gbs與妊娠結(jié)局及預(yù)防

1、B族溶血性鏈球菌與圍產(chǎn)結(jié)局及預(yù)防,B族鏈球菌感染對母兒的影響（國內(nèi)外文獻(xiàn)研究）山東大學(xué)第二醫(yī)院徐永萍,B族鏈球菌(Group B Streptococcus,GBS) 學(xué)名無乳鏈球菌，為需氧革蘭陽性鏈球菌，正常寄居于陰道和直腸，屬于條件致病菌。,在20世紀(jì)70年代，GBS已被證實為圍產(chǎn)期母嬰感染的主要致病菌之一，在圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中占有不可忽視的地位，同時它也是嬰幼兒敗血癥和腦膜炎最常見的原因。,GBS的生物學(xué)特性及流

2、行病學(xué),GBS的生物學(xué)特性及流行病學(xué),分型：根據(jù)溶血特性 α不完全溶血 β完全溶血 γ不溶血,,核蛋白抗原族特異性抗原型特異性抗原,抗原結(jié)構(gòu),GBS的生物學(xué)特性及流行病學(xué),GBS細(xì)胞壁有C物質(zhì)（族特異性碳水化合物抗原)和S物質(zhì)(型特異性莢膜多糖抗原)血清分型:Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型,其中Ⅲ型毒力最強(qiáng)，可產(chǎn)生多種外毒

3、素和溶組織酶，引起嚴(yán)重感染發(fā)達(dá)國家GBS感染以Ⅲ型為主(占60%以上) 發(fā)展中國家以Ib, Ic及Ⅱ型感染為主(占74% ),妊娠期GBS 帶菌率,GBS的帶菌率隨人種、地域、年齡的不同而不同。影響因素：社會經(jīng)濟(jì)狀況、年齡、性行為、培養(yǎng)基的選擇及取標(biāo)本位置的數(shù)量。帶菌部位：直腸是主要部位,可通過會陰污染陰道。因此,外陰部此菌的培養(yǎng)陽性率最高。帶菌率：健康人群高達(dá)15 %～35 %,妊娠婦女5％～30％北京婦產(chǎn)醫(yī)院報道的孕婦G

4、 B S帶菌率為11.7％,GBS 對妊娠的影響--1.胎膜早破,感染所致胎膜早破：病原體為陰道內(nèi)的致病菌和條件致病菌,主要有GBS、淋球菌、沙眼衣原體及某些厭氧菌。GBS 對絨毛膜的吸附及穿透力最強(qiáng),在接種2h 內(nèi)已吸附于母體組織,繼而侵入絨毛膜。,GBS富含磷酸酯酶A2，使前列腺素活化，刺激宮頸。且感染部位炎癥細(xì)胞的吞噬作用及代謝產(chǎn)物直接侵襲胎膜，使局部胎膜拉力降低，引起胎膜過早破裂.相關(guān)研究：體外細(xì)菌吸附試驗,證實GBS對絨

5、毛膜的吸附及穿透力比大腸桿菌、淋球菌強(qiáng)。Baker等的研究提示妊娠32周內(nèi)的胎膜早破GBS ( + )高于GBS( - )者孕后期泌尿生殖道GBS 帶菌者胎膜早破發(fā)生率高于不帶菌者在已經(jīng)發(fā)生胎膜早破的患者中,GBS 陽性率也明顯高于正常孕婦,GBS 對妊娠的影響--1.胎膜早破,羊膜腔感染 　發(fā)生胎膜早破以后,病原微生物會入侵宮腔,引起羊水、胎膜、胎盤的感染,稱為羊膜腔感染。GBS 是重要的病原微生物之一,它對絨毛膜的穿透能力

6、遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于大腸桿菌,且病情更嚴(yán)重。相關(guān)研究GBS 陽性是獨立存在的絨毛膜羊膜炎的重要危險因素,危險性與生殖道GBS 帶菌程度成正比。羊膜腔感染與破膜時間、產(chǎn)程時間以及陰道檢查次數(shù)密切相關(guān),GBS 對妊娠的影響--2.羊膜腔感染,早產(chǎn)的原因很多,生殖道的感染是其中最重要的原因之一。在造成妊娠期生殖道感染的病原體當(dāng)中, GBS 占了比較大的比例。生殖道的感染并不一定有臨床癥狀,實際上有相當(dāng)一部分的早產(chǎn)或胎膜早破是由臨床上察覺不到的亞臨床

7、感染所導(dǎo)致, GBS 是這種亞臨床感染的主要原因之一。相關(guān)研究恒河猴羊膜腔感染模型顯示,接種Ⅲ型GBS后羊水中GBS菌落計數(shù)逐漸升高,宮縮逐步加強(qiáng),半數(shù)孕猴在14～40h內(nèi)早產(chǎn)。Grable的研究發(fā)現(xiàn)在60例≤35周伴有胎膜早破的孕婦中,宮頸帶菌者53% ,陰道帶菌者73% ,肛周帶菌者100% ,羊水確診GBS陽性者25%。,GBS 對妊娠的影響--3.早產(chǎn),臨床特點：發(fā)熱較早，平均產(chǎn)后11小時發(fā)生，患者有畏寒、心率塊、腹脹、子

8、宮復(fù)舊不佳，子宮旁或附件觸痛。體溫>38℃者往往有菌血癥伴發(fā)。早期有效抗生素使用可控制GBS感染，但也偶爾死于腦膜炎、心內(nèi)膜炎等合并癥在美國約有20～25% 的產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎和產(chǎn)婦敗血癥由GBS引起(每年45000和3000例)，發(fā)病率分別為1.3‰和2‰ 。,GBS 對妊娠的影響--4.產(chǎn)褥感染,相關(guān)研究在GBS ( + )而行剖宮產(chǎn)的婦女中,產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎發(fā)生率為61.1% ,顯著高于GBS( - )組。GBS感染與產(chǎn)后

9、盆腔炎、蜂窩組織炎等相關(guān), 35%由GBS單獨引起, 65%與其他細(xì)菌混合感染。在產(chǎn)科發(fā)熱患者血培養(yǎng)所分離的細(xì)菌中，GBS約占11% ～21%。產(chǎn)科泌尿道GBS感染也很重要，GBS無癥狀菌尿孕婦的早產(chǎn)與胎膜早破的發(fā)生率均較無菌尿者明顯為高。,GBS 對妊娠的影響--4.產(chǎn)褥感染,馬延敏等 北京醫(yī)學(xué) 2005,結(jié)論：伴有各種妊娠并發(fā)癥的孕婦, GBS 陽性率與陰性率近似,北京婦產(chǎn)醫(yī)院1642 例孕婦,GBS感染對圍生兒的影響,雖然近些

10、年的發(fā)生率在下降,但是在西方國家：美國、英國、芬蘭等,GBS 感染仍然為新生兒感染的主要原因。GBS引起的新生兒中毒性休克和肺炎均占53% ,腦膜炎占27%，嚴(yán)重腦膜炎,常在出生6h就出現(xiàn)癥狀,絕大多數(shù)由Ⅲ型菌所致，在美國,新生兒GBS 的感染率為1.3 ‰～1.8 ‰,感染后的病死率約為5 % 。母親孕期嚴(yán)重的宮頸、陰道GBS帶菌與早產(chǎn)低出生體重兒有關(guān)，GBS(+)孕婦早產(chǎn)合并低體重兒、極低體重兒的可能性增加20%- 60%，病死

11、率高達(dá)38.5%。,國內(nèi)資料：孕婦GBS 陽性者,其新生兒肺炎(11.01 %) 、上呼吸道感染( 8.27 %) 發(fā)生率高于陰性者( 9.71 % ,6.07 %) 。新生兒GBS 陽性者,肺炎(20.00 %) 、上呼吸道感染(10.00 %) 的發(fā)生率高于陰性者(14.92 % ,4.97 %) 對新生兒的預(yù)后影響并不像國外所報道的那么大。,GBS感染對圍生兒的影響,GBS感染的傳播途徑,母嬰垂直傳播：通過已破的羊膜上行感染

12、分娩時從母體感染。新生兒感染的主要途徑，母嬰垂直傳播率約為50％，通常引起早發(fā)感染出生后水平傳播：母親與嬰兒之間、嬰兒與嬰兒之間、其他人與嬰兒之間這種傳播方式往往引起晚發(fā)GBS感染。,GBS的傳播與感染,5%會導(dǎo)致死亡,早發(fā)疾病(early - onset disease , EOD) :指生后1 周內(nèi)發(fā)生的GBS 感染,占新生兒GBS 疾病的80 % ,出生后6 h發(fā)病者占到50％。母嬰垂直傳播是其主要傳播途徑。最早的

13、癥狀包括膚色、肌張力、活力、吃奶等變化，可以有體溫調(diào)節(jié)差。如果不嚴(yán)密觀察有時難以發(fā)現(xiàn)，診治不及時可以發(fā)生新生兒突然死亡。,GBS感染對新生兒的影響,早發(fā)疾病臨床表現(xiàn)：肺炎,敗血癥，有時會伴發(fā)腦膜炎。呼吸系統(tǒng)癥狀如紫紺、呼吸暫停、呼吸窘迫,X 線檢查的特點為炎性浸潤性片狀陰影及云絮狀改變?yōu)橹?。由窒息、低血壓、DIC 引起的死亡占40 %～60 % ,最常見于發(fā)病12～24h 內(nèi),早產(chǎn)兒常在6h 內(nèi)發(fā)生。如果未能及時治療,會導(dǎo)致比較嚴(yán)重

14、的并發(fā)癥或后遺癥,例如呼吸衰竭、代謝紊亂、長期的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥等。據(jù)日本統(tǒng)計,生后立即發(fā)病者高達(dá)43.5% ,患兒的病死率為25.6% ,以新生兒敗血癥為主 。早發(fā)GBS感染可以由任何血清型引起，,GBS感染對新生兒的影響,晚發(fā)疾病(late - onset disease ,LOD) :常表現(xiàn)為隱匿性發(fā)病,最初表現(xiàn)為腦膜炎癥狀,如發(fā)熱、昏睡、嘔吐、囟門張力大等。常發(fā)生于生后5d 至16 周,可由產(chǎn)時垂直傳播、院內(nèi)感染或其它因素

15、所致。晚發(fā)感染90％由Ⅲ型GBS引起與早發(fā)疾病不同的是,LOD受感染者多為有產(chǎn)科并發(fā)癥的早產(chǎn)兒,發(fā)病率為足月兒的7 倍,如果發(fā)生膿毒血癥,病死率比較高。,GBS感染對新生兒的影響,GBS感染對新生兒的影響,早發(fā)型感染(early - onset disease , EOD),晚發(fā)型感染(late - onset disease ,LOD),出生后6d內(nèi)約新生兒GBS感染的80％GBS任何血清型母嬰垂直傳播出生后24

16、小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀肺炎和敗血癥,出生后7d—3M約新生兒GBS感染的20％GBSⅢ型垂直傳播/出生后水平傳播隱匿性發(fā)病腦膜炎,GBS疾病的發(fā)病年齡分布,早發(fā)性: 0-6 天,遲發(fā)性t: 7-89 天,早發(fā)性GBS疾病是引起新生兒敗血癥首要傳染病??！,A Schuchat. Clin Micro Rev 1998;11:497-513.,胎兒或新生兒GBS感染的高危因素,孕齡6次等。前次有GBS感染嬰兒,高危因素相關(guān)研究

17、研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程中體溫升高>37.5℃、孕周12 h則胎兒發(fā)生GBS感染的風(fēng)險增加6.5倍。產(chǎn)前生殖道和直腸有無GBS是最關(guān)鍵的因素。如果GBS培養(yǎng)陰性，即使具有上述高危因素，GBS感染的發(fā)生率也只有0.9‰，相反，培養(yǎng)陽性但沒有上述高危因素者胎兒GBS感染率為5.1‰。加拿大學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)新生兒總的GBS感染率為1.3‰，其中62％具有上述1個或多個高危因素。,國內(nèi)圍產(chǎn)學(xué)界一直對B族鏈球菌感染對新生兒危害的認(rèn)識相對不足，1995年

18、至2000年，有數(shù)篇關(guān)于B族鏈球菌感染對母兒危害影響的研究報道，由于在這些研究的樣本中沒有發(fā)生嚴(yán)重新生兒早發(fā)型B族鏈球菌感染的患兒，因而得出其危害性不嚴(yán)重的結(jié)論。一些研究標(biāo)本多取于陰道后穹隆或?qū)m頸分泌物，并且檢測孕周也不完全相同，方法與國際通用的方法有一定的差異。,,近幾年來，有關(guān)于B族鏈球菌導(dǎo)致嚴(yán)重母嬰感染的病例報道，提示B族鏈球菌導(dǎo)致的嚴(yán)重危害不容忽視，國內(nèi)關(guān)于新生兒的研究則提示，B族鏈球菌是新生兒細(xì)菌感染中的重要致病菌。北京

19、兒童醫(yī)院234例死亡新生兒的肺組織石蠟標(biāo)本進(jìn)行了B族鏈球菌檢測，其檢出率為65％，結(jié)論：B族鏈球菌是新生兒肺炎死亡的主要病原菌，尤其在早發(fā)型肺炎病例中GBS感染占很大比重。目前B族鏈球菌的感染問題已引起我國圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)界的高度重視,GBS感染的診斷,GBS感染臨床表現(xiàn)：臨床羊膜腔內(nèi)感染，有明顯的臨床癥狀；GBS帶菌者，并不引起顯性的臨床感染。GBS引起的羊膜腔內(nèi)感染主要表現(xiàn)為：產(chǎn)時母親發(fā)熱，體溫一般≥38℃，并且在短時間內(nèi)體溫迅速升

20、高，產(chǎn)母脈搏增快>100次/min、末梢血白細(xì)胞計數(shù)>20 X 109/L，中性粒細(xì)胞明顯升高。子宮壓痛和羊水有臭味可不明顯。胎兒心動過速，胎心率持續(xù)>160次/min，嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)，患者一般有胎膜早破或人工破膜的病史。,GBS的取樣部位和方法,1、取樣部位：陰道和直腸 陰道下1 / 3 肛門括約肌2~5cm,GBS的取樣部

21、位和方法,2、取樣方法：方法一：使用一個女性拭子，按先后順序分別在陰道及直腸處同時采集標(biāo)本；方法二：使用兩個女性拭子，每個拭子只在一個部位采集標(biāo)本，兩個拭子同時送檢；陰道下1/3及肛周細(xì)菌培養(yǎng)GBS有20%陽性率。同一個棉拭子可同時擦拭2個部位，（首先陰道），但有人反對，認(rèn)為有傳播陰道肛門皰疹的可能性，陰道拭子應(yīng)插入而不借助于窺器，較低的陰道壁（1/3）取樣（不應(yīng)該子宮頸）。肛門拭子超過肛門括約肌，插入和飛旋幾圈（總深度不超過2.

22、5cm），不論一個或兩個棉拭子，均應(yīng)接種于培養(yǎng)基中。,GBS檢測方法主要有細(xì)菌培養(yǎng)、抗原測定、NAAT細(xì)菌培養(yǎng)仍是GBS的主要確診手段，其靈敏度和特異性均較高，價格適中，缺點為所需時間較長。GBS的檢出率受到多種因素的影響，例如取材部位、檢查時間、檢測方法等。為提高GBS檢出率，防止其他雜菌的生長，1996年美國CDC推薦使用含有慶大霉素和萘啶酮酸，或多黏菌素和萘啶酮酸的培養(yǎng)基作為GBS選擇性培養(yǎng)基(selective media

23、broth，SMB),GBS感染的檢測,細(xì)菌抗原檢測 ：應(yīng)用免疫學(xué)方法進(jìn)行細(xì)菌抗原的檢測。 此方法敏感度較差，輕度的感染較難檢出。為了增加陽性率，先將標(biāo)本在肉湯培養(yǎng)基中培養(yǎng)12小時以上，而后進(jìn)行協(xié)同凝集試驗，該法敏感性達(dá)到100％，特異性達(dá)到96％。,新興技術(shù): 核酸探針、雜交技術(shù)、PCR等，應(yīng)用實時PCR技術(shù)檢測B族鏈球菌是近年來對B族鏈球菌進(jìn)行研究的熱門方法，可以在4 h內(nèi)快速得出結(jié)果，可以在臨產(chǎn)時進(jìn)行，較準(zhǔn)確地反映孕婦

24、臨產(chǎn)時的B族鏈球菌帶菌情況，避免抗生素過度應(yīng)用或漏用,圍產(chǎn)期GBS感染的預(yù)防策略,早在20世紀(jì)80年代，在分娩過程中給予抗菌素可有效阻斷細(xì)菌傳播，降低新生兒感染的發(fā)生率。但在此后l0年里，預(yù)防措施并未得到廣泛應(yīng)用。1992年 ACOG和AAP（美國兒科學(xué)會）首次推薦圍產(chǎn)期對高危孕婦進(jìn)行預(yù)防干預(yù)，早發(fā)型感染由2-3%降到0.5/1000，而晚發(fā)型感染無明顯變化。1996年，CDC針對妊娠期GBS感染的預(yù)防和控制提出兩種方案供臨床選擇，

25、并得到美國婦產(chǎn)科學(xué)會和美國兒科學(xué)會的贊同 。,,方案1：（基于細(xì)菌培養(yǎng)的方案）：對所有孕產(chǎn)婦于妊娠35～37周進(jìn)行GBS培養(yǎng)，陽性者進(jìn)行預(yù)防性治療。如有新生兒GBS感染史，本次妊娠有GBS菌尿，妊娠37周前分娩，也應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性治療。對于GBS攜帶狀態(tài)不詳?shù)脑袐D，以下情況可進(jìn)行預(yù)防性治療：產(chǎn)時體溫／>38℃，破膜時間≥18 h。方案2：（基于風(fēng)險因素的方案）：對具有下列高危因素孕婦，不進(jìn)行篩查，直接給予預(yù)防性治療：妊娠37周前分娩

26、，產(chǎn)時體溫≥38℃，破膜時間≥18 h，有新生兒GBS感染史，本次妊娠有GBS菌尿。通過這種方法,18.3 %的分娩者需要進(jìn)行預(yù)防性治療,可以預(yù)防68.8 %的新生兒早發(fā)GBS 感染,,由于上述兩方案的實施，美國各地區(qū)的新生兒早發(fā)感染率下降達(dá)70％。兩方案應(yīng)用情況：方案1：27％的產(chǎn)婦應(yīng)用，預(yù)防86％的早發(fā)感染；方案2：18％的產(chǎn)婦應(yīng)用，預(yù)防69％的早發(fā)感染。 方案1要比方案2更為有效，可以更好地減少新生兒GBS早發(fā)感染的

27、發(fā)病率,,2002年8月，CDC公布了新的臨床指導(dǎo)準(zhǔn)則，建議采用基于細(xì)菌培養(yǎng)的普遍篩查的方法來預(yù)防圍產(chǎn)期母嬰GBS感染，并優(yōu)化了抗生素應(yīng)用方案。美國婦產(chǎn)科學(xué)會也贊同該結(jié)論，但也提出，即使這種方案得到徹底的實施，也不能完全消除新生兒早發(fā)感染,,新的建議要對所有孕婦在妊娠35～37周時進(jìn)行陰道和直腸的GBS的篩查(除了GBS菌尿或有過GBS感染分娩史的孕婦)。陽性者分娩開始或破膜后行抗生素預(yù)防治療。前次妊娠GBS陽性，此次也應(yīng)進(jìn)行GBS檢

28、測，基于檢測結(jié)果決定是否治療；對于GBS菌尿孕婦不需進(jìn)行陰道和直腸內(nèi)的GBS培養(yǎng)，而應(yīng)該在產(chǎn)程中應(yīng)用抗生素治療。如果沒有GBS培養(yǎng)結(jié)果，如孕37周前分娩、破膜時間超過18 h，或產(chǎn)婦體溫≥38℃也應(yīng)進(jìn)行GBS預(yù)防治療。而GBS陽性，在臨產(chǎn)前或破膜前行選擇性剖宮產(chǎn)分娩則不需預(yù)防治療。對于先兆早產(chǎn)者即使尚未進(jìn)入產(chǎn)程如GBS(+)也要預(yù)防治療，(-)則不必預(yù)防治療，結(jié)果不詳則預(yù)防治療48 h，培養(yǎng)結(jié)果回報后再決定是否治療。,GBS的篩查與

29、預(yù)防,孕期高危因素：有過感染GBS的嬰兒，有菌尿癥 早產(chǎn)，PPROM,,給以青霉素預(yù)防,,2002年推薦方案實施后GBS疾病又有進(jìn)一步下降，但GBS疾病仍然是新生兒感染性疾病和死亡率的首要原因。,,Incidence of early- and late-onset invasive group B streptococcal (GBS) disease — Active Bacterial Core surveillance area

30、s, 1990–2008, and activities for prevention of GBS disease---,1.7,0.34–0.37,CDC活動性細(xì)菌核心監(jiān)視系統(tǒng)數(shù)據(jù),《圍產(chǎn)期GBS預(yù)防指南--2010》Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease,2008.11CDC成立工作組，對2002年標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂 ,2010年美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）制定了

31、《圍產(chǎn)期GBS預(yù)防指南》,工作組成員包括：美國婦產(chǎn)科學(xué)院美國兒科學(xué)會美國護(hù)士助產(chǎn)士協(xié)會美國家庭醫(yī)生協(xié)會美國微生物學(xué)會美國流行病學(xué)會美國藥理學(xué)會,,2010指南的主要改變對鑒定GBS的實驗室方法擴(kuò)大推薦確定檢測孕婦尿中的菌落計數(shù)所需閾值，改進(jìn)早產(chǎn)或胎膜早破孕婦的GBS篩查和產(chǎn)時治療策略，用于預(yù)防感染，青霉素-G推薦劑量的的變化對青霉素過敏的婦女，更新了預(yù)防方案，對有早發(fā)型GBS疾病風(fēng)險的新生兒的管理進(jìn)行修訂,《圍

32、產(chǎn)期GBS預(yù)防指南》,● 對所有孕婦于妊娠35～37 周進(jìn)行GBS篩查，結(jié)果陽性者進(jìn)行預(yù)防性治療● 以下情況，應(yīng)進(jìn)行GBS檢查和預(yù)防性治療 ： 本次妊娠有GBS 菌尿； 上次新生兒GBS 感染史； 分娩時GBS狀況不明，有下列任一項 -在妊娠37 周之前分娩； -羊膜破裂>18小時； -分娩溫度超過38.0° C

33、； -核酸擴(kuò)增實驗GBS(+)。,據(jù)統(tǒng)計,這種方案會對26.7%的分娩者進(jìn)行預(yù)防性治療, 可以預(yù)防86 %的新生兒早發(fā)GBS 感染,,不推薦分娩期預(yù)防前次妊娠GBS(+)前次妊娠菌尿孕后期（35-37周）細(xì)菌篩查（-），無論有無風(fēng)險因素。胎膜完整，臨產(chǎn)前行剖宮產(chǎn)者，無論GBS篩查狀況及孕周。,《圍產(chǎn)期GBS預(yù)防指南》,自發(fā)性早產(chǎn)的或胎膜早破早產(chǎn)的婦女都應(yīng)該入院時進(jìn)行GBS的篩查，如果某些條件允許，可以延長胎

34、膜早破早產(chǎn)的潛伏期所謂條件允許：即母親符合接受抗生素治療的條件，給予：氨芐青霉素2克靜脈注射（IV）隨后48小時內(nèi)每6個小時1克靜脈注射（IV）,有早產(chǎn)的癥狀和體征,Algorithm for screening for group B streptococcal (GBS) colonization and use of intrapartum prophylaxis for women with preterm* labor (P

35、TL),先兆早產(chǎn)的產(chǎn)時預(yù)防,取陰道和直腸拭子作GBS檢測a，開始預(yù)防,確定是否進(jìn)入產(chǎn)程,繼續(xù)預(yù)防直到分娩b,停止GBS預(yù)防,獲得GBS檢測結(jié)果,（+）,（-）,分娩發(fā)動前未獲得結(jié)果,臨產(chǎn)時開始預(yù)防,臨產(chǎn)時無需預(yù)防；若病人達(dá)35-37孕周尚未臨產(chǎn)可重復(fù)陰道直腸細(xì)菌培養(yǎng)c。,a 5周之內(nèi)有GBS結(jié)果 ，可作為治療指導(dǎo)，若陰性則不預(yù)防b若GBS檢測結(jié)果在臨產(chǎn)前獲得且陰性，則停止預(yù)防c 陰性的篩查結(jié)果5周內(nèi)有效，若有早產(chǎn)史的孕婦，再出現(xiàn)

36、早產(chǎn)的征兆且陰性GBS篩查結(jié)果已超過5周，應(yīng)再次進(jìn)行篩查。,PPROM的產(chǎn)時預(yù)防,取陰道和直腸拭子作GBS檢測a，在PPROM潛伏期應(yīng)用抗生素b或開始預(yù)防措施,確定是否進(jìn)入產(chǎn)程,繼續(xù)預(yù)防直到分娩b,獲得GBS檢測結(jié)果,（+）,（-）,分娩發(fā)動前未獲得結(jié)果,臨產(chǎn)時開始預(yù)防,臨產(chǎn)時無需預(yù)防；若病人達(dá)35-37孕周尚未臨產(chǎn)可重復(fù)陰道直腸細(xì)菌培養(yǎng)c。,a 5周之內(nèi)有GBS結(jié)果 ，可指導(dǎo)治療，若陰性則不預(yù)防b PPROM潛伏期抗生素應(yīng)用：

37、首次氨芐青霉素2g IV，此后每6小時1g IV，至少48小時。c 若PPROM孕婦48小時未臨產(chǎn)，則預(yù)防終止，若48小時內(nèi)獲得陰性GBS篩查結(jié)果，則預(yù)防終止。,繼續(xù)標(biāo)準(zhǔn)的潛伏期治療 或預(yù)防措施48小時,國內(nèi)外對GBS篩查的開展情況,●,1990年以來 ，美國疾病控制中心（CDC）由于制定了分娩GBS的預(yù)防性篩查，使新生兒早發(fā)性GBS感染率降低了70%?！衲壳癇族鏈球菌的感染問題已引起我國圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)界的

38、高度重視?！癖本?，廣州●深圳市北大醫(yī)院、寶安區(qū)婦幼保健院、坪山人民醫(yī)院已經(jīng)開展GBS篩查。,美國2010 GBS 醫(yī)療指南中對抗生素的選擇,● 青霉素首選 推薦的劑量:500萬單位（IU）靜脈注射（IV）然后每4小時 250-300萬單位（IU）靜脈注射（IV） ● 氨芐青霉素是可以接受的替代藥物；● 侵襲性GBS疾病的許多菌株對克林霉素或紅霉素有抗藥性；● 有些菌株容易對克林霉素耐藥，

39、但對紅霉素耐藥，可誘導(dǎo) 克林霉素耐藥；● 青霉素過敏性過敏癥的高風(fēng)險婦女的標(biāo)本應(yīng)清楚標(biāo)明。 ----摘自美國CDC《圍產(chǎn)期GBS預(yù)防指南》2010修訂版,分娩期預(yù)防GBS的研究數(shù)據(jù),抗生素選取,有效性（臨床試驗）,有效性（觀察性研究）,藥代動力學(xué)研究,青霉素,氨芐西林,頭孢唑啉,克林霉素,紅霉素,萬古霉素,有局限性,yes,yes,yes,yes,yes,yes,no,yes,yes,no,no,no,

40、no,no,no,no,no,對于青霉素過敏的產(chǎn)婦的用藥----摘自美國CDC《圍產(chǎn)期GBS預(yù)防指南》2010修訂版,對于那些對青霉素過敏的婦女，若無高危過敏，頭孢唑林是最好的選擇如果孕婦對青霉素有高危過敏，針對GBS的抗生素治療可選用克林霉素和萬古霉素，但是相關(guān)數(shù)據(jù)表明有效性略差應(yīng)避免血管神經(jīng)性水腫，呼吸窘迫，或蕁麻疹癥狀的出現(xiàn)，同時嚴(yán)格把控青霉素或頭孢菌素過敏癥。在2010GBS預(yù)防指南里，尚未提及紅霉素,對于青霉素過

41、敏的產(chǎn)婦的用藥----摘自美國CDC《圍產(chǎn)期GBS預(yù)防指南》2010修訂版,若對于青霉素或頭孢菌素都存在高危過敏，倘若對于紅霉素的耐藥性測試為負(fù)，則可選用克林霉素作為GBS的抗生素治療對于青霉素或頭孢菌素過敏反應(yīng)，若對克林霉素產(chǎn)生耐藥，或者對紅霉素的耐藥性敏感性未知，可選用萬古霉素作為為GBS的抗生素的治療,GBS感染分娩期抗生素預(yù)防方案,有無青霉素過敏,青霉素G，首次劑量500萬單位（靜脈注射）然后每4小時250?300萬單位，直

42、至分娩或者氨芐西林，首次劑量2g（靜脈注射），然后每4個小時1g，直到分娩,病人在接受青霉素或頭孢菌素時有無出現(xiàn)下列任一癥狀？過敏癥、血管性水腫、呼吸窘迫、蕁麻疹,頭孢唑啉，首次劑量2G，然后每8個小時1g，直到分娩,是否對紅霉素和克林霉素敏感,萬古霉素每12小時1g（靜脈注射）直至分娩,克林霉素每8小時900mg（靜脈注射）直至分娩,2010 GBS預(yù)防醫(yī)療指南中 對新生兒的管理,修訂后的新生兒管理方案,適用于所有新生兒，不論是否

43、母親受到抗生素治療如果母親臨床表現(xiàn)：絨毛膜羊膜炎，長期胎膜早破，早產(chǎn)都應(yīng)接受IAPIAP定義是分娩前≥4小時接受青霉素或氨芐青霉素或頭孢唑啉靜脈注射（IV）治療無論人的試驗，觀察性研究，或提供藥代動力學(xué)研究表明，在防止早發(fā)性GBS疾病，青霉素，氨芐青霉素，頭孢唑啉是有效的。,新生兒敗血癥的跡象？,全面的診斷評估a抗生素療法b,產(chǎn)婦絨毛膜炎癥?c,有限的診斷評估d抗生素療法b,可接受GBS預(yù)防治療的母親e,常規(guī)臨床治療f,母親分

44、娩前是否獲得青霉素或氨芐西林或頭孢唑林（靜脈注射）≥4小時？,觀察≥48小時f,g,孕周≥37周和胎膜破裂<18小時的持續(xù)時間？,觀察≥48小時f,h,<37周或膜破裂≥18小時？,有限的評估d觀察≥48小時f,新生兒早發(fā)GBS疾病的二級預(yù)防,a 完整的診斷評估包括血培養(yǎng)，全血細(xì)胞計數(shù)，包括白細(xì)胞分類和血小板計數(shù)，胸部X光片（如果存在呼吸異常），以及腰椎穿刺（懷疑敗血癥，病人病情穩(wěn)定的，足以承受穿刺）b 抗生素治療，

45、靜脈注射氨芐青霉素，應(yīng)直接針對新生兒敗血癥最常見的病菌， GBS和其他病原菌（包括大腸桿菌和其他革蘭陰性菌），還應(yīng)考慮本地抗生素耐藥情況。c 詢問產(chǎn)科醫(yī)生，是確定是否絨毛膜羊膜炎的重要依據(jù)。有些臨床典型，有些并不典型d 有限的評估包括血培養(yǎng)（出生時）和白細(xì)胞計數(shù)和分類，血小板計數(shù)與（在出生時或生后6?12小時內(nèi)）e GBS預(yù)防表示， 1個或多個以下情況存在（1）母親是在過去5周內(nèi)GBS陽性;（2）GBS狀態(tài)未知，但存在1個或多個

46、風(fēng)險因素：在妊娠37 周之前分娩；羊膜破裂18小時；分娩溫度超過38.0°C（3）本次妊娠有GBS 菌尿（4）上次新生兒GBS 感染史；f 如果敗血癥進(jìn)展，完成一個完整的診斷評估，開始抗生素治療。g 如果新生兒達(dá)37孕周，有條件隨時獲得醫(yī)療保健，能夠完全遵守指導(dǎo)，觀察24小時后可回家觀察。如果有任何不符合這些條件，嬰兒應(yīng)在醫(yī)院觀察至少48小時，直到已經(jīng)達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。h 一些專家建議6?12小時內(nèi)CBC計數(shù)分類和血小板計數(shù)

47、。,Algorithm for the prevention of early-onset GBS infection in the newborn. (Adapted with permission from Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of perinatal group B streptococcal disease: prevention of p

48、erinatal group B streptococcal disease from CDC, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010;59[RR-10]:1–32,GBS疫苗,目前采取的主要預(yù)防手段是抗生素預(yù)防但其僅對不到20％的新生兒早發(fā)性疾病發(fā)揮了作用，并且對預(yù)防新生兒晚發(fā)性疾病無明顯效果。GBS帶菌產(chǎn)婦分娩時給予免疫球蛋白或者單克隆抗體，可對母嬰起到一定的保護(hù)作用,免疫預(yù)防 產(chǎn)婦與新生兒體內(nèi)Ⅲ型GBS抗

49、體的平均濃度的相關(guān)系數(shù)為0.86；GBS陽性產(chǎn)婦及其新生兒的GBS抗體濃度明顯低于陰性產(chǎn)婦及其新生兒；當(dāng)體內(nèi)抗體濃度>2mg/L時，產(chǎn)婦不帶菌者占到90％，新生兒不帶菌者占97％ 。這說明，Ⅲ型GBS抗體可以通過胎盤傳遞給胎兒，并起到保護(hù)作用。Ⅲ型抗體可使新生兒腦膜炎的發(fā)生率大幅度降低。,GBS疫苗,莢膜多糖疫苗：第一代 20世紀(jì)80年代初期莢膜多糖結(jié)合疫苗 第二代 20世紀(jì)80年代后期蛋白疫苗,目前還沒有獲得許可

50、的疫苗,GBS疫苗,莢膜多糖疫苗GBS型特異性抗原為其莢膜多糖，人體所產(chǎn)生的抗體主要是I gG。免疫反應(yīng)性 I a 40％Ⅱ 90％III 60％缺點：單價莢膜多糖疫苗預(yù)防保護(hù)范圍有限，其他血清型可能成為主要致病類型免疫原性相對差些，尤其III型與人體某些組織結(jié)構(gòu)具有同源性，可造成自身免疫,莢膜多糖結(jié)合疫苗載體蛋白+莢膜多糖 破傷風(fēng)類毒素是最常用的載體蛋白，其他C5a肽酶、Cα/Rib家族的表面

51、蛋白、Cβ表面蛋白等。目前已經(jīng)制備了GBS所有9種血清型的結(jié)合物疫苗效果評價：動物模型中證實健康成人臨床試驗：可良好耐受孕婦臨產(chǎn)試驗：III型結(jié)合疫苗，臍帶／母體比率為0.8，新生兒體內(nèi)較高的抗體水平可維持到生后2個月 可能只對發(fā)達(dá)國家中最常見的細(xì)菌株有效,蛋白疫苗 將GBS的表面蛋白直接用做GBs疫苗?！巴ㄓ谩币呙纾簭V譜、聯(lián)合方案。意大利和美國的研究人員發(fā)現(xiàn)一個四個蛋白的組合，小鼠具有對感染的廣泛抵抗力,爭議1

52、 大范圍使用抗生素預(yù)防GBS疾病的方法并不可取,觀點1：全球GBS耐藥性逐年上升，生殖道菌株青霉素耐藥與過度應(yīng)用抗生素有關(guān)，包括圍生期沒必要的預(yù)防GBS的抗生素應(yīng)用，因此，應(yīng)盡量提供是否GBS感染的可靠信息。有學(xué)者認(rèn)為大范圍使用抗生索預(yù)防GBS疾病的方法并不可取?？股氐倪^度使用，雖減少了GBS感染，但伴隨發(fā)生的是其它菌種感染增加，尤其是革蘭染色陰性菌、青霉素及氨芐青霉素的耐藥菌株增加，加速了GBS耐藥菌株的產(chǎn)生。Stoll等200

53、2年研究發(fā)現(xiàn)大腸桿菌造成的極低出生體重兒的早發(fā)型的膿毒血癥的病例明顯增加，由3.2‰上升至6.8‰,觀點2早發(fā)性GBS敗血癥的發(fā)病率減少并未伴隨著其他病原體（包括耐藥病原體）引起的早發(fā)性敗血癥的發(fā)病率增加目前現(xiàn)有的證據(jù)不支持非GBS早發(fā)性敗血癥在足月兒間增加在早產(chǎn)兒中大腸桿菌早發(fā)性敗血癥和抗生素耐藥性增加的報道不足以否定的分娩期預(yù)防GBS疾病的抗生素應(yīng)用，有必要進(jìn)一步監(jiān)控非GBS病原微生物引起的新生兒敗血癥。,爭議2：抗生素選擇與