36學(xué)時(shí)4血栓與止血檢查

1、第四講血栓與止血檢查,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教研室 左國(guó)偉zuoguowei@gmail.com,p296,第一節(jié) 概述,（一）血管壁止血機(jī)制 血管收縮 血小板粘附、活化 凝血系統(tǒng)活化,一、生理性止血機(jī)制（ Physical mechanism of haemostasis),（二）血小板止血機(jī)制1. 粘附、聚集 內(nèi)皮細(xì)胞vWF, PLT 粘 附 膠纖 ,第一相聚集。2. 釋放 激活PLT繼續(xù) 釋放AD

2、P、ATP、5-HT 第二相聚集。PLT釋放 血小板收縮蛋白 使纖維蛋白網(wǎng)收縮 止血牢固。,,（三）、凝血機(jī)制（mechanism of coagulation),1、凝血因子（coagulation factor)2、凝血因子止血作用 內(nèi)凝（ intrinsic coagulation pathway) 外凝（ extrinsic coagulatio

3、n pathway) 共同途徑（common coagulation pathway) 內(nèi)外凝血途徑不能完全分開，有交叉,,凝血因子 - 主要類型,因子 I： 纖維蛋白原 　　因子 II：凝血酶原 　　因子 III： 組織因子 　　因子 IV：鈣因子(Ca2+) 　　因子 V：促凝血球蛋白原，易變因子 　　因子 VII：轉(zhuǎn)變加速因子前體，促凝血酶原激酶原，輔助促凝血酶原激酶 　　因子 VIII：

4、抗血友病球蛋白A (AHG A)，抗血友病因子A （AHFA)，血小板輔助因子 I，血友病因子 VIII 或 A, 　　因子 IX：抗血友病球蛋白B (AHG B)，抗血友病因子B (AHF B)，血友病因子 IX 或 B 　　因子 X：STUART(-PROWER)-F，自體凝血酶原C 　　因子 XI：ROSENTHAL因子，抗血友病球蛋白C 　　因子 XII：HAGEMAN因子， 表面因子 　　因子 XIII：血纖維穩(wěn)定因

5、子,,,血液凝固過程,,,二、纖維蛋白溶解機(jī)制 (Fibrinolytic system) 　* 纖溶酶原(PLG) 激活 纖溶酶(PL), 使纖維蛋白(原)降解。,纖維蛋白(原)（fibrinogen Fg） 非交聯(lián)纖維蛋白 交聯(lián)纖維蛋白 纖維蛋白降解產(chǎn)物（fibrin degradation product, FDPs),D-二聚體（

6、D-Dimer),,,,纖溶酶 (plasmin),第二節(jié) 血栓與止血常用試驗(yàn),檢查目的標(biāo)本采集檢查項(xiàng)目,檢查目的,1、止凝血障礙疾病的診斷2、抗凝治療監(jiān)測(cè)3、溶栓治療效果判斷4、術(shù)前檢查,標(biāo)本采集,一、病人準(zhǔn)備 藥物影響抗凝血、抗血小板藥、溶栓防栓藥，如阿司匹林、避孕藥二、抗凝 抗凝劑：109mmol/L枸櫞酸鈉 1:9 試管：真空抗凝管、塑料試管 HCT影響(0.55)

7、 V血液= V抗凝劑×9 ×(1.0-0.45)/(1.0-HCT)三、注意事項(xiàng) 采血順利，混勻充分 立即送檢，2h完成,一、血管壁和血小板檢測(cè)（一） 毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn) (CRT,CFT)（二）出血時(shí)間測(cè)定 （BT）（三）血小板計(jì)數(shù) （PLT）（四）血塊收縮試驗(yàn) CRT）,檢查項(xiàng)目,一、出血時(shí)間測(cè)定（bleeding time,BT)原理 將皮膚刺破后，血液

8、自然流出到自然停止所需要的時(shí)間影響因素 1、血小板的數(shù)量和質(zhì)量 2、血管壁完整性,reference range TBT(template bleeding time)法 6.9±2.1min, 超過9min為異常Clinical significance1、BT延長(zhǎng)：①血小板異常（數(shù)量和質(zhì)量）：ITP、DIC后期、脾大、血小板無(wú)力癥②血管壁異常：遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等

9、③凝血因子嚴(yán)重減少：DIC、血管性血友?。╲on willebrand disease,vWD)④藥物2、BT縮短：意義不大，敏感性和特異性均差,紫癜,感染導(dǎo)致的爆發(fā)性紫癜,Vit C缺乏的紫癜,二、 血小板計(jì)數(shù)(platelet count, PLT),[原理] 計(jì)數(shù)單位容積內(nèi)外周血中血小板數(shù)量。[方法] 手工法、儀器法[參考值] 100 – 300x109/L ＜100x109/L為減少

10、 ＞400x109/L為增加,血小板計(jì)數(shù)/低倍鏡,血小板計(jì)數(shù)/高倍鏡,[臨床意義]PLT↓： 生成↓：再障、放射損傷 破壞或消耗↑: SLE、DIC、ITP(特發(fā)性血小板減少性紫癜) 分布異常：脾大、血液被稀釋PLT↑： 原發(fā)性↑：慢粒、真紅 反應(yīng)性↑：急性化膿性感染、急性大出血等,三、 血小板平均體積(mean platelet volume , MPV),[定義] 指外周血液中血小板的平均體積。

11、[參考值] 7-11 fl,[臨床意義] 1. MPV↑結(jié)合PLT ① MPV↑ PLT↓ ：骨髓正常，外周PLT破壞過多 ② 造血功能恢復(fù)：MPV↑常早于PLT↑ 2. MPV↓ MPV↓PLT↓：骨髓造血功能不良 如骨髓纖維化，再障，骨髓瘤， 白血病化療后,四、 大血小板比率(P-LCR),[定義] 指體積>20fl的血小板（大血小板）所占的比率。[參考值] 10

12、%-60%,新生的、較年輕的血小板,[臨床意義] P-LCR↑，PLT數(shù)量不變： 提示血小板破壞增加 慢性心衰出現(xiàn)心源性肝硬化的早期的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)之一 P-LCR↑， PLT↑： 原發(fā)性血小板增多癥 巨核系細(xì)胞白血病等,五、毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)（capillary resistance test, CRT) 毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)（capillary fragility test, CF

13、T) 束臂試驗(yàn)(tourniquet test),Principle 對(duì)毛細(xì)血管施加壓力，觀察一定范圍內(nèi)皮膚有無(wú)新出血點(diǎn)以及數(shù)目影響因素 1、血管壁 2、血小板 3、血管vWF(von Willebrand Factor),Reference range 男<5 女、兒童<10個(gè)Clinical significance 1、血管壁異常：HH

14、T、VitC缺乏等2、血小板異常（數(shù)量和質(zhì)量）：血小板減少性紫癜、DIC后期、脾大、血小板增多癥、血小板無(wú)力癥3、血管性血友?。╲WD)4、少數(shù)正常人，尤其是婦女可以是陽(yáng)性,六、血塊收縮試驗(yàn)(clot retraction test, CRT),原理 血小板收縮蛋白使血塊收縮，血清析出，可反映血小板血塊收縮的能力。檢測(cè)析出血清體積,Reference range >40%(定量法） 2h開

15、始收縮，18-24h完全收縮,Clinical significance 收縮不良或不收縮：血小板減少、血小板功能異常、纖維蛋白原、凝血酶原嚴(yán)重減少,RBC增多癥,二、凝血因子檢測(cè),（一） 凝血時(shí)間測(cè)定 CT （二）活化部分凝血活酶時(shí)間 APTT（三）血漿凝血酶原時(shí)間PT（四）血漿纖維蛋白原測(cè)定 Fg,（一）凝血時(shí)間測(cè)定（clotting time, CT),定義 自采血開始至血凝所需時(shí)間 內(nèi)

16、凝的篩選試驗(yàn)Reference range 玻璃試管法 4-12min 硅管法 15-32min 塑料試管法 10-19minClinical significance 敏感性差，參見APTT,（二）活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定（activated partial thromboplastin time, APTT),原理 反映內(nèi)凝的篩選試驗(yàn)

17、 較靈敏 最常用 APTT試劑加Ca2+Reference range 32-43s 受檢者較正常對(duì)照值延長(zhǎng)10s以上才有意義,Clinical significance1、延長(zhǎng)①血友病(hemophilia):血友病A、B（缺Ⅷ、Ⅸ）、Ⅺ② VWD: VWF缺乏,FⅧ ↓③缺乏Ⅹ、Ⅱ、Ⅴ、纖維蛋白原④嚴(yán)重肝病、SLE、 DIC晚期⑤抗凝物質(zhì)：口服抗凝劑，血循環(huán)中存在病

18、理性抗凝物質(zhì)等,血友病的關(guān)節(jié)內(nèi)和肌層出血,血友病的關(guān)節(jié)內(nèi)出血與畸形,血友病的大面積皮下出血,APTT縮短見于血栓性疾病和血栓前狀態(tài) 妊娠高血壓 心梗 腦血栓 DIC早期等,（三）血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定（ prothrombin time, PT),Principle 外凝常用的篩選試驗(yàn)影響因素 血漿中因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ,Refer

19、ence range1、凝血酶原時(shí)間（PT)平均值為（12±1）s 超過正常對(duì)照值3s為異常2、凝血酶原時(shí)間比值（prothrombin ratio, PTR) PTR=PT受檢/PT對(duì)照 參考值為0.82-1.15國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio, INR) (WHO規(guī)定口服抗凝劑患者的報(bào)告方式） INR=PTRISI,

20、參考值為1.0±0.1,ISI為國(guó)際敏感指數(shù)（International sensitivity index, ISI） ISI一般在1.2-1.8， ISI越小，一般愈接近1.0 （標(biāo)準(zhǔn)品），表示組織凝血活酶靈敏性越高。 WHO、ICSH要求試劑必須要有ISI。,Clinical significance1. PT延長(zhǎng)或PTR值增大（1）遺傳性凝血因子缺乏:I,II,Ⅴ,VII,X 缺乏（2）獲得性

21、凝血因子缺乏: 肝病 VitK缺乏(膽石癥、膽道腫瘤、慢性腸炎）； DIC后期 口服抗凝藥物等,2. PT縮短 血液高凝狀態(tài)，DIC早期，心梗， 腦血栓、深靜脈血栓等監(jiān)測(cè)口服抗凝劑指標(biāo) PTR 1.5~2.0，超過2.0出血發(fā)生率22%。 WHO 推薦：INR以2.0-3.0為宜 APTT值縮短較PT要高幾倍 兩項(xiàng)同時(shí)檢查意義更大,（四）血漿纖維蛋白

22、原測(cè)定 fibrinogen，F(xiàn)g,Principle 在受檢者血漿中加入一定量凝血酶，后者使血漿中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，通過血液凝固速度計(jì)算Fg的含量。Reference rangeWHO 推薦Clauss法 2- 4g/L,Clinical significance增高：糖尿病、急性心梗、急性腎炎、 急性感染、惡性腫瘤、血栓前狀態(tài)等。 （Fg是急性時(shí)相蛋白，↑是一種非特異反應(yīng)）

23、減低：DIC、原發(fā)性纖溶、重癥肝病,三、纖溶活性檢測(cè) （一）血漿凝血酶時(shí)間 TT （二）纖維蛋白（原） 降解產(chǎn)物 FDPs (三) D-二聚體（D-dimer，DD）,（一）血漿凝血酶時(shí)間測(cè)定（ thrombin time, TT),Principle在待檢血漿中加入標(biāo)準(zhǔn)化的凝血酶溶液后，血漿凝固所需時(shí)間 共同途徑是否存在抗凝和纖溶亢進(jìn)Reference range 手工法16~18s 超

24、過正常對(duì)照3s以上為異常,Clinical significance T T ↑ 1. DIC纖溶亢進(jìn)（FDP ↑ ）2. 低或無(wú)纖維蛋白原血癥（先天、嚴(yán)重肝?。?異常纖維蛋白原血癥。3.血中有肝素或類肝素物質(zhì) (嚴(yán)重肝病、DIC、SLE),（二）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物 測(cè)定 (fibrin(agen) degradation products, FDPs)【Methods 】 Manual

25、 、 Instrument【Reference ranges】 FDP ＜5mg/L,【Clinical significance】FDP增高 原發(fā)或繼發(fā)性纖溶（DIC） 惡性腫瘤，嚴(yán)重創(chuàng)傷，羊水栓塞，妊娠中毒癥，肝硬化及器官移植排異反應(yīng)等。,(三) D-二聚體（D-dimer，DD）檢測(cè) 【Basic Concept】在繼發(fā)纖溶時(shí)，纖維蛋白(Fb) 被纖溶酶水解，先生成DD/E復(fù)合物，再進(jìn)一

26、步被分解為DD和E片段，D-二聚體是繼發(fā)纖溶的標(biāo)志?！綧ethods】 Manual 、 Instrument,【Reference ranges】 D-D ＜200μg/L（ELISA）【Clinical significance】鑒別原發(fā)與繼發(fā)纖溶：繼發(fā)纖溶↑、原發(fā)不高 診斷DIC（繼發(fā)）的一個(gè)特異性較強(qiáng)的指標(biāo)血栓：心梗、肺梗等↑,第三節(jié)血栓與止血檢查的臨床應(yīng)用,一、血栓

27、與止血檢查的一般步驟,篩選試驗(yàn) 確診試驗(yàn),,（一）血栓和止血檢查一期止血缺陷篩檢實(shí)驗(yàn)的選擇和應(yīng)用,二期止血缺陷篩檢實(shí)驗(yàn)的選擇和應(yīng)用,（二）血栓和止血檢查的確診試驗(yàn)（confirmed diagnosis test),1、血管病變：vWD2、血小板檢查：數(shù)量、粘附、聚集試驗(yàn)3、凝血因子測(cè)定：糾正試驗(yàn)，直接測(cè)某種凝血因子4、纖溶活性過度測(cè)定：原發(fā)性和繼發(fā)性,二、彌散性血管內(nèi)凝血

28、（disseminated intravascular coagulation, DIC),彌散性微血栓（高凝期） 出血（繼發(fā)低凝、纖溶亢進(jìn)）1、DIC篩選試驗(yàn)（1）PLT≤100×109/L或進(jìn)行性下降（2）Fg正常對(duì)照3s或進(jìn)行性延長(zhǎng)（2）FDP>20mg/L并進(jìn)行性增高（3）D-D>2000ug/L，陽(yáng)性率95%,,要求掌握的檢測(cè)指標(biāo),BT、CRT、APTT、PT、TT、Fg、D-D、