置換治療,,,具體內(nèi)固定方案和關(guān)節(jié)類型不同醫(yī)師間有一定差別（Eu：多用加壓釘、板；USA：多枚空心釘）,80歲以上Ⅲ型骨折內(nèi)固定：關(guān)節(jié)置換＝1：3，內(nèi)固定傾向在身體條件好，活動能力強的患者,股骨

34、頸骨折的治療規(guī)范,,60－80歲,低齡<60歲,高齡>80歲,移位和非移位骨折均采用內(nèi)固定,,移位骨折,無移位骨折,,人工關(guān)節(jié)置換,,二次評估,,,人工關(guān)節(jié)或內(nèi)固定,股骨頸骨折的治療規(guī)范,二次評估,移位骨折時間超過一周全身情況差，無法長期臥床伴局部嚴重的骨質(zhì)疏松致骨折疏松的內(nèi)科疾?。阅I衰或甲旁亢等）粉碎性骨折或伴股骨頭骨折合并患髖骨關(guān)節(jié)炎或類風關(guān)活動能力差，功能要求低,人工關(guān)節(jié)置換,,,,無,閉合復位,滿意復

35、位,復位不滿意,,內(nèi)固定,,,切復內(nèi)固定,,,內(nèi)固定失敗的翻修1、骨不愈合2、股骨頭壞死3、內(nèi)固定失效4、畸形愈合,股骨頸骨折—Femoral Neck Fracture,股骨頭骨折脫位－Pipkin fracture,ⅠⅡ型除非合并癥，首選碎片切除或內(nèi)固定治療Ⅲ型需考慮股骨頸骨折對治療選擇的影響Ⅳ型治療參考前三型,TR.Yoon(2001)改良的Pipkin分型,股骨頭骨折脫位－Pipkin fracture,粉碎的股

36、骨頭骨折由于預后不佳，可選擇一期關(guān)節(jié)置換,髖臼骨折－Acetabular Fracture,髖臼骨折一期全髖原則：髖臼和/或股骨頭骨折并造成不可逆的變化,Letournel and Judet 髖臼不可逆破壞往往出現(xiàn)老年患者1、后壁骨折伴廣泛髖臼和股骨頭壓縮2、前柱粉碎性骨折，累及前柱、壁和四邊體表面3、前壁、前柱－后方橫行，雙柱損傷,高齡、骨質(zhì)疏松合并髖部骨折股骨頭壓縮性骨折髖臼粉碎性骨折（骨折塊?10）髖臼及股骨