第三章止血與凝血障礙的檢查

1、,,第三節(jié)血栓與止血檢測,一、止血機(jī)理 (Hemostatic mechanism)二、凝血機(jī)理 (Coagulation mechanism)三、纖維蛋白溶解機(jī)理 (Fibrinogenolysis)四、出血性疾病實(shí)驗(yàn)診斷、臨床意義. （Laboratory diagnosis and Clinical significance）,,,,,,,,,,,,,,,,,止血,血管壁損傷,血小板,粘附、聚集,血小板血栓

2、 (白色血栓),封住傷口,止血完成,神經(jīng)反射體液調(diào)節(jié),小血管收縮 血流緩慢,釋放ADP,激活凝血 系統(tǒng),血凝塊 (紅色血栓),,,,,,,,,止血的三個(gè)基本條件： （1）血管結(jié)構(gòu)與功能正常 收縮，釋放與激活血小板、凝血系統(tǒng) （2）血小板功能與量的正常 凝集與釋放vWF, ADP,

3、5-HT, AGT, PF4, 等 （3）凝血系統(tǒng)的正常 14個(gè)因子，(HMW Kininogen, kallikrein K),凝血酶原,,凝血酶,ⅩⅢ,纖維蛋白原,纖維蛋白單體,可溶性纖維蛋白聚合體,可不性纖維蛋白聚合體,ⅩⅢa,,,Ca2＋,,A肽 B肽,,,,,,血液凝固機(jī)理示意圖,內(nèi)源性凝血途徑 12 k pk, 12 11 9 10,外源性凝血途徑

4、 3, 2 5 7 9 10,膠原等帶負(fù)電荷表面,組織損傷釋放組織因子（Ⅲ因子）,激肽釋放酶,蛋白質(zhì)部分 磷脂部分,Ⅶ,ⅩⅡ,Ⅺ,ⅩⅡa,Ⅸa-Ca2+-Ⅷ,凝血酶ⅨaⅩaⅩⅡa,Ⅹa- Ca2+ -Ⅴ,ⅪⅡ,ⅪⅡa,Ⅸ,ⅦCa2＋,Ⅶ－Ca2+－蛋白質(zhì)部分,磷脂部分,Ⅺa,血小板,PF3,PF3磷脂,X,凝血酶原,纖維蛋白原,凝血酶,A肽、B肽,纖維蛋白單體,可溶性纖維蛋白聚合體,Ca2+,不溶性纖

5、維蛋白聚合體,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,作用 轉(zhuǎn)變 復(fù)合物,,,,,,,,,Ⅶa,,,凝 血 機(jī) 理,,,,Ca2+,,,,,,,,,,,凝血是一系列酶促反應(yīng)，可歸納為：1、一種結(jié)局 2、二條途徑 3、三項(xiàng)要素 4、四組（14個(gè)凝血）因子 凝血酶：Fg FM, PT, 5 7 8 9, Plasmin,,抗凝血系統(tǒng)

6、細(xì)胞抗凝體液抗凝PC APC // 5a, 13a TM PS 其他抗凝蛋白,,,,纖溶酶 纖溶酶 纖溶酶,,纖溶激活酶 UK, SK, Thrombin,纖溶酶原,纖溶酶 Plasmin,纖維

7、蛋白 纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）——多 種肽鏈碎片，如X、Y、D，A、B、C，E、D-dimer,,,,,纖維蛋白原 片段X 片段Y 片段E纖維蛋白,小分子多肽

8、 片段D 片段D A、B、C,,,,,,,,,,,,,纖溶機(jī)理,1、抗凝血酶作用2、和纖維蛋白單體結(jié)合，從而抑制了纖維蛋白的聚合3、抑制血小板的粘附和聚集功能4、抑制Ⅺa 活化Ⅸ因子作用。,,,,,,,,,,,,,出血

9、、血栓性疾病的檢查,1.毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)（capillary resistance test,CRT)2.出血時(shí)間測定（bleeding time,BT)3.血漿內(nèi)皮素-1(ET-1)測定,一、血管壁結(jié)構(gòu)與功能的檢測,（一）毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)（CRT）又稱毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)或束臂試驗(yàn),[原理]給毛細(xì)血管一定的壓力，觀察其完整性及脆性。[參考值]5cm直徑圓圈內(nèi)新出血點(diǎn)：男性小于5個(gè)；女性及兒童小于10個(gè)。 [臨床意義] 新

10、出血點(diǎn)數(shù)超過正常為陽性：1、血管壁結(jié)構(gòu)或（和）功能異常，如過敏性紫癜；2、血小板量和（或）質(zhì)異常，如原發(fā)或繼發(fā)性血小板減少癥；3、血管性血友病等。,（二）出血時(shí)間（bleeding time BT）測定。[原理]將毛細(xì)血管刺破，血液自然流出到自然停止所需的時(shí)間。[參考值]測定器法：6.9±2.1min，超過9min為異常。[臨床意義] BT延長見于： 1、血小板明顯減少，如血小板減少性紫癜； 2、血小板功能

11、異常； 3、血管異常，如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥； 4、藥物，如服用乙酰水楊酸等。 BT縮短　見于某些嚴(yán)重的血栓前狀態(tài)和血栓形成。,（三）血漿內(nèi)皮素-1(ET-1)測定,[參考值]ELISA<5ng/L內(nèi)皮素-1(ET-1)是血栓形成的易患因素之一,二 血小板檢測,（一） 血小板計(jì)數(shù)(PC/ PLT)[參考值]（100-300）×109/L[臨床意義]血小板減少：PC＜100×109/

12、L。 ①生成障礙，如再障； ②破壞或消耗增多，如ITP、SLE、DIC ③分布異常，如肝硬化致脾腫大等。血小板增多：PC＞400×109/L。 ①原發(fā)性增多，如原發(fā)性血小板增多癥； ②反應(yīng)性增多，如急性感染等。,（二）血塊凝縮試驗(yàn)（clot retraction test,CRT） 原理：血液凝固 血小板收縮酶 　血塊收縮、血清析出 血塊凝縮影響因素：　 １) 血小板量和質(zhì)。

13、 　 ２) 纖維蛋白原濃度?！?3）XIII因子的水平。 4）紅血球的比積。,（二）血塊凝縮試驗(yàn)（clot retraction test,CRT） 　方法：靜脈采用1ml，置于內(nèi)徑8mm，干試管內(nèi)，加塞 靜止37℃水浴箱中, 于1/2h、1h及24h分別觀察血 塊凝 縮情況。 結(jié)果判斷：正常于1/2～1h開始，24h凝縮完全。

14、 （1）完全凝縮：血塊與管壁分離，血清析出1/2～1/3。 （2）部分凝縮：血塊大部分凝縮，血清析出<1/3。 （3）凝縮不良：血塊略有凝縮，少量血清析出?！　?（4）不凝縮：血塊維持原樣，無血清析出。,（三）血小板相關(guān)免疫球蛋白測定（PAIg） [參考值]PAIgG為0~78.8ng/107血小板PAIgM為0~7.0ng/107血小

15、板；PAIgA為0~2.0ng/107血小板。[臨床意義] 增高：見于ITP、輸血后紫癜、SLE等。 觀察病情：治療有效，PAIg水平下降；復(fù)發(fā)則升高。,（四）血小板粘附實(shí)驗(yàn)（PAdT） [參考值]65.2%±8.61%[臨床意義] 增高：血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。降低:血管性血友病，血小板無力癥，MDS、SLE等,（五）血小板聚集實(shí)驗(yàn)（PAgT） [參考值][臨床意義] 增高：血栓前狀態(tài)和血

16、栓性疾病。 降低:血管性血友病，血小板無力癥，MDS、ITP等,（六）血漿B血小板球蛋白（B-TG）和血小板第四因子（ PF4 ）測定 [參考值] ELISA B-TG 16.4±9.8ug/L PF4 3.2±2.3ug/L[臨床意義] 增高：血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。 降低:先天性或獲得性儲(chǔ)存池?。ㄑ“錫顆粒缺陷癥),三、凝血因子檢測,,(一)血漿

17、凝血酶原時(shí)間測定(PT),血漿凝血酶原時(shí)間測定(PPT)通常稱為凝血酶原時(shí)間(PT)測定，是在血漿中加入組織凝血活酶(兔腦粉)和鈣離子后，測定凝血所需時(shí)間，為凝血酶原時(shí)間。血漿中纖維蛋白原、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子含量減少時(shí)，則凝血酶原時(shí)間延長。此試驗(yàn)是檢測外源性凝血系統(tǒng)有無障礙的篩選試驗(yàn)。,【參考值】凝血酶原時(shí)間　　11～13s。【臨床意義】1.凝血酶原時(shí)間延長?、傧忍煨阅蜃赢惓?，見于凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ之一或兩種以上有質(zhì)量異常

18、時(shí)；②后天性凝血因子異常，如嚴(yán)重肝病、維生素K缺乏(慢性腸道病、阻塞性黃疸等)、DIC后期、使用抗凝藥物過多等。,【臨床意義】2.凝血酶原時(shí)間縮短　見于血液高凝狀態(tài)、多發(fā)性骨髓瘤、心肌梗死等。3.用于抗凝療法的監(jiān)控　INR為首選指標(biāo)，國人以2.0～3.0為宜。,（二）活化部分凝血活酶時(shí)間測定 （APTT）,[原理]受檢血漿中加入APTT試劑和Ca2＋后，觀察凝固時(shí)間。 [參考值]32～43秒，較正

19、常對(duì)照值延長10秒以上為異常。,[臨床意義]1. 延長見于：①因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ減少，如A、B型血友??；②凝血酶原減少，如嚴(yán)重肝??；③纖維蛋白原減少，如纖維蛋白原缺乏癥；④應(yīng)用抗凝藥物；⑤纖溶亢進(jìn)；⑥循環(huán)抗凝物增加等。2. 縮短：見于高凝狀態(tài)。 3. APTT監(jiān)測肝素治療的首選指標(biāo),（四）血漿纖維蛋白原測定 原理：血漿纖維蛋白原與氯化鈣作用生成 纖維蛋白。 方法：儀器法

20、(定氮法) 參考值：2- 4g/L 　增高　多發(fā)性骨髓瘤、心肌梗死等　減低　DIC　嚴(yán)重肝病等,四、抗凝物質(zhì)檢測,(一)血漿抗凝血酶活性測定（AT:A)增高 可導(dǎo)致出血降低 可導(dǎo)致血栓形成（二）血漿肝素定量測定 0.2···0.5IU/ml 治療有效且臨床較少出血,五 纖溶活性檢查試驗(yàn)１. 3P試驗(yàn) (plasma protamine paracoagul

21、ation test) ２. 血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物測定 (fibrin degradation products, FDP)３. D-二聚體測定 (D-dimer, DD),1、血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn),[原 理] 纖溶過程中FDP↑ 魚精蛋白 十 游離 纖維蛋白單體 凝集[參考值] 正常人陰性,,,（plasma protamine par

22、acoagulation test PPPT, 3P試驗(yàn)）,[意 義],陽性： 1．提示血中FDP增多，見于DIC/纖溶亢進(jìn) 2．溶栓治療后 3．假陽性：大出血（創(chuàng)傷、手術(shù)、咯 血、嘔血），惡性腫瘤、人工流產(chǎn)等陰性： 1．正常人 2．原發(fā)性纖溶 3．DIC晚期,FDP（ Fibrinogen and Fibrin Degr

23、adation Products )是纖維蛋白原和纖維蛋白降解產(chǎn)物的總稱。增高表明體內(nèi)纖溶亢進(jìn)，但不能鑒別原發(fā)和繼發(fā)纖溶。 Latex method 參考值:? 5 ?g/ml,２.FDP的測定,,D-Dimer是交聯(lián)纖維蛋白降解特征性產(chǎn)物，是繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志。增高是診斷DIC的輔助條件之一。但在深部靜脈血栓、肺栓塞、動(dòng)脈瘤、急性早幼粒細(xì)胞白血病時(shí)也增高。 Latex method 參考值

24、:? 0.5 ?g/ml,３.D-Dimer的測定,,六　彌散性血管內(nèi)凝血（Disseminated Intravascular Coagulation),許多病因?qū)е卵耗坦δ茉鰪?qiáng)，在微血管內(nèi)發(fā)生彌漫性血小板血栓和纖維蛋白的沉著，消耗了大量血小板和凝血因子并繼發(fā)纖溶功能亢進(jìn)，導(dǎo)致臨床出現(xiàn)廣泛出血、栓塞、休克和溶血等表現(xiàn)。,,1.PLT計(jì)數(shù)，?100?109/L或進(jìn)行性下降。2、PT測定， 縮短或延長3秒以上或呈動(dòng)