tbi的手術治療2017長沙

1、TBI的手術治療,上海交通大學附屬 仁濟醫(yī)院梁 玉敏,,How to do,例1 男43歲，電風扇片擊傷 （GCS15分，2017.8.9）,例2 男18歲，車禍傷后1h （GCS 8分，2017.8.15）,例3 女60歲，車禍傷后1h （GCS 13分，2017.7.26）,例4 男性45歲 傷后1h 頭顱CT（2017.6.3，GCS12分）,例5 男33歲，墜落傷后1h 頭顱CT（2017.7.25，GCS14分）

2、,例6 女47歲，術中腦膨出即 CT （麻醉狀態(tài)，2017.5.10）,例7 男39歲，術后雙瞳散大2d CT （2017.6.26）,例8 男性46歲，術后立即 CT （麻醉狀態(tài)，2017.6.14）,例9 男性67歲，術中膨出即 CT （麻醉狀態(tài)，2017.6.17）,例10 男27歲，右側DC術中腦膨 （麻醉狀態(tài)，2017.6.8）,病例 一,男性43歲，吊扇片擊傷局部出血30分鐘就診 GCS 15分（M6V5E4）

3、 雙瞳孔等大等圓對光反射靈敏 右額頭皮裂傷出血見腦組織 自主呼吸良好 頭顱CT：右額腦挫裂傷 右額粉碎性骨折 t-SAH 中線結構居中 處理：？,,例2 男18歲，車禍傷后1h （GCS15分，2017.8.9）,傷后1h 頭顱CT（2017.8.9，GCS15分）,傷后

4、1h 頭顱CT（2017.8.9，GCS15分）,傷后1h 頭顱CT（2017.8.9，GCS15分）,病 情 演 變,,意識變化 清醒 – 嗜睡（21:30 – 23:30） 嗜睡 – 昏迷（23:30 – 24:00）瞳孔變化 等大 – 左大（ 23:30 – 24:00 ）,病 例 討 論,,診 斷 中型 重型TBI ？

5、 開放性 右額腦挫裂傷 蛛網膜下腔出血 右額粉碎性骨折 右額頭皮裂傷,病 例 討 論,,治 療 清創(chuàng) 局麻or全麻？ 切口？ 碎骨片？ 硬腦膜？ 挫裂傷灶？,手術照片（2017.8.9，全麻）,術后即刻 頭顱CT（2017.

6、8.9，麻醉復蘇）,術后13d 頭顱CT（2017.8.22，GOS 5分）,病例 二,男性18歲，騎摩托車摔傷后昏迷30分鐘就診 GCS 8分（M5V2E1） 雙瞳孔散大對光反射遲鈍 左額頭皮裂傷出血見腦組織 自主呼吸不規(guī)則 頭顱CT：左額腦挫裂傷 IVH+SAH 左額粉碎性骨折

7、 中線結構居中 處理：？,,例2 男18歲，車禍傷后1h （GCS 8分，2017.8.15）,例2 男18歲，車禍傷后1h （GCS 8分，2017.8.15）,例2 男18歲，車禍傷后1h 傷口和CT骨窗 （GCS 8分，2017.8.15）,例2 男18歲，車禍傷后1h 切口（2017.8.16）,例2 男18歲，車禍傷術中（GCS 8分，2017.8.16）,例2

8、 男18歲，車禍傷后術中 （GCS 8分，2017.8.16）,例2 男18歲，車禍傷術后1d CT（GCS 15分，2017.8.16）,例2 男18歲，車禍傷術后7d CT（GCS 15分，2017.8.22）,小 結,,1.TBI的診斷隨病情進展而修正 2.開放傷需早期確切處置 3.粉碎性骨折注意腦組織損傷灶 4.顱腦清創(chuàng)無小事 5.個性化處理,病例 三,女性6

9、0歲，車禍傷后意識狀態(tài)惡化9h轉診 GCS 13分（M6V4E3） 雙瞳孔等大對光反射靈敏 枕部正中頭皮挫傷 四肢肌力5級 頭顱CT：雙額腦挫裂傷 SAH 枕骨線形骨折 處理：？,,枕部著力（2017.7.26，瞳孔等大等圓）,例3 女60歲，車禍傷后1h

10、 （GCS 13分，2017.7.26）,傷后7h 頭顱CT（2017.7.26，GCS11分）,傷后9h 頭顱CT（2017.7.26，GCS 6分）,病 情 演 變,,意識變化 煩躁 – 淺昏迷—昏迷 13 – 11 — 6瞳孔變化 無影像變化 PHI,病 例 討 論,,診 斷 中型閉合性 重型閉合性

11、 雙側額葉腦挫裂傷+ICH 雙側額顳SDH 蛛網膜下腔出血 枕骨線形骨折 枕部頭皮血腫,手術切口（2017.7.26）,術中所見（2017.7.26）,術中所見（2017.7.26）,傷后立即 頭顱CT（2017.7.27，麻醉狀態(tài)）,術后16h CT（2017.7.27，GCS 14分）,術

12、后5d CT（2017.7.31，GCS 15分）,術后3w CT（2017.8.17，GCS 15分，GOS 5分）,病 例 討 論,,治 療初期：保守后期：手術 1. ICP監(jiān)測植入 2. ICP監(jiān)測+左側血腫清除 3. ICP監(jiān)測+左側DC 4. ICP監(jiān)測+左側DC+右側血腫清除 5. 雙側DC（無ICP監(jiān)

13、測）,病例 四,男性47歲，車禍傷后意識狀態(tài)惡化1h就診 GCS 12分（M5V4E3） 雙瞳孔等大對光反射靈敏 左額顳頭皮挫傷 四肢肌力5級 頭顱CT：左額顳SDH 處理：術前準備,,例4 男性45歲 傷后1h 頭顱CT（2017.6.3，GCS12分）,傷后2h 頭顱CT（2017.6.3，GCS 7分）,術中所見（2017.6.3，顳

14、頂瓣）,術中腦膨出，復查CT（2017.6.3，左瞳大）,2次術后7h CT（2017.6.4）,2次術后1d CT（2017.6.5，瞳孔正常）,3次術后即刻CT（2017.6.5）,術后1w切口漏（2017.6.11）,術4（6月11日） 清創(chuàng)：液化組織+顳肌 縫合：全層,6月13日：腰穿6月14日：腰池引流,6月25日：腰床旁清創(chuàng)縫合7月 5日：拔腰池引流,術后40d CT（2017.7.1

15、3）,病例 五,男性33歲，2m高處墜落致傷1h就診，頭痛 GCS 14分（M6V5E3） 雙瞳孔等大對光反射靈敏 左額頭皮挫傷 四肢肌力5級 頭顱CT：左額顳EDH 處理：術前準備,,病 情 簡 介,患者男性，33歲 主 訴：2米高處摔下致頭部創(chuàng)傷后 頭痛1h現病史：2017年7月25日20

16、:30左右受傷 傷后嘔吐數次 無肢體抽搐 入院術前準備,,例5 傷后1h 頭顱CT（2017.7.25，GCS14分）,病 例 討 論,,診 斷 中型 or 重型TBI ? 開放傷 or 閉合傷 ？ 硬腦膜下 or 硬腦膜外？ 顱蓋骨折 or 顱底骨折？

17、 治 療 保守 or 手術，急診 or 延遲？DC？,傷后1h 頭顱CT（2017.7.25，GCS14分）,傷后1h 頭顱CT（2017.7.25，GCS14分）,傷后1h 頭顱CT（2017.7.25，GCS14分）,傷后1h 頭顱CT（2017.7.25，GCS14分）,傷后1h 頭顱CT（2017.7.25，GCS14分）,傷后1h 頭顱CT（2017.7.25，GCS14分）,病 例 討 論,,診

18、 斷 中型 重型TBI 閉合傷 左側額顳部急性EDH 左顳骨線形骨折治 療 急診 血腫清除 DC？,手術切口（2017.7.26，GCS 6分，左瞳散大）,術中（2017.7.26，左額顳骨折）,術中（2017.7.26，硬腦膜外凝固+不凝血腫）,術后2w 頭顱CT（2017.8.8，GCS15分，GOS5分）,病 例 討

19、 論,,TBI后 PHI 如何預測？EDH or SDH 如何鑒別？ 切口設計 如何選擇？EDH 需要DC？ 如何選擇？,病例 六,女性47歲，車禍傷后持續(xù)昏迷1h就診 GCS 8分（M4V3E1） 左側瞳孔散大 自主呼吸良好 頭顱CT：左額顳腦挫裂傷+SDH+ICH 腦腫脹 t-SA

20、H 中線偏移>1cm 處理：急診DC,,例6 女47歲，車禍傷后1h CT （GCS 8分，2017.5.10）,例6 女47歲，車禍傷后1h CT （GCS 8分，2017.5.10）,例6 女47歲，車禍傷后1h CT （GCS 8分，2017.5.10）,,,治療策略+方法,手術：？,單側：？,雙側：？,先后雙側？,一期雙側？,輔助技術：？,,,治 療 + 演 變,手術：

21、左側額顳頂切口 SDH清除+DC,進展：術中腦膨出 — 快速關顱 — 右瞳散大 CT復查—右側顳頂EDH-再手術EDH清除+DC,GCS 8 ，左瞳散大,例6 女47歲，術中腦膨出即 CT （麻醉狀態(tài)，2017.5.10）,例6 女47歲，二次術后立即 CT （雙瞳等大，2017.5.10）,例6 女47歲，車禍傷后1h CT （GCS 8分，2017.5.10）,例6 女47歲，車禍傷后1h CT （GCS 8分，2017

22、.5.10）,,,,治療策略+方法,手術：急診,單側：No,雙側：Yes（平臥位：左側額顳頂+右側顳頂）,一期雙側 Yes + 腦室外引流（ICP監(jiān)測）,先右側EDH 再左側SDH（先鉆孔減壓）,GCS 8 ，左瞳散大,或腦膨出后右側探查性DC,病例 七,男性39歲，車禍傷后持續(xù)昏迷1h就診 GCS 6分（M4V1E1） 雙瞳孔散大 自主呼吸良好 頭顱CT：左額顳腦挫裂傷+SDH+ICH

23、 腦腫脹 t-SAH 中線偏移>1cm 處理：急診DC,,傷后1h 頭顱CT（2017.6.24）,傷后1h 頭顱CT（2017.6.24）,傷后1h 頭顱CT（2017.6.24）,,,治療+演變,手術：急診 血腫清除+DC,單側：左側,雙側：NO,右側瞳孔略縮小，2h后又散大，減壓窗張力高,輔助技術：

24、No,ICU：輔助通氣，藥物治療,術后2d 頭顱CT（2017.6.26）,術后2d CT（2017.6.24）,術后2d 頭顱CT（2017.6.26）,,,治療策略+方法,手術：急診,單側：No,雙側：Yes,先后雙側 No,一期雙側 Yes,輔助技術：Yes,雙側顳肌切除+腦室外引流+挫裂傷灶清除,手術切口（一期雙側）,手術切口（一期雙側，對側腦室外引流）,手術切口（一期雙側 體位）,手術減壓前（雙側同時手術）,,,治療策略

25、+方法,術后：立即復查CT,氣管切開+呼吸機輔助+鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛+亞低溫,ICP控制技術：,一周以上,早期改善微循環(huán)（無出血當天開始）,輔助技術：腰穿（腰池）,術后亞低溫治療,術后2d 頭顱CT（2017.6.26）,病例 八,男性31歲，車禍傷后1h就診 GCS 5分，雙瞳散大，右5mm，左3mm 頭顱CT：右側額顳頂SDH 右側額顳葉腦挫裂傷

26、 右枕頂骨折 t-SAH 急救+術前準備+急診DC,,→,男性46歲，傷后1h CT （GCS 5分，2017.6.14）,男性46歲，傷后1h CT （GCS 5分，2017.6.14）,,,治療+演變,手術：急診 血腫清除+DC,單側：右側,雙側：NO,術中腦腫脹外膨，快速關顱，左瞳散大，復查CT,輔助技術：No,雙瞳散大，左

27、側DC,男性46歲，術后立即 CT （麻醉狀態(tài)，2017.6.14）,男性46歲，術后立即 CT （麻醉狀態(tài)，2017.6.14）,男性46歲，術后立即 CT （麻醉狀態(tài)，2017.6.14）,男性46歲，術后立即 CT （麻醉狀態(tài)，2017.6.14）,男性46歲，傷后1h CT （GCS 8分，2017.6.14）,男性46歲，傷后1h CT （GCS 8分，2017.6.14）,男性46歲，傷后1h CT （GCS 8分，2017

28、.6.14）,,,治療策略+方法,手術：急診,單側：No,雙側：Yes,先后雙側 No,一期雙側 Yes,輔助技術：Yes,腦室外引流+挫裂傷灶清除+（顳肌切除）,病例 九,男性67歲，車禍傷后持續(xù)昏迷1h就診 GCS 5分（M3V1E1） 雙瞳孔散大 自主呼吸良好 頭顱CT：右側額顳腦挫裂傷+SDH 腦腫脹

29、t-SAH 中線偏移>1cm 處理：急診右側DC,,例4 男性67歲，傷后1h CT （GCS 5分，2017.6.17）,例4 男性67歲，傷后1h CT （GCS 5分，2017.6.17）,,,治療+演變,手術：急診 血腫清除+DC,單側：左側,雙側：NO,術中腦腫脹，關顱，瞳孔無縮小，復查CT,輔助技術：No,例4 男性67歲，術中膨出即 CT （麻醉狀態(tài)，2017.6.

30、17）,,,治療策略+方法,手術：急診,單側：No,雙側：Yes,先后雙側 No,一期雙側 Yes,輔助技術：Yes,腦室外引流+SDH清除+雙側DC,病例 十,男性27歲，車禍傷后持續(xù)昏迷1h就診 GCS 12分（M5V4E3） 雙瞳孔等大 自主呼吸良好 頭顱CT：右側額顳腦挫裂傷+SDH 腦腫脹 t-SAH

31、 中線偏移>0.5cm 處理：觀察，右瞳散大，急診右側DC,,男性27歲，傷后1h CT （GCS12分，2017.6.8）,男性27歲，傷后1h CT （GCS12分，2017.6.8）,,,治療+演變,處理：NICU+藥物治療+觀察,進展：右側瞳孔散大,處理：20%甘露醇250ml+復查CT,右側顳頂線性骨折 +術中急性腦膨出,右側額顳頂DC+血腫清除,男性27歲，傷后3h CT

32、（GCS 5分，2017.6.8）,男性27歲，傷后3h CT （GCS 5分，2017.6.8）,例5 男性27歲，右側DC術中腦膨 （麻醉狀態(tài)，2017.6.8）,,,治 療,處理：對側探查性手術,進展：硬腦膜外不凝血,處理：硬腦膜切開減壓+DC,NICU,右側再手術內減壓,例5 男性27歲，右側DC+內減壓術中（2017.6.8）,男性27歲，術后1d CT （GCS 5分，2017.6.9）,男性27歲，術后1d CT （G

33、CS 5分，2017.6.9）,例5 再手術切口,例5 再手術術中,例5 再手術術中,例5 再手術術中,例5 再手術術中,例5 再手術后2周（GCS 8分，瞳孔等大 2017.6.23）,男性27歲，傷后1h CT （GCS12分，2017.6.14）,,,治療策略+方法,手術：亞急診（D-二聚體）+CT復查（3D）,單側：Yes,雙側：No,先后雙側 No,一期雙側 Yes,輔助技術：Yes,腦室外引流

34、+挫裂傷灶清除,男性27歲，傷后3h CT （GCS 5分，2017.6.8）,,,治療策略+方法,手術：急診,單側：Yes,雙側：No,先后雙側 No,一期雙側 Yes,輔助技術：Yes,腦室外引流+挫裂傷灶清除+（顳肌切除）,例5 男性27歲，右側DC術中腦膨 （麻醉狀態(tài)，2017.6.8）,,,治療策略+方法,策略：快速關顱+局部保護性覆蓋+復查or探查,控制性偏低血壓,過度通氣（短時）,脫水利尿,探查：骨折部位，對沖部位,復

35、查：避免盲目性,,,治療策略+方法,術前 檢查：常規(guī)CT掃描+顱骨3D重建,進展性出血：ICH（對沖部位） EDH（著力部位）,術中腦膨出：出血（同側、對側、鄰近）,術中CT,探查性手術,減壓 范圍：單側or雙側？,骨折部位,總 結,指證＋時機＋方法,決定預后醫(yī)者三要素,,ICP≤20mmHg,腦組織,腦血流,腦脊液,CPP＝MAP-ICP,治療目標,腦循環(huán)Cerebral Circulation,,ICP－正常和異常狀態(tài)（N

36、 Eng J Med，2014）,顱內高壓的階梯治療和風險（N Eng J Med，2014）,,,,一、指證和時機 臨床+影像 動態(tài)發(fā)展趨勢 個體化指標 年齡、全身因素,,,二、減壓與否 術前臨床+影像評估 意識、瞳孔、病程 術中所見 ICP、腦腫脹、挫裂傷,,,三、單側or雙側 術前臨床+影像評估 意識、瞳孔、病程

37、 術中所見 ICP、腦腫脹、挫裂傷,,,四、輔助技術 內減壓 挫裂傷灶、腦葉 腦室引流 外減壓 顱骨、顳肌,,,五、再手術 術前臨床+影像評估 意識、瞳孔、減壓窗 環(huán)池、中線結構 監(jiān)測 ICP、PtO2等,,,六、微創(chuàng)原則 控制手術創(chuàng)傷 意識、瞳孔、病程 綜合方法控制ICP EVD、ELD,,,七、

38、特殊病例 前額開放傷 美容、感染、缺損重建 CSF 漏、血管神經損傷 機化型CSDH ICP、腦腫脹、挫裂傷,,,八、并發(fā)癥 PTH V-P or L-P or ETV 硬腦膜下積液 分流or引流 顱骨修補 早期or 后期 CSF漏 傳統(tǒng)開顱or內鏡下 其他引流,,,九、加速康復外科 入院 術前術中術后 NICU 床邊 普通病房 早期or 后期 康復醫(yī)院

39、 傳統(tǒng)開下 后期 催醒手術,,,TBI救治五環(huán)節(jié),急診室救治－評估+分類處置,急救和轉運－復蘇+避免再損傷,入院后救治－ICU/手術/藥物-強化治療,后期的康復－功能恢復,再入院治療－并發(fā)癥診治,神經重癥目標化診治,體 溫：32~37.5℃ 血 壓：SBP＞90mmHg, DBP＞70mmHg 血 糖：5.6mmol/L內 血 氣：＞PaO2100mmHg,PaCO233-35 顱 內 壓

40、：＜20mmHg 腦灌注壓：50-70mmHg 滲 透 壓：135～145mmol/L 腦 氧：35～50mmHg,神經重癥目標化診治,頭顱CT 占位病灶：無 中線結構：居中 基 底 池：清晰 腦室系統(tǒng)：正常,,,★ TBI—— compression,★ 干預——space gaining,★ 目標——decompression,輔助技術,腦脊液引流

41、 腰池 腦室 血管隧道技術 促進靜脈回流 內外聯(lián)合減壓 顳肌切除 內減壓,例22 男性52歲，7d 頭顱CT,例23 女性74歲，傷后1h和2h 頭顱CT,例23 女性74歲，傷后6h 頭顱CT,,男47歲, 傷后1h, GCS11分,例24 男性57歲，傷后1h 頭顱CT,男47歲, 傷后5h, GCS11分,例24