臨床醫(yī)學(xué)血栓與止血的一般檢查

1、血栓與止血檢測 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院科研中心 馬華謀,,,,北大第一醫(yī)院心血管內(nèi)科的研究員熊卓為教授因?yàn)檠墼诒贝蟮谝会t(yī)院就診，術(shù)后第7天死亡。死者丈夫王建國認(rèn)為，給妻子治療的幾名醫(yī)生于崢嶸、段鴻洲、肖建濤，均為北大學(xué)生，沒有單獨(dú)行醫(yī)資格。北大第一醫(yī)院對(duì)學(xué)生行醫(yī)沒有否認(rèn)，但強(qiáng)調(diào)熊卓為死于術(shù)后并發(fā)癥肺栓塞，醫(yī)院無需承擔(dān)責(zé)任。北京大學(xué)第一醫(yī)院被告“非法行醫(yī)”，任用沒有執(zhí)業(yè)資格的北大醫(yī)學(xué)院在校學(xué)生參與治療和搶救，導(dǎo)致患者死亡。被賠70

2、萬。,大水沖了龍王廟,止凝血在各種常見病中的重要性,目前發(fā)現(xiàn)：除血液系統(tǒng)疾病外，心血管疾病、缺血性腦血管病、糖尿病、腎臟疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、婦產(chǎn)科疾病、外科手術(shù)、體外循環(huán)等常見疾病與凝血功能異常關(guān)系密切，這些疾病有凝血因子含量及功能改變、抗凝血物質(zhì)含量及功能改變等多方面變化。,體內(nèi)止血、凝血和纖溶機(jī)制相互平衡才能使人體出、凝血保持平衡，包括以下方面：血管壁的作用血小板的作用凝血因子的作用抗凝系統(tǒng)的作用纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng)的

3、作用血液流變學(xué)改變,心肌梗死,,急性心肌梗死,腦梗死：箭頭所指為梗死區(qū),靜脈血栓形成,血友病患者,血管中流動(dòng)的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血,生理狀態(tài)下,機(jī)體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng),,,,,,凝血血栓,抗凝出血,,作為一個(gè)臨床醫(yī)生,首先應(yīng)弄清正常的凝血與抗凝機(jī)制,,,如何正確選擇實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目如何正確判斷檢驗(yàn)結(jié)果,,正常止血機(jī)能,兩個(gè)方面,四個(gè)因素,凝血機(jī)制,抗凝機(jī)制,血管壁（vessel wall）,血小板

4、（platelet）,凝血系統(tǒng)（coagulation system）,抗凝及纖溶系統(tǒng)（anticoagulation and fibrinolytic）,,,,凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ),一、血管壁的止血與抗凝作用,（一）血管壁的止血作用 1.血管壁的完整性,是防止出血的重要保證 血管內(nèi)皮細(xì)胞之間及內(nèi)皮下膠原 與Vit c有關(guān) 血小板參與血管壁的完

5、整性和維持通透性,,血管壁完整性破壞的出血機(jī)制,當(dāng)Vit c 缺乏或plt 減少時(shí)，管壁抵抗力下降,內(nèi)皮細(xì)胞間隙增大,脆性、通透性增加,RBC及血液成分外溢,出血,,,,,良好的彈力纖維---保持血管壁的柔韌性健全的神經(jīng)纖維---維持血管壁的舒縮性帶負(fù)電荷的膠原纖維---啟動(dòng)凝血過程,2. 血管內(nèi)皮下層,3. 血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生,Von Willebrand Factor vWF (vW 因子)Fibronectin Fn (纖

6、維結(jié)合蛋白)Tissue Factor TF (組織因子 FIII)Endouthelin ET (內(nèi)皮素),,Ⅰ.神經(jīng)反射 管腔收縮 血流變慢 出血?/停止 Ⅱ.內(nèi)皮細(xì)胞分泌vWF、Fn 促進(jìn)plt粘附 Ⅲ.釋放FIII 啟動(dòng)外源性凝血途徑 Ⅳ.暴露內(nèi)皮下膠原,當(dāng)血管壁受損后,,,,,,,,促進(jìn)血小板粘附啟動(dòng)內(nèi)源性凝血

7、途徑,（二）正常血管壁抗血栓形成能力,血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素(PGI2) 擴(kuò)張血管、抑制plt功能纖溶酶原激活物(PA) 激活纖溶酶、清除小凝塊 血栓調(diào)節(jié)素(thrombomodulin TM) 參與蛋白C系統(tǒng)的抗凝作用肝素或類肝素物質(zhì) 具有多種抗凝活性,,,,,,,,創(chuàng)傷、炎癥中毒、缺氧,,管壁抗凝作用

8、病理性血栓形成,,血小板來自骨髓成熟的巨核細(xì)胞（一）靜態(tài)下血小板形態(tài) 蛋白質(zhì) glycoprotein GP 如：GPIa Ib IIb Ⅲa Ⅸ ① 代謝產(chǎn)生花生四烯酸、血栓烷A2 磷脂 (TXA2 )、血小板活化因子等 ② 提供催化表面（PF3）,二、血小板在止血機(jī)能中的作用,,,,①包

9、膜,,（一）靜態(tài)下血小板形態(tài),②膜下：微管與微絲框架 變形 活化③胞漿：血栓收縮蛋白 血凝塊縮小、加固三種特殊顆粒： ?-顆粒、致密顆粒、溶酶體,,,,1.粘附功能（adhesion function） 指血小板具有粘附于血管內(nèi)皮下膠原及其他異物表面的能力 ? 需要物質(zhì)GPIb-ⅨvWF III型膠原纖維結(jié)合蛋白（Fn）,（二）血小板功能,指活化后的血小板與血小板之間相互連接的特性

10、? 參加因素GPIIb/IIIa纖維蛋白原鈣離子聚集誘導(dǎo)劑： ADP、腎上腺素、TXA2、花生四烯酸,2.聚集功能（aggregation function）,,,,,,,IIb,IIb,粘附與聚集的結(jié)果,血小板大量聚集、粘附于血管破損處,形成白色血栓,暫時(shí)止血,,,3．釋放功能 ：(release reaction),指血小板在誘導(dǎo)劑的作用下，將胞漿內(nèi)特殊顆粒中的內(nèi)含物釋放出血小板的反應(yīng) ?-顆粒 

11、3; 致密顆粒 · 溶酶體 與血小板粘附、聚集、炎癥反應(yīng)、創(chuàng)傷修復(fù)動(dòng)脈粥樣硬化等作用有關(guān),,4．血塊收縮功能,血凝塊,血小板血栓收縮蛋白,纖維蛋白網(wǎng) 收縮,血清被擠出血塊縮小加固,,,PF3提供凝血因子催化表面,5．血小板促凝活性,血小板止血功能（小結(jié)）,① 維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管的通透性② 粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓③ 釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)血小板聚集，增強(qiáng) 血管收縮④ 促進(jìn)凝血過程

12、⑤ 血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓,三、凝血因子與凝血過程,血液由流動(dòng)狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱血液凝固。是由一系列凝血因子參加的、復(fù)雜的酶促反應(yīng)和分子聚合過程,分為三個(gè)階段，兩個(gè)途徑 （內(nèi)源性、外源性）,第一階段：凝血酶原激活物形成第二階段：凝血酶形成第三階段：纖維蛋白形成,目前公認(rèn)的凝血因子共14個(gè)，按羅馬字命名的有12個(gè)，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于

13、Vitk，稱Vitk依賴因子正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài),血凝凝血因子名稱（凝血因子羅馬數(shù)字編號(hào)） 生成部位 參與凝血途徑纖維蛋白原（Ⅰ） 肝 共同凝血酶原（ Ⅱ） 肝 共同組織因子（ Ⅲ） 腦、肺等組織鈣離子（ Ⅳ）易變因子（ Ⅴ）

14、 肝、血小板 共同穩(wěn)定因子（ Ⅶ） 肝 外源抗血友病球蛋白（ Ⅷ） 肝等 內(nèi)源chrismas因子（ Ⅸ） 肝 內(nèi)源stuart-prowerⅪ（ Ⅹ） 肝 內(nèi)源血漿凝血活酶前質(zhì)（ Ⅺ） 肝 內(nèi)源接觸因子（

15、Ⅻ） 肝 內(nèi)源纖維蛋白穩(wěn)定因子 肝、巨核細(xì)胞、血小板 共同激肽釋放酶原 肝 內(nèi)源高分子量激肽原 肝 內(nèi)源,根據(jù)凝血因子的特性，可將凝血因子分為以下幾類： 1、維生素K依賴性因子：Ⅱ、Ⅶ、 Ⅸ、Ⅹ 2、接觸活化因子：Ⅻ、Ⅺ、HMWK 3、對(duì)凝血酶（Ⅱa）敏感

16、因子：Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ、 ⅩⅢ 4、其他因子：Ⅲ、Ca2+ 5、除凝血因子Ⅳ為Ca2+外，其余均為蛋白質(zhì) 6、除凝血因子Ⅲ（組織因子TF）、Ⅳ外， 其余肝臟均能合成,凝血機(jī)制,根據(jù)凝血瀑布學(xué)說，人體內(nèi)凝血分為：外源性凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑凝血共同途徑,外源性凝血途徑,Ⅶ因子的激活（TF-Ⅶa復(fù)合物形成）Ⅹ因子的激活、Ⅸ因子的激活外源性凝血所需時(shí)間短，反應(yīng)迅速。,,外源性途徑,內(nèi)源性凝血途徑,Ⅻa → Ⅺa →

17、 ⅨaⅨa+ Ⅷa+ Ca2+ +PF3復(fù)合物Ⅹ因子的激活內(nèi)源性凝血維持的時(shí)間長，因此在止血中更顯重要。,,凝血共同途徑,Ⅹa+ Ⅴa+ Ca2+ +PF3形成復(fù)合物Ⅱ（凝血酶原） → Ⅱa（凝血酶）Ⅰ（纖維蛋白原） → Ⅰa(纖維蛋白單體) （可溶性）ⅩⅢ使可溶性纖維蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)椴蝗苄岳w維 蛋白,,,內(nèi)源性凝血途徑 外源性凝血途徑 Ⅻ

18、 TF↓ ↓Ⅺ+Ca2+ Ⅶ+ TF↓Ⅸ+Ⅷ+Ca2+ +PF3 ↓ 共Ⅹ 同Ⅹ+Ⅴ+Ca2+ +PF3 途Ⅱ

19、 徑Ⅰ,,,,,,IIa Ca2+ VIII--------------- VIIIa III Plt------------------ PF3

20、 Ca2+ IIa Xa V——————————————Va Ca2+,正常凝血過程（瀑布學(xué)說）,PF3 磷脂&

21、#160; 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纖維蛋白原(I) 可溶性纖維蛋白 穩(wěn)固性纖維蛋白,[內(nèi)源性途徑],膠原等帶負(fù)電荷表面,PKa PK,XII——————XIIa HMWK,[外源性途徑],組織損傷釋放,組織因子（III）,XI XIa,IIa,IX

22、 IXa,VIIa VII,XIIIXIIIa,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,參加因子：,所需時(shí)間：,X Xa,（凝血旁路）,,,,,,,VIII、IX、XI、XII V、X、 II、I III、VII,Ca2+、PF3、磷脂,3~8min,,,,,,在共同凝血途徑中有兩步重要

23、的正反饋反應(yīng)（有效地放大了內(nèi)、外源凝血途徑的作用）1）FⅩa可反饋激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ。2）FⅡa可反饋激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅻ和Ⅱ。還可使血小板發(fā)生聚集和釋放反應(yīng)，刺激血小板收縮蛋白引起血塊退縮。 但是大量凝血酶的產(chǎn)生卻反過來破壞FⅧ和FⅤ，這是正常凝血的負(fù)反饋調(diào)節(jié)，以防止不適當(dāng)?shù)倪^度凝血。,此外，Ⅻa和Ⅶa也可分別自我激活Ⅻ和Ⅶ，加速內(nèi)外凝血反應(yīng)。在整個(gè)凝血過程中，中心環(huán)節(jié)是凝血酶的形成，一旦產(chǎn)生凝血酶，即可加速凝血過程，

24、但受損部位纖維蛋白質(zhì)凝塊的形成又必須受到制約而不能無限地?cái)U(kuò)大和長期存在，這一作用由抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)調(diào)節(jié)控制。,四 、正?？鼓袄w溶系統(tǒng),（一）細(xì)胞抗凝機(jī)制,單核-巨噬細(xì)胞,吞 噬清 除,凝血過程有關(guān) 物質(zhì)和產(chǎn)物,,（二）體液抗凝機(jī)制,血液中存在多種抗凝物質(zhì)及抗凝系統(tǒng) 1．抗凝血酶III（antithrombin III，AT-III) AT-III

25、 滅活I(lǐng)Ia、IXa、Xa、Ⅺa、 XIIa 、激肽釋放酶,,肝素,,2. 組織因子途徑抑制物(tissue factor pathway inhibitor TFPI),,Ⅹa,TFPI,,,滅活Ⅶa、TF、Ⅹa,,TF,Ⅶa,,3. 蛋白C系統(tǒng),蛋白C（Protein C, PC）蛋白S（Protein S, PS)血栓調(diào)節(jié)素（thrombomodulin, TM）活化

26、蛋白C抑制物(activated protein C inhibitor, APCI ),,,血管內(nèi)皮細(xì)胞,蛋白C,蛋白Ca,,凝血酶,血栓調(diào)節(jié)素,,,,,APCI,,,滅活Va、Ⅷa，,激活纖溶系統(tǒng),,,血管內(nèi)皮細(xì)胞,蛋白S,,,蛋白C系統(tǒng)抗凝機(jī)制,4．其它,① 肝素輔因子-Ⅱ（HC-Ⅱ）抗凝譜同AT-Ⅲ活性僅AT-Ⅲ的1/3在肝素協(xié)同下作用可擴(kuò)大1000倍② 肝素（heparin）生理狀態(tài)下血液中含量甚微最重要的抗

27、凝作用是增強(qiáng)AT-Ⅲ和 HC-Ⅱ效應(yīng),（三）纖維蛋白溶解系統(tǒng) （fibrinolysis，纖溶系統(tǒng)）,主要作用：分解纖維蛋白（原），清除血管內(nèi)由于纖維蛋白沉積引起的阻塞，保持血流通暢,最重要的生理性抗凝系統(tǒng),,XIIa PK,纖溶酶原,纖溶酶,u-PA t-PA,,,,＋,＋,纖維蛋白原 纖維蛋白單體 穩(wěn)固纖維蛋白 纖溶酶 纖溶酶 纖溶酶 Bβ1-

28、42 Bβ15-42 D二聚體、多聚體A、B、C、H A、B、C、HX、Y、D、E X’、Y’、D’、E’ X’、Y’、D’、E’  被降解的纖維蛋白（原）產(chǎn)物統(tǒng)稱為FDP,,,,,,凝血因子 纖溶系統(tǒng) 血小板 抗凝系統(tǒng)血管內(nèi)皮細(xì)胞,,,,,,,,止凝血障

29、礙性疾病的發(fā)病機(jī)制,血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常血小板質(zhì)與量異常凝血因子質(zhì)與量異?？鼓袄w溶系統(tǒng)異常循環(huán)中凝血及抗凝物質(zhì)增加綜合因素,止凝血障礙的實(shí)驗(yàn)檢查,一、毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn) (capillary resistance Test, CRT),又稱毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)或束臂試驗(yàn),,毛細(xì)血管壁完整性內(nèi)皮結(jié)構(gòu)與功能血小板質(zhì)與量,異常,脆 性通透性,壓力,易出血,,,,,[原 理],[方 法]血壓計(jì)袖帶上臂

30、加壓8min 在前臂直徑5cm 圓圈內(nèi)計(jì)數(shù)出血點(diǎn),(收縮壓+舒張壓)÷2,,,,[參考值] 男性0-5個(gè) 女性0-10個(gè) >10個(gè)為異常 [意 義] 本實(shí)驗(yàn)觀察血管壁、血小板的綜合止血作用 1.異常提示：毛細(xì)血管脆性、通透性 ? 2. 常見于：(1) 血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常 (2) 血小板質(zhì)與

31、量異常 (3) vWD (4)其他：高血壓、糖尿病、ViC缺乏 癥、尿毒癥、肝硬化等。,二、出血時(shí)間（bleeding time,BT）,[原 理] 測定毛細(xì)血管被刺破后至自然止血所需時(shí)間主要反映血管壁和血小板相互作用,血管壁檢測—BT,原理：刺破毛細(xì)血管后血液自然流出到自然停止所

32、需的時(shí)間影響因素：血小板的數(shù)量、功能以及血管壁的通透性、脆性的變化參考值：出血時(shí)間測定器法6.9±2.1分鐘臨床意義：延長見于血小板明顯減少，血小板功能異常，凝血因子缺乏，血管異常，藥物干擾等。,[方 法],用標(biāo)準(zhǔn)彈簧針或刀片刺破皮膚2--3mm深，觀察出血自然停止的時(shí)間[參考值] ? Duke法 1-3 min >4min為延長 ? Ivy 法 2-6min

33、 >7min為延長 ? BT測定器法 6.9±2.1min >9min為延長,[意 義],1. BT長短主要受血小板因素和血管壁 因素的影響,[意 義],2. BT延長 ? 血小板明顯? <50?109/L ? 血小板功能異常：血小板無力癥或藥物 影響（如阿斯匹林、潘生?。?? 血管壁異常：遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 ? 綜合：血管性假性血友

34、?。╒WD）、DIC,[意 義],3．BT縮短① 某些嚴(yán)重高凝狀態(tài)或血栓性疾病 ② 心梗、腦梗、DIC高凝期,三、血小板計(jì)數(shù)（Platelet count）,[參考值] 100-300?109/L 400?109/L為增加,[意 義],1．血小板減少① 生成障礙：再障、白血病、骨纖、放射?、?破壞過多：ITP（特發(fā)性血小板減少性紫癜） 、SLE、脾亢③ 消耗過多：DIC、TTP（血栓

35、性血小板減少性 紫癜）,2．血小板增多① 一過性增多：急性大出血、溶血或 脾切除術(shù)后 ② 持續(xù)性增多：骨髓增生性疾?。郝?粒、真紅、原發(fā)性血小板增多癥,[意 義],,血凝塊,血小板血栓收縮蛋白,纖維蛋白網(wǎng) 收縮,血清被擠出血塊縮小加固,,,[原理],四、血塊退縮試驗(yàn) （clot retraction test, CRT）,血塊收縮試驗(yàn)（CRT） 測定原理：完全凝固的新鮮血塊，在血小板收縮

36、蛋白的作用下，使纖維蛋白網(wǎng)收縮，血塊縮小，血清析出，使血塊的止血作用更加牢固。 CRT與血小板數(shù)量與質(zhì)量、凝血酶原、纖維蛋白原和FXⅢ濃度有關(guān)，但主要反映血小板的收縮功能。 參考值：定性法：30-60min開始收縮，24h完 全收縮 定量法：Macfarlane法 48％-60％，血漿法大于40％,,參考值： 30min-1h 開始退縮 18h-24h 完全退縮 ? 退縮完全： 析出的血清

37、 全血量,,? 40-50%,臨床意義： 血塊收縮不良或血塊不收縮，見于：（1）PLT功能異常，如PLT無力癥；（2）PLT數(shù)量減少，當(dāng)PLT少于50*109/L時(shí)，血 塊收縮顯著減退，如ITP；（3）FⅧ、纖維蛋白原、凝血酶原的嚴(yán)重減少；（4）原發(fā)性或繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥；（由于血塊 內(nèi)紅細(xì)胞多，體積大，血塊收縮受到限制）；（5）異常蛋白血癥：如多發(fā)性骨髓瘤。 血塊過度收縮：見于：（

38、1）先天性或獲得性FⅩⅢ因子缺乏癥；（2）嚴(yán)重貧血（紅細(xì)胞少，血塊收縮程度增加）,初篩試驗(yàn) 篩選試驗(yàn) 確診試驗(yàn),實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的選擇,N N N N 凝血因子異?？赡?+ 延長 N 不良 血小板功能異 常、vWD,+ N/↑ N N 血管因素 + 延長 ? 不

39、良 血小板量減少,束臂 Plt 血塊收縮 結(jié) 果試驗(yàn) BT 計(jì)數(shù) 試驗(yàn) 判斷,,,,,,,,,,,,APTT、PT、CT、纖維蛋白原定量檢測,進(jìn)一步做以下篩選試驗(yàn)：,凝血因子檢測,CT（內(nèi)源性）APTT（內(nèi)源性）FIB（共同）PT（外源性）,,,五、凝血時(shí)間（clotting time, CT）,[原理] 觀察血液自離體后，到玻璃試管中凝固所需時(shí)間,血液,從血管中

40、抽出,與帶負(fù)電荷表面接觸,內(nèi)源性凝血途徑啟動(dòng),纖維蛋白形成（血液凝固）,,,,,,XII XIIa,,參考值：4～12分鐘(試管法)；15～32分鐘(硅管法),[意 義],內(nèi)源性途徑因子測定的初篩試驗(yàn)延長： 1. 因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ嚴(yán)重減少，如血友病 2. 凝血酶原嚴(yán)重減少，如嚴(yán)重肝病，阻塞性黃疸 3. 纖維蛋白原嚴(yán)重減少，如DIC、纖溶亢進(jìn)、先天性缺乏縮短: 高凝狀態(tài)（hypercoagulatio

41、n state） 如血栓性疾病,[原 理] XII 因子活化劑 Ca2+ 、磷脂（替代PF3） 血漿 取抗凝血 漿，用激活劑激活Ⅻ因子，加入磷脂和Ca2+,觀察其凝固時(shí)間。 [參考值] 31-43秒（或與正常對(duì)照相差5秒以內(nèi)） >正常對(duì)照10s以上者 延長

42、 <正常對(duì)照5s以上者 縮短,六、活化部分凝血活酶時(shí)間,,,,（activated partial thromboplastin time,APTT）,,,與CT意義相同延長： 1. 主要檢測內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷 （如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ/血友病甲、乙、丙） 2. 其次檢測第二、三階段因子，如凝血 酶原、纖維蛋白原? 3. 嚴(yán)重肝病、DIC. 4. 循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多，如狼瘡抗凝物 5．普

43、通肝素應(yīng)用的首選監(jiān)測指標(biāo),[意 義],縮短：,高凝狀態(tài)(hypercoagulation state)（腦血栓、心梗、DIC高凝期）,七、血漿凝血酶原時(shí)間 （Prothrombin time, PT）,,,,[原 理] 組織因子(兔腦、胎盤、肺組織浸液) Ca2+ 血漿[參考值] QUIK法：11-13s,

44、凝血酶原時(shí)間（PT）,原理：將抗凝血漿加入組織因子和Ca2+,觀察其凝固時(shí)間。參考值：11～13秒報(bào)告方式：時(shí)間（秒）比值（PTR）＝病人PT/混合血漿PT國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）=PTRISIISI=國際敏感指數(shù),[意 義],為外源性途徑的篩選試驗(yàn)延長： 1．因子II、V、VII、X 單獨(dú)或聯(lián)合缺乏 2．嚴(yán)重纖維蛋白原降低（尤其<1g/L時(shí)） 3．Vitk缺乏癥、嚴(yán)重肝病 4．纖溶亢進(jìn)（如DIC后期

45、） 5．循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如 SLE 6．口服抗凝劑的首選監(jiān)測指標(biāo)：INR 2-3,縮短：,高凝狀態(tài)（hypercoagulation state），如：DIC高凝期，心肌梗死等。,PT、APTT、PLT結(jié)果的組合分析PT APTT PLT 臨床意義延長 正常 正常 獲得性FⅦ缺乏癥正常 延長 正常 FⅧ、FⅨ或FⅪ缺乏或抑 制物、VW

46、D、肝素抗凝物延長 延長 正常 維生素K缺乏癥、肝 病、肝素治療延長 延長 減低 DIC、肝病正常 正常 增高 輕型、VWD、獲得性血 小板異常（尿毒癥）正常 正常 正常 血管異常相關(guān)疾病，如遺 傳性血性毛細(xì)管擴(kuò)張癥。 ⅩⅢ缺

47、乏癥、輕型血友病。,八、凝血酶凝固時(shí)間 （thrombin clotting time, TT）,[原 理] 標(biāo)準(zhǔn)凝血酶 血漿 [參考值] 16-18s 超過正常對(duì)照3s為延長,,,[意 義]:,主要檢測凝血過程第三階段 1．纖維蛋白原質(zhì)與量異常 2．FDP增多，如纖溶亢進(jìn)、DIC

48、 3．循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多，如AT-Ⅲ、肝素 樣物質(zhì) 4．異常球蛋白增多，如多發(fā)性骨髓瘤,九、血漿纖維蛋白原定量,[參考值]克勞斯法、雙縮脲法：2-4g/L 4g/L為異常[意 義] 減少： 1．先天性纖維蛋白原缺乏癥 2．DIC（消耗過多） 3．嚴(yán)重肝病 增高： 1．高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥

49、 手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤等 2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期,十、血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn),[原 理] 纖溶過程中FDP↑ 魚精蛋白 十 游離 纖維蛋白單體 凝集[參考值] 正常人陰性,,,（plasma protamine paracoagulation test PPPT, 3P試驗(yàn)）,[意 義

50、],陽性： 1．提示血中FDP增多，見于DIC/纖溶亢進(jìn) 2．溶栓治療后 3．假陽性：大出血（創(chuàng)傷、手術(shù)、咯 血、嘔血），惡性腫瘤、人工流產(chǎn)等陰性： 1．正常人 2．原發(fā)性纖溶 3．DIC晚期,抗凝血系統(tǒng)的作用,細(xì)胞抗凝作用：單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)及肝細(xì)胞的作用體液抗凝作用：AT-Ⅲ、蛋白C及蛋白S、TFPI等,細(xì)胞抗凝作用,體液抗凝作用,抗凝血酶作用：AT在肝素介導(dǎo)

51、下，滅活各種絲氨酸蛋白酶；肝素輔因子Ⅱ滅活各種凝血因子。蛋白C系統(tǒng)組織因子途徑抑制物（TFPI）其它抗凝蛋白如a2巨球蛋白等,纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng)的作用,t-PA:組織型纖溶酶原激活物u-PA:尿激酶型纖溶酶原激活物PLG（纖溶酶原）→PL（纖溶酶）PAI-1(纖溶酶原激活抑制物-1)α2-AP（α2 –抗纖溶酶),,生理性和病理性抗凝物測定,AT-Ⅲ測定：活性、含量臨床意義：增高：血友病、白血病和AA等的急性出血

52、期及口服抗凝藥物治療。降低：各種先天性及獲得性AT-Ⅲ缺乏癥，血栓前狀態(tài)、血栓性疾病、DIC和肝臟病等。,生理性和病理性抗凝物測定,PC測定：活性及含量測定臨床意義：降低：先天性及獲得性PC缺乏癥，后者見于DIC、肝病、手術(shù)后、口服抗凝劑、急性呼吸窘迫綜合征等。APCR現(xiàn)象：Ⅴ因子對(duì)APC的抵抗現(xiàn)象。,纖溶活性檢測,t-PA測定增高：纖溶亢進(jìn)，見于DIC等。降低：纖溶減弱，見于血栓前狀態(tài)，血栓性疾病等。,纖溶酶原活性增高：

53、纖溶活性減弱，血栓性疾病。降低：纖溶活性增高，原發(fā)及繼發(fā)性纖溶和先天性PLG缺乏癥。,纖溶活性檢測,血漿硫酸魚精蛋白副凝固實(shí)驗(yàn)（3P實(shí)驗(yàn)）原理：FDP結(jié)合可溶性纖維蛋白單體，使之不凝固。魚精蛋白可使之解離釋放出纖維蛋白單體，后者自行聚合為可見的纖維狀物，為陽性。臨床意義：陽性見于DIC等。,纖溶活性檢測,血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）測定臨床意義：增高見于原發(fā)性纖溶癥、DIC、惡性腫瘤、急性早幼粒細(xì)胞白血病、肺梗死、溶栓

54、治療等。,纖溶活性檢測,血漿D-二聚體（D-dimer,DD）測定臨床意義：繼發(fā)性纖溶癥（如DIC）為陽性或增高；而原發(fā)性纖溶癥為陰性或不升高。（鑒別要點(diǎn)）,FDP DD 臨床意義正常 正常 表明纖溶活性正常 + + 表明繼發(fā)性纖溶活性亢進(jìn) + - 表明原發(fā)性纖溶活性亢進(jìn) - + 表明僅有纖維蛋白降解而 無纖維蛋白原降解,檢測項(xiàng)目的選擇

55、和應(yīng)用,一期止血缺陷的選擇：BT、PLT二期止血缺陷的選擇：PT、APTT纖維蛋白溶解綜合征：FDP、DD血栓前狀態(tài):APTT、PT、vWF：Ag、FDP、DD抗栓治療的監(jiān)測： 肝素：APTT 口服抗凝劑：PT 溶栓治療：DD等,一期止血缺陷,BT及PLT都正常：過敏性紫癜BT延長，PLT減少：血小板減少性紫癜BT延長，PLT增加：原發(fā)性和反應(yīng)性血小板增

56、多癥BT延長，PLT正常：血小板功能異?；蚰承┠蜃訃?yán)重缺乏,二期止血缺陷,PT和APTT都正常： ⅩⅢ缺乏癥PT正常，APTT延長： FⅧ、FⅫ、FⅨ或FⅪ缺乏PT延長，APTT正常：獲得性FⅦ缺乏癥PT和APTT都延長：維生素K缺乏癥、肝病、肝素治療、 DIC,DIC診斷試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用,定義：DIC是由多種致病因素導(dǎo)致全身微血管內(nèi)微血栓的形成，消耗大量的血小板和凝血因子，并引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，造成血栓—出血綜合征。臨床

57、表現(xiàn)：有高凝期及低凝期、出血期臨床診斷：存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)和創(chuàng)傷、嚴(yán)重肝病等。臨床上有嚴(yán)重和多發(fā)性出血，不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克，廣泛性皮膚、粘膜栓塞或腦、腎、肺臟器功能衰竭，對(duì)抗凝治療有效。,,DIC的實(shí)驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn),PLT20mg/L或DD陽性PT延長或縮短3秒以上，APTT延長或縮短10秒以上AT-Ⅲ 80ng/L或TM增加兩倍以上,DIC的實(shí)驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn),血漿凝血酶原碎片、

58、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物或纖維蛋白肽A水平增高?？扇苄岳w維蛋白單體復(fù)合物(SFMC)水平增高。纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物(PAP)水平增高.TF增高或TFPI下降。,（1）一般病例實(shí)驗(yàn)診斷　同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常:① PLT 進(jìn)行性下降4.0g/L , 或呈進(jìn)行性下降。③ 3P 試驗(yàn)陽性, 或血漿FDP >20 mg/L (肝病> 60mg/L ) 或血漿D-D 水平較正常增高4 倍以上 (陽性)。,（1）

59、一般病例實(shí)驗(yàn)診斷　同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常:④ PT 延長或縮短3s以上(肝病> 5s) ,APTT延長或 縮短10s以上。⑤ AT-Ⅲ:A 80 pg/ml或凝血 酶調(diào)節(jié)蛋白(TM) 較正常增高2倍以上。,（2）疑難病例的實(shí)驗(yàn)診斷　應(yīng)有以下二項(xiàng)以上異常: ① F1+2、TAT和FPA水平增高; ② SFMC水平增高;③ PAP 水平升高; ④ TF水平增高(陽性) 或組織因子途徑抑制 物(TFPI

60、) 水平下降。,（3）白血病DIC實(shí)驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn): ① PLT 20mg/L或D-D水平升高(陽 性); ④ PT延長3s以上或進(jìn)行性延長, 或APTT延長10s以上; ⑤ AT-Ⅲ:A<60%或PC活性降低; ⑥ 血漿PLG:Ag<200mg/L;⑦ 血漿凝血因子激活分子標(biāo)志物水平升高: F1+2、 TAT、FPA、SFMC。,(4) 肝病DIC實(shí)驗(yàn)診斷: ① PLT 60 mg/L或D-D 水平升

61、 高(陽性) ; ⑥ 血漿凝血因子激活分子標(biāo)志物水平升高: F1+ 2、 TAT、FPA、SFMC。,(5) 慢性DIC的實(shí)驗(yàn)診斷: ① 臨床存在易致慢性DIC 的基礎(chǔ)疾病, 如惡性腫瘤、 免疫性疾病、慢性腎病及肺部疾病等; ② 有下列一項(xiàng)以上異常: a、反復(fù)出現(xiàn)的輕度微血管栓塞癥狀及體征如皮膚、 粘膜的灶性缺血性壞死及潰瘍形成等; b、反復(fù)出現(xiàn)的輕度出血傾向; c、原因不明的一過性肺、腎、腦等

62、臟器功能障礙; d、病程超過14 日。,(5) 慢性DIC的實(shí)驗(yàn)診斷: ③ 實(shí)驗(yàn)檢查符合下列條件: a、血小板粘附或聚集功能或有二項(xiàng)以上血漿血小 板活化產(chǎn)物水平升高; β-TG、PF4、TXB2、P- 選擇素; b、血漿二項(xiàng)以上凝血激活分子標(biāo)志物水平增高: F1+ 2、TAT、FPA、SFMC; c、3P 試驗(yàn)陽性或血漿FDP > 60 mg/L 或D-二聚 體水平較正常升高(陽

63、性) 4 倍以上; d、血小板、纖維蛋白原半壽期縮短或轉(zhuǎn)換速度加快; e、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷分子標(biāo)志物水平增高: ET-1 和 TM。,DIC 積分診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）非顯性DIC，指止血機(jī)制處于代償狀態(tài)的DIC， 即pre-DIC；（2）顯性DIC，指止血機(jī)制處于失代償狀態(tài)的DIC ， 即臨床典型DIC 。 顯性DIC的診斷分五步，涉及的實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)主要包括：PLT、PT 、FDPs 、FIB。使

64、用該診斷系統(tǒng)的前提是患者存在DIC 相關(guān)的原發(fā)疾病，對(duì)于纖維蛋白降解產(chǎn)物的檢測未特指采用何種標(biāo)志物，且沒有明確其升高程度的判斷界值。,非顯性DIC 的診斷與顯性DIC 的診斷基本類似，不同的是：（1）非顯性DIC 的診斷不包括FIB，是因?yàn)橹挥谐霈F(xiàn)顯性DIC 時(shí)，由于廣泛微血管內(nèi)血栓形成以及繼發(fā)過度纖溶的作用，導(dǎo)致纖維蛋白原被大量消耗或降解，使得纖維蛋白原含量明顯減低；（2）考慮納入動(dòng)態(tài)監(jiān)測的主要指標(biāo)包括PLT 、SF/FDPs、P

65、T 的變化趨勢；（3）適當(dāng)?shù)丶{入部分有價(jià)值的分子標(biāo)志物，如抗凝血酶（AT）、凝血酶－抗凝血酶復(fù)合物（TAT）、蛋白C（PC）等。,血栓前狀態(tài),血液有形成分、無形成分發(fā)生易于形成血栓的病理生理變化。凝血活性增加，抗凝活性降低,抗血栓治療,觀察和診斷血栓前狀態(tài)應(yīng)考慮,1.基礎(chǔ)疾?。汉Y選試驗(yàn)：血小板增強(qiáng)和血小板聚集試驗(yàn)增加、PT及APTT縮短、FIB含量增高、全血和血漿粘度增高等。特異指標(biāo)：1.血管壁損傷試驗(yàn)

66、 2.血小板試驗(yàn) 3.凝血試驗(yàn) 4.抗凝試驗(yàn) 5.纖溶試驗(yàn),抗血栓治療的監(jiān)測,使用肝素時(shí)：用APTT及血小板監(jiān)測注意AT-Ⅲ活性,抗血栓治療的監(jiān)測,口服抗凝劑：用PT監(jiān)測PTR=PT（病人）/PT（正常人）INR=PTRISIISI：國際敏感指數(shù)，INR：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR（0.8～1.5）,PTR（0.85～1.15）口服抗凝劑INR應(yīng)控制在2.0

67、～3.0之間,應(yīng)用Warfarin(芐丙酮香豆素)時(shí)INR值的允許范圍,溶血栓治療的監(jiān)測,可能發(fā)生出血的指標(biāo):數(shù)小時(shí)后FIB<1.0g/L,三日后PLT<50×109/L，APTT延長兩倍以上。提示溶栓有效的指標(biāo)：DD先上升后下降，F(xiàn)DP先上升后下降，F(xiàn)IB下降，TT延長，a2-抗纖溶酶活性降低,凝血項(xiàng)目檢查測定注意事項(xiàng),抗凝劑：109mmol/L枸櫞酸鈉溶液抗凝劑與標(biāo)本比例為1:9標(biāo)本勿溶血、凝血標(biāo)本采