止血與凝血功能檢查概要

1、止血與凝血功能檢查,Tests for the disorders of hemostasis /coagulation,,,中南大學湘雅二醫(yī)院血液科 DAI,,正常的止血機制,血管壁（vessel wall)血小板 (platelet)凝血系統(tǒng) (coagulation system)抗凝血系統(tǒng) (anti-coagulation system)纖維蛋白溶解系統(tǒng) (fibrinolytic system),１．血管壁,1

2、). 血管壁的完整性 與血小板及vitC有關(guān) 炎癥（免疫因素）可破壞其完整性2). 其他： 管腔收縮；分泌、釋放促凝物； 暴露內(nèi)皮下膠原,2. 血小板在止血中起重要作用,1) 維持血管壁的完整性，毛細血管通透性 2) 粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓 3) 釋放活性物質(zhì)，促進血小板聚集(ADP,ATP,PF4 等)，增強血管收縮（TXA2,5-HT等） 4) 提

3、供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反應(yīng)介質(zhì) 5) 促使血塊收縮（血栓收縮蛋白），形成穩(wěn)固血 栓,12個經(jīng)典因子I-XIII（FVI=Va） 高分子量激肽原(HMWK)和前激肽釋放酶(PK) 除IV（Ca++）外，均為蛋白質(zhì)。大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生。FIII廣泛存在。II、VII、IX、X 合成依賴于Vitk， 稱Vitk依賴因子,3． 凝血系統(tǒng),,,內(nèi)凝途徑 外凝

4、途徑,凝血活酶 生成期,凝血酶生成期,纖維蛋白 生成期,Ⅻa Ⅺa,ⅨaⅧa Ca2+ PF3,ⅩaⅤa Ca2+ PF3,,,,,,,,,,,,,,,,,正常的止血機制 - 3個時相,血管破損后：1 .血管收縮2 .一期止血 - 血小板血栓 (血小板黏附、聚集于血管破損處)3 .二期止血 血漿凝固，纖維蛋白網(wǎng)加固血

5、 小板血栓， (凝血系統(tǒng)啟動，纖維蛋白生成),（1）細胞抗凝機制:單核-巨噬細胞吞噬清除凝血過程中的有關(guān)物質(zhì)和產(chǎn)物,4. 抗凝血機制,（2） 抗凝血酶系統(tǒng)： 抗凝血酶（Antithrombin,AT） → 滅活Ⅱ、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa； 體內(nèi)最重要的抗凝物質(zhì)，其抗凝作用占體內(nèi)總抗凝血功能的50％－67％，在肝素介導(dǎo)下起作用?！?肝素輔因子

6、Ⅱ（Heparin cofactor Ⅱ, HCⅡ） →滅活Ⅱ，Ⅹa（肝素和硫酸皮膚素促進，>1000倍） 注意：病理性抗凝物,,,,,,（3） 組織因子途徑抑制物 Tissue Factor Pathway Inhibitor －TFPI,TFPI——抑制“TF-FⅦa”復(fù)合物和Ⅹa,,TF-FⅦa,FⅩa,TFPI,,,PS,,PC,APC,APCI,,,,,凝血酶 凝血酶調(diào)節(jié)蛋白(TM),

7、,,滅活Va、 VIIIa，激活纖溶系統(tǒng)（活化蛋白C抵抗現(xiàn)象-因子V Leiden 突變：DVT）,（4） 蛋白C/蛋白S系統(tǒng),,5. 纖維蛋白溶解系統(tǒng),纖維蛋白單體,交聯(lián)纖維蛋白,纖維蛋白原,,原發(fā)性纖溶亢進：凝血瀑布沒有形成，無凝血酶生成，纖溶酶活性↑，導(dǎo)致纖溶亢進，纖維蛋白原被降解；FDP ↑繼發(fā)性纖溶亢進：繼發(fā)于凝血酶生成后，有纖維蛋白單體生成及交聯(lián)的纖維蛋白形成，而后發(fā)生的纖溶。FDP ↑, D-D二聚

8、體↑,FXIIa,FII,t-PA u-PA,纖溶酶,纖溶酶原,,,,纖溶酶原激活過程,,,止、凝血功能的實驗檢查,止、凝血障礙出血性疾病的發(fā)病機制,血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常 血小板質(zhì)與量異常 凝血因子質(zhì)與量異常 循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加 纖溶系統(tǒng)綜合因素,,,,一期止血缺陷,二期止血缺陷,,纖溶系統(tǒng)缺陷,,（一）血管壁/血小板檢查,1.毛細血管抵抗力試驗(Capillary Resistance Test, CRT),[方 法]

9、血壓計袖帶上臂加壓8min 在前臂直徑5cm 圓圈內(nèi)計數(shù)新出血點[參考值]男性0-5個 女性0-10個 >10個為異常,[意 義] 本實驗觀察血管壁、血小板的綜合止血作用 出血點增多提示：毛細血管脆性、通透性? 常見于：①血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常 （vitC缺乏，遺傳性毛細血管擴張癥） ②血小板質(zhì)與量異常,2、出血時間（Bleeding Time,BT）,[方

10、 法] 用標準彈簧針或刀片刺破皮膚2-3mm 深，觀察出血自然停止的時間[參考值] Duke法 1-3 min >4min為延長 Ivy 法 2-6min >7min為延長 BT測定器法 6.9±2.1min >9min為延長,[臨床意義] 主要反映血管壁和血小板的綜合止血功能。BT延長見于：①血小板減少；②血小

11、板功能異常（如血小板無力癥）；③VWD、DIC等；④遺傳性毛細血管擴張癥；⑤藥物作用（Aspirin, 潘生丁）,其他有關(guān)血管方面的檢測：,血管性血友病因子（抗原檢測） 免疫火箭電泳法 減低：VWD 增高：血栓性疾病,3、血小板計數(shù)（plt count）,[正常值]（100-300）×109/L[臨床意義] 血小板減少： ①血小板生成障礙：再障、急性白血病、 MDS等； ②血小板破壞

12、或消耗增加：ITP、 SLE、 TTP、 DIC以及 藥物、感染等 ③血小板分布異常：脾大、脾亢,血小板增多 ①一過性增多(反應(yīng)性） ：急性大出血、溶血或脾切除術(shù)后,感染等。 ②持續(xù)性增多：骨髓增生性疾?。郝?、真紅、 原發(fā)性血小板增多等。,4.血塊退縮試驗 （Clot Retraction Test, CRT）,[原理] 血小板的血栓收縮蛋白促使血凝塊纖維蛋白網(wǎng)收縮，血清被擠出，血塊體積縮小。[方法

13、] 全血標本注入試管中，靜置，觀察析出的血清占原有全血量的百分比 了解血塊退縮的程度。,[參考值]30min-1h 開始退縮 18h-24h 退縮完全： 析出的血清/全血量? 40-50%,,30min-1h,18h-24h,[意義]主要用于血小板功能測定的初篩退縮不良見于： a)血小板功能異?；蛄?b)纖維蛋白原嚴重減少,5. 血小板相關(guān)免疫球蛋白（pAIg） 測定方法：ELISA

14、 pAIg增高：見于免疫性血小板減少紫癜（如ITP）；特異性不高,6 血小板粘附、聚集功能檢查粘附：玻璃柱法Plt粘附功能減低：血小板無力癥，VWD等聚集：比濁法.血小板聚集儀Plt聚集功能減低： 1)血小板無力癥 2)VWD（Plt對Ristocetin反應(yīng)↓） 3) 服用抗血小板藥物，如aspirin,,（二）凝血/抗凝血功能檢查A 篩選試驗,,,ⅫaⅪa,外凝途經(jīng),ⅢⅦaC

15、a2+,纖維蛋白原 纖維蛋白（Ⅰ） （Ⅰa）,凝血酶原（Ⅱ）,Ⅸa，ⅧCa2+，PF3,,,Ⅹa，ⅤCa2+，PF3,,凝血酶（Ⅱa）,,,,,,PT,,,,,內(nèi)凝途徑,APTT,,,,[原理與方法] XII因子活化劑 ＋Ca++ + 磷脂（代替PF3）啟動血漿內(nèi)原性凝血途徑觀察血漿凝固時間（normal:32-43s，&g

16、t;正常對照10s為延長。),,,,血漿,XII因子活化劑,Ca++ + 磷脂（代替PF3）,1.活化的部分凝血活酶時間（Activated Partial Thromboplastin Time, APTT）,[意義] 主要檢測內(nèi)凝途徑凝血因子缺陷 APTT延長見于：,1. 內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ ? ） ：血友病A、B，因子XI缺乏癥。 (先天性XII缺乏不出血）,2. 共同途徑凝血因子缺陷：如

17、 FV、FX、凝血酶原、纖維蛋白原?,,3. 嚴重肝病、DIC. 4. 循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多5．普通肝素應(yīng)用的首選監(jiān)測指標－使APTT延長1.5-2.5倍。（肝素通過AT抑制因子Ⅱ, Ⅸ, Ⅹ，Ⅺ, Ⅻ，內(nèi)凝和共同途徑),縮短： 高凝狀態(tài) （腦血栓、心梗、DIC高凝期）,2. 血漿凝血酶原時間（Prothrombin Time; PT）,[原理與方法] 血漿+ Ca+++TF→ 血漿凝固 通過外源性凝血

18、系統(tǒng)Normal:11-13s;應(yīng)有正常對照，超過對照3s為延長,,,,血漿,TF（兔腦粉）,Ca++,[意義] 主要檢測外凝途徑凝血因子缺陷 PT延長:,,1．遺傳性 VII缺乏2. 遺傳性共同途徑因子I、II、V、X、缺乏3．Vitk缺乏癥、嚴重肝病,縮短：高凝狀態(tài)（hypercoagulation state）,4．纖溶亢進（如DIC后期）5．循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如 SLE 6．口服抗凝劑首選監(jiān)測指標：PT延長

19、 2－3倍，（PTR = PTp/PTc, 2-3）,（INR: 國際標準化比值 = PTRISI, 正常：1.0+/-0.1；口服抗凝： 2-3),3. 血漿凝血酶時間（Thrombin Time TT）,原理： 血漿+凝血酶→纖維蛋白形成；（16－18s) 超過正常對照3s為延長。,,,血漿,標準凝血酶,臨床意義延長見于：①低纖維蛋白原血癥；②異常纖維蛋白原血癥；③FDP ↑（FDP有抗

20、凝血作用，DIC）④血漿中存在肝素樣抗凝物質(zhì),B 相關(guān)診斷試驗,1、簡易凝血活酶生成試驗及糾正試驗STGT原理（Simple Thromboplastin Generation Test) 待測全血溶液(溶血）＋ 正常基質(zhì)血漿 （內(nèi)源性凝血活酶） （含凝血酶原和纖維蛋白原） →測定基質(zhì)血漿凝固時間檢測內(nèi)源性凝血系統(tǒng)凝血活酶生成有無障礙。

21、 （X因子以上的凝血因子）,,,,PT-APTT↑,,糾正試驗原理： STGT延長的全血溶液中分別加入Baso4吸附血漿（提供FVIII、XI、XII)，正常血清（提供FIX、XI、XII)，正常血漿（提供FVIII、IX、XI、XII）觀察凝血活酶生成是否糾正，以檢查內(nèi)源性凝血活酶生成缺陷的因子。,STGT延長+Baso4吸附血漿→不能糾正：IX因子缺乏血友病B

22、STGT延長+正常血清→不能糾正： VIII因子缺乏血友病A STGT延長+正常血漿→不能糾正→循環(huán)抗凝物Baso4吸附血漿或正常血清均能糾正STGT：XI缺乏,2. 血漿凝血因子VIII、IX、XI促凝活性分析 I期法測定（從略）3. AT, HCII 活性測定 發(fā)色底物法 （從略）4. PC, PS 抗原含量測定 火箭免疫電泳，凝固法（從略）,5. 血漿纖維蛋白原(Fibrinogen)測定：,[原理] 凝血酶比

23、濁法 , 雙縮脲法[正常值] 2-4克/L [臨床意義] 降低： ①DIC ②纖溶亢進； ③嚴重肝病、低纖維蛋白原血癥；,增高：①病理性高凝狀態(tài),血栓性疾病，急性炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷(急性時相反應(yīng)蛋白）、惡性腫瘤等 ②生理性：部分正常老人，妊娠晚期,（三）纖溶系統(tǒng)檢查,2 . 血漿

24、纖維蛋白原 (Fibrinogen),1 . 血漿凝血酶時間 （Thrombin Time; TT）,3. 血漿硫酸魚精蛋白副凝試驗（Plasma Procamine Paracoagulation Test, 3P試驗 ）,FDP,纖維蛋白單體,FDP,纖維蛋白,纖維蛋白單體,硫酸魚精蛋白,,,原理與方法,,,3P試驗的意義,陽性：提示血中存在纖維蛋白單體、增多的FDP。,1． 繼發(fā)性纖溶亢進(DIC)

25、 （原發(fā)性纖溶陰性）,2．溶栓治療后；3．假陽性：大出血（創(chuàng)傷、手術(shù)、咯血、 嘔血），惡性腫瘤、人工流產(chǎn)等。,4. 血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物 Fibrin (ogen）Degradation Products, FDP,原理、方法：“抗原—抗體”反應(yīng)（乳膠凝集法）臨床意義：FDP↑見于DIC/原發(fā)性纖溶等,5.血漿D—二聚體（D-Dimer,D-D)測定：,原理：抗原—抗體反應(yīng)；方法：乳膠凝集法意義：交聯(lián)

26、的纖維蛋白的特異性標志陽性→ 1. DIC（繼發(fā)性纖溶亢進） 2. 血栓形成 原發(fā)性纖溶：陰性,止、凝血檢查的選擇和應(yīng)用,1、皮膚、粘膜自發(fā)性出血（出血點瘀斑）： 一期止血缺陷（血小板、血管）？ 血小板計數(shù)→血小板功能（或加BT檢查） 血管因素：直觀，毛細血管脆性試驗，,,2、血小板正常/大面積瘀斑，皮下、深部、關(guān)節(jié)血腫 凝血功能 （二期止血缺陷）？APT

27、T↑ PT - → 內(nèi)凝途徑因子缺陷：血友病A,B,XI因子缺乏癥循環(huán)中抗凝血因子（獲得性血友?。〢PTT - PT↑ → 外凝途徑因子缺陷：遺傳性VII因子缺乏癥 （病理性抗凝物，較少見）APTT↑ PT↑ → 共同途徑因子缺乏（FX,V,II,I);DIC，肝病 抗凝劑治療（病理性抗凝物，較少見）。APTT – PT - → XII因子缺乏,,,,

28、,STGT糾正試驗/凝血因子測定,,,3、廣泛出血： 血小板、血管壁、PT、APTT 正常 纖溶亢進所致出血？ TT, Fb FDP,D-D,3P，（原發(fā)纖溶少見，繼發(fā)纖溶伴有PT、APTT異常）若纖溶指標也正常,,,XIII因子?—尿素溶解試驗,4. 廣泛出血： 血小板↓PT、APTT ↑ 纖溶亢進（Fb↓ FDP，D-D，3P 陽性）,,DIC

29、？,,,4.DIC,,CASE1,男，16歲，近兩月反復(fù)雙下肢對稱性出血點，成批出現(xiàn)，可自行隱退。余正常。,檢查：血小板（－），,凝血功能檢測（－）,診斷：過敏性紫癜,CASE ２,１歲男孩，右膝關(guān)節(jié)腫痛１月入兒童醫(yī)院，數(shù)次穿刺抽出紅色液體，伴發(fā)熱, 擬作膝關(guān)節(jié)鏡。BR：WBC↑Hb↓Plt－,APTT↑，PT－,,STGT糾正試驗：血清×　　　　　　　 硫酸鋇吸附血漿√,診斷：F VIII缺乏 →血友?。?CASE 3