止血與凝血障礙檢查

1、止血與凝血障礙檢查,Detection for disorders of hemostasis and coagulation,內(nèi)科學(xué)及物理診斷教研室,,,診斷學(xué)第四篇 第三章,教學(xué)目的和要求,了解:止血與凝血障礙的常見原因、出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查選用原則及實(shí)驗(yàn)室診斷步驟。 理解:正常止血、凝血機(jī)制。常用的止血與凝血障礙的實(shí)驗(yàn)室檢查的原理、參考值、臨床意義。,重點(diǎn)和難點(diǎn),重點(diǎn)：常用的止血與凝血障礙的實(shí)驗(yàn)室檢查的原理、臨床

2、意義。難點(diǎn)：出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查選用原則及實(shí)驗(yàn)室診斷步驟。,血管中流動(dòng)的血液為什么不凝固,生理狀態(tài)下,機(jī)體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng),破損的血管為什么能止血,,,如何正確選擇實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目?如何正確判斷檢驗(yàn)結(jié)果?,首先應(yīng)弄清正常的凝血與抗凝機(jī)制,,,,,正常止血機(jī)能,兩個(gè)方面,四個(gè)因素,凝血機(jī)制,抗凝機(jī)制,血管壁（vessel wall）,血小板（platelet）,凝血系統(tǒng)（coagulation system）,抗凝及

3、纖溶系統(tǒng)（anticoagulation and fibrinolytic）,,,,凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ),一、血管壁的止血,,,1.血管壁的完整性,是防止出血的重要保證 血管內(nèi)皮細(xì)胞之間及內(nèi)皮下膠原 與Vit c有關(guān) 血小板參與血管壁的完整性和維持通透性,,血管壁完整性破壞的出血機(jī)制,當(dāng)Vit c 缺乏或plt 減少時(shí)，管壁抵抗力下降,內(nèi)皮細(xì)胞間隙增大,脆性、通透性增加,RBC及

4、血液成分外溢,出血,,,,,幾百年前的歐洲，長(zhǎng)期在海上航行的水手經(jīng)常遭受一種奇怪病痛的折磨，患者常常牙齦出血，甚至皮膚淤血和滲血，最后痛苦地死去，人們一直查不出病因。奇怪的是，只要船只靠岸，這種疾病很快就不治而愈了。 水手們得的是什么??？,詹姆斯·林德（James Lind，1716年 - 1794年6月13日），發(fā)現(xiàn)新鮮蔬菜水果的治療作用，并提取了抗壞血酸—維生素C。,壞血病,良好的彈力纖維 保持血管壁的柔韌性

5、健全的神經(jīng)纖維 維持血管壁的舒縮性帶負(fù)電荷的膠原纖維 啟動(dòng)凝血過(guò)程,2. 血管內(nèi)皮下層,,,,3. 血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生,Von Willebrand Factor vWF (vW 因子)Fibronectin Fn (纖維結(jié)合蛋白)Tissue Factor TF (組織因子 FIII)Endouthelin ET (內(nèi)皮素),當(dāng)血管壁受損后的一系列變化,Ⅰ.神經(jīng)反射,管腔收縮,血流變慢,出血?/停止,Ⅱ.內(nèi)皮細(xì)胞

6、分泌vWF、Fn,促進(jìn)plt粘附,Ⅲ.釋放FIII,啟動(dòng)外源性凝血途徑,Ⅳ.暴露內(nèi)皮下膠原,促進(jìn)血小板粘附 啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑,,,,,,,,血小板來(lái)自骨髓成熟的巨核細(xì)胞（一）靜態(tài)下血小板形態(tài) 蛋白質(zhì) glycoprotein GP 如：GPIa Ib IIb Ⅲa Ⅸ

7、 ① 代謝產(chǎn)生花生四烯酸、血栓烷A2 (TXA2 )、血小板 活化因子等 ② 提供催化表面（PF3）,二、血小板在止血機(jī)能中的作用,,,,① 包膜,,磷 脂,（一）靜態(tài)下血小板形態(tài),② 膜下：微管與微絲框架 變形 活化③ 胞漿：血栓

8、收縮蛋白 血凝塊縮小、加固三種特殊顆粒： ?-顆粒、致密顆粒、溶酶體,,,,血小板模擬圖,血小板掃描電鏡圖,血小板掃描電鏡圖,血小板凝血模式圖,外周血血小板,1.粘附功能（adhesion function） 指血小板具有粘附于血管內(nèi)皮下膠原及其他異物表面的能力 ? 需要物質(zhì)GPIb-ⅨvWF III型膠原纖維結(jié)合蛋白（Fn）,（二）血小板功能,指活化后的血小板與血小板之間相互連接的特性

9、? 參加因素GPIIb/IIIa纖維蛋白原鈣離子聚集誘導(dǎo)劑： ADP、腎上腺素、TXA2、花生四烯酸,2.聚集功能（aggregation function）,,,,IIb,IIb,粘附與聚集的結(jié)果,血小板大量聚積 粘附于血管破損處,形成白色血栓,暫時(shí)止血,,,3．釋放功能 ：(release reaction),指血小板在誘導(dǎo)劑的作用下，將胞漿內(nèi)特殊 顆粒中的內(nèi)含物釋放出血小板的反應(yīng) ?-顆粒 

10、3; 致密顆粒 · 溶酶體 與血小板粘附、聚集、炎癥反應(yīng)、創(chuàng)傷修復(fù) 動(dòng)脈粥樣硬化等作用有關(guān),,4．血塊收縮功能,血凝塊,血小板血栓收縮蛋白,纖維蛋白網(wǎng)收縮,血清被擠出血塊縮小加固,,,5．血小板促凝活性 PF3提供凝血因子催化表面,血小板止血功能（小結(jié)）,① 維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管的通透性② 粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓③ 釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)血小板聚集，增強(qiáng) 血管收縮④

11、促進(jìn)凝血過(guò)程⑤ 血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓,檢查血管壁和血小板相互作用的試驗(yàn),1. 毛細(xì)血管脆性試驗(yàn) 2. 出血時(shí)間,（一）毛細(xì)血管脆性實(shí)驗(yàn)（束臂實(shí)驗(yàn)）(capillary resistance test,CRT)1.原理：對(duì)毛細(xì)血管壁施加壓力，觀察血管壁、血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板等的綜合止血作用。,[方 法]血壓計(jì)袖帶上臂加壓8min 在前臂直徑5cm 圓圈內(nèi)計(jì)數(shù)出血點(diǎn),(收縮壓+舒

12、張壓)÷2,,,[參考值] 男性0-5個(gè) 女性0-10個(gè) >10個(gè)為異常 [意 義] 本實(shí)驗(yàn)觀察血管壁、血小板的綜合止血作用 毛細(xì)血管壁異常：敗血癥、過(guò)敏性紫癜、壞血癥。 血 小 板 減 少：如ITP、再障等。 血小板功能異常：如血小板無(wú)力癥。 其 他： 如服用大量抗血小板藥物。,（二） 出血時(shí)間（bleeding time,BT）,[原

13、 理] 測(cè)定毛細(xì)血管被刺破后至自然止血所需時(shí)間主要反映血管壁和血小板相互作用。,[方 法],用標(biāo)準(zhǔn)彈簧針或刀片刺破皮膚2--3mm深，觀察出血 自然停止的時(shí)間[參考值] ? Duke法 1-3 min >4min為延長(zhǎng) ? Ivy 法 2-6min >7min為延長(zhǎng) ? BT測(cè)定器法 6.9±2.1min >9min為

14、延長(zhǎng),意 義,BT長(zhǎng)短主要受血小板因素和血管壁因素的影響,1、BT延長(zhǎng) ? 血小板明顯? <50?109/L ? 血小板功能異常：血小板無(wú)力癥或藥物 影響（如阿斯匹林、潘生丁） ? 血管壁異常：遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 ? 綜合：血管性假性血友?。╒WD）、DIC,2．BT縮短① 某些嚴(yán)重高凝狀態(tài)或血栓性疾病 ② 心梗、腦梗、DIC高凝期,檢查血小板功能和數(shù)量的試驗(yàn),1.血小板計(jì)數(shù)

15、 2.血塊退縮試驗(yàn),（一）血小板計(jì)數(shù)（Platelet count）,[參考值] 100-300?109/L 400?109/L為增加,[臨床意義] A. 血小板減少 血小板生成減少：再障、白血病血小板破壞增加：ITP、 TTP、淋巴瘤、 DIC血小板分布異常；脾腫大，血液受到稀釋等。 B. 血小板增多 血小板>400×109

16、/L稱為血小板增多。原發(fā)性增多：原發(fā)性血小板增多癥、CML、真紅反應(yīng)性增多：急、慢性炎癥、感染、腫瘤患者,,,（二）血塊退縮試驗(yàn) (clot retraction test CRT)1. 試驗(yàn)原理：血液凝固后，血小板釋出血栓收縮蛋白，使纖維蛋白網(wǎng)退縮，擠出血清。 本試驗(yàn)與血小板數(shù)量和質(zhì)量、纖維蛋白原量和功能、其他凝血因子的量和功能、以及纖溶功能有關(guān)。,,[方法],全血標(biāo)本注入試管中，靜置，觀察析出的血清

17、占原有全血量的 百分比,,表示血塊退縮的程度,參考值；開始退縮：0.5～1 小時(shí)完全退縮：18～24 小時(shí)百分比：40～50％,[意義],1．主要用于血小板功能測(cè)定的初篩試驗(yàn)2．退縮不良見于： a) 血小板功能異?；蛄?（尤其<50?109/L） b) 纖維蛋白原嚴(yán)重減少 c) 嚴(yán)重 FⅧ、FⅡ缺乏,三、凝血因子與凝血過(guò)程,血液由流動(dòng)狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱血液凝固。是由一系列凝血因子參加的、復(fù)雜的酶促反應(yīng)和分

18、子聚合過(guò)程。,分為三個(gè)階段，兩個(gè)途徑 （內(nèi)源性、外源性）,第一階段：凝血酶原激活物形成第二階段：凝血酶形成第三階段：纖維蛋白形成,目前公認(rèn)的凝血因子共14個(gè)，按羅馬字命名的有12個(gè)，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子正常情況下，所有因子都處于無(wú)活性狀態(tài),纖維蛋白,,,,Ⅻ,Ⅺ,Ⅸ,Ⅷ,Ⅶ,組織因子

19、 (Ⅲ),Ⅹ,Ⅴ,凝血酶原(Ⅱ),纖維蛋白原(Ⅰ),,,,,,,,APTT,CT,PT,TT,外源性凝血系統(tǒng),內(nèi)源性凝血系統(tǒng),接觸活化,,,共同途徑,常用凝血功能試驗(yàn)圖解,四、抗凝及纖溶系統(tǒng),（一）細(xì)胞抗凝機(jī)制 （二）體液抗凝機(jī)制 （三）纖維蛋白溶解系統(tǒng),自學(xué)！,檢查凝血過(guò)程的試驗(yàn),1. 凝血時(shí)間 CT 2. 活化部分凝血活酶時(shí)間 APTT 3. 血漿凝血

20、酶原時(shí)間 PT 4. 血漿凝血酶時(shí)間 TT 5. 纖維蛋白原定量 6. 血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn),,（一）凝血時(shí)間（clotting time, CT）,[原理] 觀察血液自離體后，到玻璃試管中凝固所需時(shí)間,血液,從血管中抽出,與帶負(fù)電荷表面接觸,內(nèi)源性凝血途徑啟動(dòng),纖維蛋白形成（血液凝固）,,,,,,XII XIIa,,[參考

21、值] 6-12min（試管法）,[意 義],內(nèi)源性途徑因子測(cè)定的初篩試驗(yàn)延長(zhǎng)： 1. 因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ嚴(yán)重減少，如血友病 2. 凝血酶原嚴(yán)重減少，如嚴(yán)重肝病，阻塞性黃疸 3. 纖維蛋白原嚴(yán)重減少，如DIC、纖溶亢進(jìn)、先天性缺乏縮短: 高凝狀態(tài)（hypercoagulation state） 如血栓性疾病,[原 理] XII 因子活化劑

22、 Ca2+ 、磷脂（替代PF3） 血漿 [參考值] 30-45秒（或與正常對(duì)照相差5秒以內(nèi)） >正常對(duì)照10s以上者 延長(zhǎng) <正常對(duì)照5s以上者 縮短,（二）活化部分凝血活酶時(shí)間,,,,（activa

23、ted partial thromboplastin time,APTT）,,,與CT意義相同延長(zhǎng)：1. 主要檢測(cè)內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷 （ 如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ/血友病甲、乙、丙） 2. 其次檢測(cè)第二、三階段因子， 如凝血酶原、纖維蛋白原? 3. 嚴(yán)重肝病、DIC. 4. 循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多

24、 5．普通肝素應(yīng)用的首選監(jiān)測(cè)指標(biāo),[意 義],縮短：高凝狀態(tài)(hypercoagulation state)（腦血栓、 心梗、DIC高凝期）,（三）血漿凝血酶原（Prothrombin time, PT）,,,,[原 理] 組織因子(兔腦、胎盤、肺組織浸液) Ca2+

25、 血漿[參考值] QUIK法：11-13s,[意 義],為外源性途徑的篩選試驗(yàn)延長(zhǎng)：1．因子II、V、VII、X 單獨(dú)或聯(lián)合缺乏 2．嚴(yán)重纖維蛋白原降低（尤其<1g/L時(shí)） 3．Vitk缺乏癥、嚴(yán)重肝病 4．纖溶亢進(jìn)（如DIC后期） 5．循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如 SLE 6．口服抗凝

26、劑的首選監(jiān)測(cè)指標(biāo),縮短：高凝狀態(tài)(hypercoagulation state),（四）凝血酶凝固時(shí)間（thrombin clotting time, TT）,[原 理] 標(biāo)準(zhǔn)凝血酶 血漿 [參考值] 16-18s 超過(guò)正常對(duì)

27、照3s為延長(zhǎng),,,[意 義],主要檢測(cè)凝血過(guò)程第三階段 1．纖維蛋白原質(zhì)與量異常 2．FDP增多，如纖溶亢進(jìn) 3．循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多，如AT-Ⅲ、肝素 樣物質(zhì) 4．異常球蛋白增多，如多發(fā)性骨髓瘤,（五）血漿纖維蛋白原定量,[參考值]血漿中加入一定量凝血酶，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變 成纖維蛋白。 正常：2-4g/L

28、 4g/L為異常[意 義] 減少：1．先天性纖維蛋白原缺乏癥 2．DIC（消耗過(guò)多） 3．嚴(yán)重肝病 增高：1．高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥 手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤等 2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期,（六）血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn),[原 理] 纖溶過(guò)程中FDP↑ 魚精蛋白 十

29、 游 離 纖維蛋白單體 凝集[參考值] 正常人陰性,,,（plasma protamine paracoagulation test PPPT, 3P試驗(yàn)）,[意 義],陽(yáng)性： 1．提示血中FDP增多，見于DIC/纖溶亢進(jìn) 2．溶栓治療后 3．假陽(yáng)性：大出血（創(chuàng)傷、手術(shù)、咯 血、嘔血），惡性腫瘤、人工流產(chǎn)等陰性： 1．正常人 2．原發(fā)性

30、纖溶 3．DIC晚期,初篩試驗(yàn) 篩選試驗(yàn) 確診試驗(yàn),實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的選擇,N N N N 凝血因子異?？赡?+ 延長(zhǎng) N 不良 血小板功能 異常、vWD,+ N/↑ N N 血管因素 +

31、 延長(zhǎng) ? 不良 血小板量減少,束臂 Plt 血塊收縮 結(jié) 果試驗(yàn) BT 計(jì)數(shù) 試驗(yàn) 判 斷,,,,,,,,,,,,常見出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 CRT BT PLT CT APTT PT TT FG 過(guò)敏性 陽(yáng)性 正常/ 正常 正常 正常 正常

32、正常 正常 紫癜 延長(zhǎng) ITP 陽(yáng)性 延長(zhǎng) 減少 正常 正常 正常 正常 正常血友病 正常 正常 正常 延長(zhǎng) 延長(zhǎng) 正常 正常 正常,,,,播散性血管內(nèi)凝血的基本檢查 過(guò)篩試驗(yàn) 確診試驗(yàn) 1. 血小板計(jì)數(shù)