中婦經(jīng)間期出血

1、經(jīng)間期出血,南陽醫(yī)專二附院婦科一病區(qū)湯傳梅,病例,楊某，女，27歲，未婚； 自訴每于月經(jīng)過后10天左右，陰道即見有少量流血，色鮮紅，質(zhì)稠，伴有透明粘液樣白帶流出，持續(xù)4-5天血止；伴頭暈耳鳴，腰酸乏力，眠食俱差，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。 該患既往月經(jīng)規(guī)律，近兩年來經(jīng)期偶有提前2-3天； 婦科檢查：無器質(zhì)性病變。,思考問題,？該病例應(yīng)如何診斷？本病當(dāng)與何病相鑒別？如何理解經(jīng)間期陰陽轉(zhuǎn)化關(guān)系,診斷：經(jīng)間期出血—腎陰

2、虛型 治法：滋腎益陰，固沖止血 方藥：加減一陰煎《景岳全書》,病例診斷,,加減一陰煎：生地，芍藥，麥冬，熟地，知母，地骨皮，甘草。功效：滋陰養(yǎng)血清熱。主治用于陰血不足之虛熱，如產(chǎn)后血虛發(fā)熱。癥見午后熱甚，口干，大便干燥，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)者。陰虛火旺，吐血、咯血、衄血，怔忡驚悸，上消；熱病后傷陰水虧，煩渴不止，潮熱不退；婦女陰虛血熱，月經(jīng)后期，色紫紅，時作潮熱，口中干燥，五心發(fā)熱者。,,上消，水虧于下，火炎于上

3、，有不得不清者；腎水真陰虛損，脈證多陽，虛火發(fā)熱，及陰虛動血，或瘧疾、傷寒屢散之后，取汗既多，傷陰水虧而脈虛氣弱，煩渴不止，潮熱不退，火之甚者。虛勞，陰虛而兼微火者。肝經(jīng)怒火上沖，產(chǎn)后乳脹而溢；產(chǎn)后陰虛火盛而大熱。水虧火盛，煩躁熱渴而為怔忡、驚悸者。陰虛血虧，虛火易動，頭痛，遇熱痛甚，煩熱內(nèi)熱；耳聾。陰虛血熱，月經(jīng)后期，經(jīng)量正常，色紫紅，腹不脹痛，時作潮熱，口干燥，手足心發(fā)熱，脈虛數(shù)。,,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理：由于成熟的卵泡破裂排卵后，雌激素水

4、平急驟下降明顯，不能維持子宮內(nèi)膜生長，引起子宮內(nèi)膜表層局部潰破、脫落，從而發(fā)生突破性少量出血，隨著卵巢黃體的形成，分泌出足量的雌、孕激素，使?jié)⑵频淖訉m內(nèi)膜表層迅速修復(fù)而出血停止，或者可能當(dāng)排卵期，成熟的卵泡分泌較多的雌激素，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜充血引起紅細(xì)胞漏出；,,也可能于輸卵管傘部攝卵時，將含血的卵泡液經(jīng)輸卵管逆蠕動送至子宮腔再由子宮頸經(jīng)陰道流出。有人報道，對有排卵的婦女于月經(jīng)中期檢查宮頸管粘液時，發(fā)現(xiàn)約有60%在顯微鏡觀察下見到有紅細(xì)胞，

5、而沒有肉眼可能見到的出血，這不屬病理現(xiàn)象；但有排卵期出血的婦女，必須排除生殖道的其它疾病，如月經(jīng)不調(diào)、宮頸糜爛、宮頸息肉、子宮內(nèi)膜息肉、子宮粘膜下肌瘤、等婦科疾病。,鑒別診斷,與月經(jīng)先期的鑒別鑒別要點(diǎn)： ①、癥狀：量的多少 ②、發(fā)生時間不同與赤帶相鑒別鑒別要點(diǎn)： ①、病史：有無接觸性出血史 ②、癥狀：周期性與反復(fù)性,通過診斷與鑒別診斷我們明確經(jīng)間期出血的概念：概念：月經(jīng)周期

6、基本正常，在兩次月經(jīng)之間，絪缊之時，發(fā)生周期性出血者，稱為：“~~~”絪缊期：月經(jīng)中期，沖任陰精充實(shí)，陽氣漸長，由陰盛向陽盛轉(zhuǎn)化的生理階段。本病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)排卵期出血,,《證治準(zhǔn)繩?女科》云“天地生物，必有絪缊之時，萬物化生，必有樂育之時，此天然之節(jié)候，生化之真機(jī)也……，凡婦人一月經(jīng)行一度，必有一日絪缊之候， ……，此的候也， ……，順而施之，則成胎矣?！贝似跒橛申庌D(zhuǎn)陽，由虛至盛的時期，表現(xiàn)在沖任氣血由經(jīng)后血?？仗?，陰精不足，至陰血

7、漸增，精血充盛，此時精化為氣，陰轉(zhuǎn)為陽，絪缊之狀萌發(fā)的“的候”到來。,月經(jīng)周期陰陽消長變化圖示,經(jīng)前期 (陽長),,月經(jīng)期（陰血下瀉）,經(jīng)后期（陰長）,經(jīng)間期（陰轉(zhuǎn)陽）,,,,病因病機(jī),陰虛內(nèi)熱熱伏沖任脾氣虛弱沖任不固濕熱互結(jié)蘊(yùn)于沖任瘀血內(nèi)停瘀阻沖任,出血停止下個周期又復(fù)發(fā),沖任暫寧,絪缊之時陽氣內(nèi)動,陽氣乘陰迫血妄行,陽氣不足血失統(tǒng)攝,引動濕熱迫血妄行,引動瘀血血不循經(jīng),邪隨血泄,陰陽平衡,,,,,,,,,,,,

8、,,診斷要點(diǎn),病史：素稟不足，勞力過度，或盆腔炎病史。癥狀：子宮出血有規(guī)律地發(fā)生在絪缊期間，一般出血少于正常月經(jīng)量，少量出血的同時伴有透明粘液樣白帶流出，常持續(xù)2~7天，出血自行停止。部分患者可伴有一側(cè)少腹部輕微疼痛。檢查：BBT雙相，出血大多發(fā)生在高、低溫相交替時，一般BBT升高后出血停止，也有BBT升高后繼續(xù)出血者。,證治要點(diǎn),本病以在絪缊期有周期性少量子宮出血為辨證要點(diǎn)，結(jié)合BBT更易準(zhǔn)確分析治療以調(diào)攝沖任陰陽平

9、衡為大法，選用滋腎陰、補(bǔ)脾氣、消瘀血之方藥隨證治之。,辨證分型,腎陰虛型脾氣虛型 濕熱型 血瘀型 分述如下,,,腎陰虛型,主要證候：經(jīng)間期出血，量少，色鮮紅，質(zhì)稠，頭暈耳鳴，腰腿痠軟，手足心熱，夜寐不安，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)治療法則：滋腎益陰，固沖止血方藥舉例：加減一陰煎《景岳全書》,方 解：

10、 生地、熟地、知母──滋腎益陰 骨皮──瀉陰火 白芍──和血斂陰 麥冬──養(yǎng)陰清心 甘草──調(diào)和諸藥加 減： 頭暈耳鳴──加珍珠母、生牡蠣 夜寐不寧──加遠(yuǎn)志、夜交藤 出血期──加旱蓮草、炒地榆、三七,脾氣虛,主要證候：經(jīng)間期出血 ，量少，色淡，質(zhì)稀，神疲體倦，氣短懶言，食少腹脹，舌淡，苔薄，脈緩弱治療法則：健脾益氣、固沖攝血方藥舉例：歸脾湯,,臨床應(yīng)用：①心悸怔忡《南雅堂醫(yī)案

11、》：用心過度，陰血必受損耗，怔忡健忘，皆心血不足之故，生血者心，統(tǒng)血者脾，當(dāng)握要以圖之。歸脾湯?！独m(xù)名醫(yī)類案》：馬元儀治一人患心悸癥，肢體倦怠，或以陰虛治之不效。診其脈浮虛無力，蓋得之焦勞思慮傷心也。心之下脾位，脾受心病，郁而生涎，精液不生，清陽不布，故四肢無氣以動而倦怠也。法宜大補(bǔ)心脾，乃與歸脾湯20劑，即以此方作丸，服之痊愈。,,歸脾湯來自宋代《濟(jì)生方》，里面有人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、龍眼肉、酸棗仁等，具有健脾、益氣、養(yǎng)血、養(yǎng)心功能

12、，適合心悸失眠人服用。中醫(yī)論證認(rèn)為，歸脾丸對心脾兩虛型失眠有效，對于輕度失眠具有一定的療效。在臨床上面，采用歸脾丸結(jié)合進(jìn)行失眠治療，對于輕度或是重度失眠均可取得較為顯著的療效。,,臨床治療研究：歸脾湯具有改善骨髓微循環(huán)，增加骨髓造血組織，促進(jìn)多能干細(xì)胞進(jìn)多能增殖分化和幼稚中性粒細(xì)胞發(fā)育成熟，延長中性粒細(xì)胞壽命等作用。還有促進(jìn)白蛋白合成，增加血紅蛋白量，補(bǔ)充多種維生素和微量元素等作用。中醫(yī)認(rèn)為頭暈乏力入睡困難。主要是血不足.心主血脈,藏神

13、，脾主運(yùn)化，為生血之源。思慮過度，勞逸失調(diào)，則心脾兩傷.，溶血不足,心失所養(yǎng)， 則心悸健忘。,,陰不歛陽，神不守舍，則寐而不實(shí)。思慮不獨(dú)耗心血脾血，且傷心氣，脾氣。由于血少不能上奉于腦，氣弱清陽不能上升，則頭暈?zāi)垦?。氣血虧虛則肢倦神疲。歸脾湯方中人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、龍眼肉、酸棗仁具有健脾理氣，化濕。濕邪可化,因此頭暈如蒙可以治愈，如果如果濕邪已除如有入睡不眠去半夏，厚樸，茯苓改為茯神，方中可加五味子，柏子仁，養(yǎng)心安神，也可以根據(jù)病情

14、加入龍齒、龍骨、牡蠣、珍珠母以鎮(zhèn)靜安神。也可以在大隊(duì)的補(bǔ)氣養(yǎng)血中配伍少量肉桂，以溫宣陽氣，鼓舞氣血之生長。心脾虛治療較慢，濕邪除去較快,逐步根據(jù)癥狀加以調(diào)理。,,藥物組成： 白術(shù)1錢，當(dāng)歸1錢，白茯苓1錢，黃耆（炒）1錢，龍眼肉1錢，遠(yuǎn)志1錢，酸棗仁（炒）1錢，木香5分，甘草（炙）3分，人參1錢。功效： 養(yǎng)血安神，補(bǔ)心益脾，調(diào)經(jīng)。主治： 思慮傷脾，發(fā)熱體倦，失眠少食，怔忡驚悸，自汗盜汗，吐血下血，婦女月經(jīng)

15、不調(diào)，赤白帶下，以及虛勞、中風(fēng)、厥逆、癲狂、眩暈等見有心脾血虛者?，F(xiàn)代臨床常用于血小板減少性紫癜、神經(jīng)衰弱、腦外傷綜合征、子宮功能性出血等屬于心脾血虛者。,,配伍特點(diǎn)：一是心脾同治，重點(diǎn)在脾，使脾旺則氣血生化有源，方名歸脾，意在于此；二是氣血并補(bǔ)，但重在補(bǔ)氣，意即氣為血之帥，氣旺血自生，血足則心有所養(yǎng)；三是補(bǔ)氣養(yǎng)血藥中佐以木香理氣醒脾，補(bǔ)而不滯。故張璐說：“此方滋養(yǎng)心脾，鼓動少火，妙以木香調(diào)暢諸氣。世以木香性燥不用，服之多致痞悶，或泄瀉

16、，減食者，以其純陰無陽，不能輸化藥力故耳?！保ā豆沤衩t(yī)方論》）本方原載宋·嚴(yán)用和《濟(jì)生方》，但方中無當(dāng)歸、遠(yuǎn)志，至明·薛己補(bǔ)此二味，使養(yǎng)血寧神之效尤彰。本方的適應(yīng)范圍，隨著后世醫(yī)家的臨床實(shí)踐，不斷有所擴(kuò)充，原治思慮過度、勞傷心脾之健忘、怔忡。,,元·危亦林在《世醫(yī)得效方》中增加治療脾不統(tǒng)血之吐血、下血。明·薛己《內(nèi)科摘要》增補(bǔ)了治療驚悸、盜汗、嗜臥少食、月經(jīng)不調(diào)、赤白帶下等癥。歸脾湯與補(bǔ)中益

17、氣湯同用參、芪、術(shù)、草以益氣補(bǔ)脾。前者以補(bǔ)氣藥配伍養(yǎng)心安神藥，意在心脾雙補(bǔ)，復(fù)二臟生血、統(tǒng)血之職，主治心脾氣血兩虛之心悸怔忡、健忘失眠、體倦食少，以及脾不統(tǒng)血之便血、崩漏等。后者是補(bǔ)氣藥配伍升陽舉陷藥，意在補(bǔ)氣升提，復(fù)脾胃升清降濁之能，主治脾胃氣虛、氣陷之少氣懶言、發(fā)熱及臟器下垂等。,,【化裁】 崩漏下血偏寒者，可加艾葉炭、炮姜炭，以溫經(jīng)止血；偏熱者，加生地炭、阿膠、棕櫚炭，以清熱止血?！靖阶ⅰ?本方是治療心脾氣血兩虛證的常用方。臨床

18、應(yīng)用以心悸失眠，體倦食少，便血或崩漏，舌淡，脈細(xì)弱為辨證要點(diǎn)?！疚墨I(xiàn)】 方論 汪昂《醫(yī)方集解·補(bǔ)養(yǎng)之劑》：“此手少陰、足太陰藥也。血不歸脾則妄行，參、術(shù)、黃芪、甘草之甘溫，所以補(bǔ)脾；茯神、遠(yuǎn)志、棗仁、龍眼之甘溫酸苦，所以補(bǔ)心，心者，脾之母也。當(dāng)歸滋陰而養(yǎng)血，木香行氣而舒脾，既以行血中之滯，又以助參、芪而補(bǔ)氣。氣壯則能攝血，血自歸經(jīng)，而諸癥悉除矣?！?,《正體類要》卷下：“跌仆等癥，氣血損傷；或思慮傷脾，血虛火動，寤而不寐；或

19、心脾作痛，怠情嗜臥，怔忡驚悸，自汗，大便不調(diào)；或血上下妄行?！?濕熱型,主要證候：經(jīng)間期出血，血色深紅，質(zhì)稠，平時帶下量多色黃，小腹時痛，心煩口渴，口苦咽干，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)治療法則：清熱了除濕，涼血止血方藥舉例：清肝止淋湯《傅青主女科》去阿膠、紅棗加茯苓、炒地榆,方解： 黃柏、黑豆、茯苓─清熱解毒利水除濕 香附、丹皮、牛膝─理氣活血止痛 當(dāng)歸、白芍─養(yǎng)血柔肝緩急止痛 生地、炒地榆─涼血止血加減：出血期間─去當(dāng)歸

20、、香附、牛膝 加茜草根、烏賊骨帶下量多─加馬齒莧、土茯苓食欲不振─去生地、白芍，加厚樸、麥芽大便不爽─去當(dāng)歸、生地，加薏苡仁,血瘀型,主要證候：經(jīng)間期出血，血色緊黯，挾有血塊，小腹疼痛拒按，情志抑郁，舌紫黯或有瘀點(diǎn)，脈澀有力治療法則：活血化瘀，理血?dú)w經(jīng)方藥舉例：逐瘀止血湯《傅青主女科》,方 解 ： 桃仁、大黃、赤芍、丹皮、歸尾─活血化瘀，引血?dú)w經(jīng) 枳殼

21、─理氣行滯 生地、龜板─養(yǎng)陰益腎，固沖止血加 減 ： 出血期間—去赤芍、歸尾加三七、炒蒲黃 腹痛較劇─加元胡、香附 挾熱─加黃柏、知母,,逐瘀止血湯：出自《傅青主女科》，主治婦人升高墜落，或閃銼受傷，以致惡血下流，有如血崩之狀者。功效：行血祛瘀，活血止痛?，F(xiàn)代加減用于人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)不全后的異常出血，效果優(yōu)于安宮止血顆粒。,臨床體會,經(jīng)間期出血，若僅見點(diǎn)滴，1-2天即凈，且僅見于1-2個周期

22、，可不作疾病論治，但如出血較多，時間較長，伴有明顯臨床癥狀者，均需做病理調(diào)治。而且治療的意義并不在于止血，而在于促進(jìn)陰陽的順利轉(zhuǎn)化，保證月經(jīng)周期的健康發(fā)展，總結(jié)要點(diǎn)如下： 血中養(yǎng)陰，結(jié)合補(bǔ)陽； 疏導(dǎo)心肝，解郁清火； 利濕祛濁，以助轉(zhuǎn)化； 活血以促轉(zhuǎn)化，止血以固沖任。,,,祖國醫(yī)學(xué)的病因?qū)W認(rèn)為：七情失常是內(nèi)傷病的一個重要原因，其中又以怒傷肝最為多見。肝主疏泄，性喜條達(dá)升散。若精神抑郁或暴怒則傷肝，導(dǎo)致肝失

23、疏泄而肝郁氣滯。肝與脾有著密切的關(guān)系，故肝病最易犯脾，而致脾胃虛弱?；蚱⑽赶忍?，肝氣來犯，均可導(dǎo)致肝脾不和而同病?！秲?nèi)經(jīng)》謂“木郁達(dá)之”，故逍遙散以疏肝升散的柴胡為主藥。肝藏血，體陰而用陽，故用當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血和營養(yǎng)肝，為輔藥；茯苓、白術(shù)、甘草健脾補(bǔ)中，為佐藥。煨姜和中，與當(dāng)歸、白芍同用，并能調(diào)和氣血；,,助薄荷少許，以增強(qiáng)疏肝之力。各藥通用，疏肝理脾，和營養(yǎng)血，則肝脾得和，諸證向愈，心曠神怡，逍遙快然，故名逍遙散。為八法中的和法而設(shè)，在

24、和解肝脾的方劑中首推此方。為治療神經(jīng)官能癥的常用方劑。肝郁脾虛易致月經(jīng)不調(diào)，故本方又為調(diào)經(jīng)的常用方劑。有學(xué)者認(rèn)為：疏肝者只柴胡一味，用量不宜過多，過多則過于升散，既劫傷肝陰又助肝火。縱有薄荷助其疏肝，但藥力不大，故疏肝解郁之力仍嫌不夠，肝經(jīng)郁火，臨證多見，方中卻無清瀉肝火之品，,,雖說氣順火降，疏肝即能降火，但肝火盛者不易解決，再者，煨姜辛熱能助火邪，臨證也不宜用。所以本方的應(yīng)用，貴在臨證加減變通。當(dāng)歸、白芍為必用之藥，因肝脾不和多有

25、陰血虧虛之證。不論有無頭痛、頭暈，薄荷一味自當(dāng)用之，有是證者能清頭明目，無是證者取其辛涼宣散，以解肝之郁，助肝氣之升。脾胃未至虛寒者，去煨姜以免助其肝火。,,若肝氣不舒，肝氣郁結(jié)，可在方中加一兩味理氣藥，以增強(qiáng)疏肝之力。根據(jù)臨證氣滯部位不同，酌情選加藥物，如兩脅、少腹脹痛者，加川楝子10-15g；胸悶、善太息者，加枳殼、郁金各15g；胃脘脹痛者，加青皮、陳皮各10g-15g；心下痞滿者，加檳榔10g；腹部脹滿者，加厚樸、佛手各15g；乳

26、房、小腹脹痛者，加香附15-25g。,,氣為血之帥，肝郁日久，可致血瘀，而見兩脅刺痛，脅下積塊，舌質(zhì)紫黯、或有瘀斑，加郁金、桃仁、紅花各15g，或者三棱、莪術(shù)各15g；或合用失笑散，以活血化瘀。偏頭痛或太陽穴部位疼痛者，加川芎15g。氣有余便是火，肝郁氣滯最易化火，郁火在上，頭目脹痛者，加夏枯草25g，以疏肝散火；心煩易怒者，加梔子10g，以清心除煩；,,頭暈、頭重者，加菊花15g，配合薄荷以清頭明目；肝脈夾胃貫膈，布于胸脅，若肝氣郁結(jié)

27、可橫犯脾胃，證見食欲不振者，加焦三仙各30g，萊菔子30g；惡心嘔吐者，加竹茹15g，以和胃止嘔。肝之熱，脾之濕，濕熱相合，蘊(yùn)于肝經(jīng)，可見耳癢、脅痛、少腹痛、陰癢、舌邊赤苔黃膩，加龍膽草20g，茵陳15-20g以清利肝經(jīng)濕熱。,,肝火灼傷肝陰，或脾虛生化不足，則陰虛內(nèi)熱，加丹皮10-15g；肝心陰血不足，而致失眠多夢，加夜交藤30-50g，珍珠母30-50g，配合當(dāng)歸、白芍，以養(yǎng)血安神鎮(zhèn)靜。肝郁化熱，脾虛生寒，而見耳鳴、口苦、腹痛、便溏