血栓與止血障礙的實(shí)驗(yàn)診斷詳解

1、血栓與止血障礙的實(shí)驗(yàn)診斷,上海第二醫(yī)科大學(xué) 瑞金醫(yī)院 臨床血液教研室 主任胡翊群 教授,血栓與止血（thrombosis and hemostasis）涉及血管壁、血小板、血液凝固、抗血液凝固、纖溶系統(tǒng)和血液流變學(xué)等基礎(chǔ)理論，也涉及上述各方面相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)檢查，為研究和診斷出血性疾病和血栓性疾病所必需。本講就血栓與止血的基礎(chǔ)理論、實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床診斷作一簡述。,,一、基礎(chǔ)理論,一）血管壁損傷 1．血管壁結(jié)構(gòu) 小動(dòng)脈

2、微循環(huán) 小靜脈1）內(nèi)膜層：內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜、微纖維。2）中膜層：彈力纖維、平滑肌、膠原。3）外膜層：結(jié)締組織。 圖1、圖2,2．血管壁止血作用,（1）促血栓形成血管收縮：自主神經(jīng)能力增強(qiáng)、內(nèi)皮素-1。血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）：參與血小板粘附。膠原暴露：誘導(dǎo)血小板聚集和激活因子XII。組織因子（tissuefactor，TF）：參與外源凝血

3、系統(tǒng)。纖溶酶原激活抑制物-1（plasminogen activated inhibitor-1，PAI-1）：抑制組織纖溶酶原激活物（t-PA）和（u-PA）。,（2）抗血栓形成,血管擴(kuò)張：前列環(huán)素（prostacyclin，PGI2）、一氧化氮（nitric oxide，NO）和自主神經(jīng)能力減低。血栓調(diào)節(jié)蛋白（thrombomodulin，TM）：與凝血酶結(jié)合形成復(fù)合物，激活蛋白C系統(tǒng)。肝素類似物：硫酸乙酰肝素軟骨素、抗凝血酶

4、等。 圖3,（一）血小板異常,1．血小板結(jié)構(gòu)1）膜結(jié)構(gòu)：由血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）和膜磷脂構(gòu)成2）細(xì)胞器： 圖4、圖5 致密體顆粒：ADP、ATP、5-HT、纖溶抑制物等。α顆粒：β-血小板球蛋白（β-TG）、血小板第4因子（PF4）、血小板衍生生長因子（PDGF）和凝血酶致敏蛋白（TSP）。3）支架

5、系統(tǒng)：維持血小板形態(tài)和血小板收縮活動(dòng)。微管細(xì)絲：肌動(dòng)蛋白、肌球蛋白4）管道系統(tǒng)開放管道系統(tǒng)（OCS）：是血小板內(nèi)、外溝通的通道。致密管道系統(tǒng)（DTS）：參與血小板的釋放和代謝。,2．血小板的止血作用,（1）血小板數(shù)量：血小板數(shù)維持在（100~300）×109/L，反映血小板生成與消亡之間的動(dòng)態(tài)平衡。數(shù)量減少：400×109/L 原發(fā)性和繼發(fā)性。,（2）血小板功能：,粘附功能：指血小板與異物的粘附。

6、圖6 聚集功能：指血小板與血小板的粘附。 圖7 釋放功能：指血小板內(nèi)容物分泌至血小板外的反應(yīng)。 促凝活性功能：指血小板第3因子為凝血過程提供催化表面。 血塊收縮功能：指血塊回縮功能。 圖8 總之，血小板止血功能可歸納于 圖9,（三）凝血機(jī)制,1．凝血因子 表1。共有14個(gè)，經(jīng)典因子12個(gè)，激肽系統(tǒng)2個(gè)。除TF外，都存在于血漿；除FIV（Ca2+）外。均為蛋白質(zhì)。 表1,2．凝血

7、機(jī)制,1）經(jīng)典凝血機(jī)制：分內(nèi)源、外源和共同三條途徑。圖102）修正凝血機(jī)制：①TF/FVIIa復(fù)合物激活FIXa；②Mg2+參與凝血反應(yīng)；③組織因子途徑抑制物（TFPI）抑制TF/FVIIa和FXa；④凝血酶激活FXI。圖11,(四)抗凝血機(jī)制,1．抗凝血酶（antithrombin，AT） 與肝素結(jié)合形成復(fù)合物，該復(fù)合物滅活凝血酶、FXa、FIXa、FXIa、FXIIa等。 2．蛋白C系統(tǒng) 包括蛋白C（PC）、蛋

8、白S（PS）、血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）和活化蛋白抑制物（APCI）。 圖12,（五）纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng),1．纖溶成分1）激活纖溶成分：組織纖溶酶原激活物（t-PA）、尿激酶型纖溶酶原激活物（u-PA）、因子XIIa、激肽釋放酶（K）、纖溶酶原（PLG）等。2）抑制纖溶成分：纖溶酶原激活抑制物（PAI）和α2-抗纖溶酶（α2-AP）等。,2．纖溶激活,在激活物（t-PA、u-PA）的作用下，PLG轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶（PL）。PL降解纖

9、維蛋白（原）和其他凝血因子的過程。圖13、圖14 3．纖溶降解 纖維蛋白原的降解產(chǎn)物（FgDP）有碎片X、Y、D和E等；纖維蛋白降解產(chǎn)物有碎片X＇、Y＇、E＇D等。纖維蛋白（原）的降解產(chǎn)物為FDPs。 圖15,(六)血液流變,1．全血粘度、血漿粘度、紅細(xì)胞脆性、紅細(xì)胞電泳、紅細(xì)胞比容、纖維蛋白原、紅細(xì)胞沉降率和血漿蛋白等。 2．影響因素 較多。,二、實(shí)驗(yàn)室檢查,一）常用篩選試驗(yàn) 1．一期

10、止血缺陷 指血管壁和血小板的缺陷。常用篩選試驗(yàn)如下：1）毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)（capillary resistance test,CRP）2）出血時(shí)間（bleeding time, BT） (3)血小板計(jì)數(shù)（platelet count, Plt） (4)血塊收縮試驗(yàn)(clot retraction test, CRT) ［原理］ ［參考值］ ［臨床意義］ ［評價(jià)］,2．二期止血缺陷,指凝血機(jī)制和抗凝機(jī)

11、制缺陷。常用篩選試驗(yàn)如下：（1）活化的部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time, APTT）2）凝血酶原時(shí)間（prothrombin time, PT） 3）纖維蛋白原含量測定（fibrinogen, Fg）4）凝血酶時(shí)間（thrombin time, TT） ［原理］ ［參考值］ ［臨床意義］ ［評價(jià)］,3．纖溶系統(tǒng),觀察纖溶活性變化，常用篩選試驗(yàn)有：1）優(yōu)

12、球蛋白溶解時(shí)間（euglobulin lysis time, ELT）2）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定（fibrin(ogen) degradation products, FDPs）3）D-二聚體測定（D-dimer, DD） ［原理］ ［參考值］ ［臨床意義］ ［評價(jià)］,（二）診斷試驗(yàn),1．一期止血缺陷常用診斷試驗(yàn) 表2 2．二期止血缺陷常用診斷試驗(yàn) 表3 3．纖溶

13、系統(tǒng)常用診斷試驗(yàn) 表4 4.血液流變常用診斷試驗(yàn) 表5,三、臨床診斷,一）臨床特征1．一期止血缺陷特征1）皮膚、粘膜出血為主，內(nèi)臟出血少見。2）創(chuàng)口即刻出血難止，持續(xù)時(shí)間不長。3）壓迫止血有效，止血后不易復(fù)發(fā)。4）有遺傳性和獲得性。,2．二期止血缺陷特征,（1）深部組織出血為主，內(nèi)臟出血常見。（2）創(chuàng)口延遲性出血難止，持續(xù)時(shí)間較長。3）輸血制品有效，但易復(fù)發(fā)。4）有遺傳性和獲

14、得性。 3．纖溶活性亢進(jìn)特征1）皮膚大片狀瘀斑，粘膜、內(nèi)臟出血。2）創(chuàng)口以滲血為特征，尤其在損傷部位。3）對抗纖溶藥有效。4）多為獲得性。,（二）篩選試驗(yàn)診斷思路,1．一期止血缺陷的思路 圖21（1）BT 和Plt （2）BT 和Plt 3）BT（N）和Plt（N）4）BT 和Plt （N/ ）,,,,,,,2．二期止血缺陷的思路,（1）APTT（N）和PT（N）2）APTT

15、 和PT （N）3）APTT（N）和PT 4）APTT 和PT 圖22 3．纖溶活性亢進(jìn)的思路1）FDP（-）和DD（-）： 纖溶活性正常，見于正常人。2）FDP（+）和DD（+）：纖溶活性亢進(jìn)，見于DIC、溶栓治療。3）FDP（+）和DD（-）：FDP假陽性，見于肝病等；原發(fā)性纖溶活性亢進(jìn)。4）FDP（-）和DD（+）：FDP假陰性，見于DIC等；DD假陽性。,,,,,四、臨床應(yīng)用,（一

16、）血小板功能異常性疾病 表6（二）血友病類出血性疾病1.血友?。╤emophilia） 表72．血管性血友?。╲on Willebrand disease, vWD） 表8三）肝臟疾病出血．凝血因子和抗凝蛋白的合成減少．凝血因子和抗凝蛋白的消耗增多．循環(huán)抗凝物質(zhì)和血FDP增多,據(jù)報(bào)道,診斷肝病時(shí)，對觀察病情和判斷預(yù)后有價(jià)值的指標(biāo)是：①因子VII：

17、C和II：C減低，先于肝功能異常，可作為肝病早期診斷的指標(biāo)之一；②Fg和因子V：C減低，反映肝病嚴(yán)重，或進(jìn)入肝硬化；③異常凝血酶原增高是診斷原發(fā)性肝癌參考指標(biāo)之一；④因子VIII：C和vWF：Ag水平越高，反映肝病越嚴(yán)重，因子VIII：C降低提示并發(fā)DIC；⑤因子XIIIa：Ag、ATIII 水平低于35%或PLG的水平低于20%時(shí)提示預(yù)后不佳；⑥肝病時(shí)常呈多個(gè)因子的聯(lián)合變化，故需綜合分析。,（四）血栓前狀態(tài)和血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷,血栓

18、前狀態(tài)（prethrombotic state）也稱血栓前期（prethrombotic phase），是指血液有形成分和無形成分的生化和流變學(xué)發(fā)生某些變化。在這一病理狀態(tài)下，血液有可能形成血栓或血栓栓塞性疾病。診斷血栓前狀態(tài)和血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)可從以下三方面進(jìn)行。,1．篩選試驗(yàn),①APTT可能縮短；②PT可能縮短；③Fg測定可能增高；④PagT的聚集率可能增高；⑤血液粘度測定一般增高。2．常用診斷試驗(yàn) 測定血漿中

19、的①vWF：Ag增高反映血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷；②β-TG增高反映血小板被激活；③可溶性纖維蛋白復(fù)合物單體（SFMC）增高反映凝血酶活性增強(qiáng)或形成增多；④ATIII：A減低反映凝血酶活性增強(qiáng)；⑤FDP和D-D增高反映纖溶酶活性增強(qiáng)。,3．特異診斷試驗(yàn),測定血漿中①TM和（或）ET-1增高反映血管內(nèi)皮細(xì)胞受損；②P-selectin 和（或）11-去氫-血栓烷B2（11-DH-TXB2）增高反映血小板被激活；③F1+2和（或）FPA增高反映凝血

20、酶活性增強(qiáng)或其形成增多；④TF增高反映外源凝血途徑活性增強(qiáng)；⑤TAT增高反映凝血酶活性增強(qiáng)和（或）PC被凝血酶和TM所激活；⑥PAP反映纖溶酶活性增強(qiáng)或形成增多。,（五）纖溶活性亢進(jìn),1．原發(fā)性纖溶癥（primary fibrinolysis） 原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥，簡稱原發(fā)性纖溶，是由于纖溶酶原激活物（t-PA，u-PA）增多導(dǎo)致纖溶酶活性增強(qiáng)，后者降解血漿纖維蛋白原和多種凝血因子。,2．繼發(fā)性纖溶癥 (second fibrin

21、olysis),主要見于彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。DIC時(shí)，由于因子XIIa、激肽釋放酶（K）、凝血酶等增多導(dǎo)致纖溶酶增多或活性增強(qiáng)，后者降解血漿纖維蛋白（原）和多個(gè)凝血因子。DIC的實(shí)驗(yàn)室診斷，同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常者：①Plt低于100×109/L或進(jìn)行性下降；②血漿Fg低于1.5g/L；③PT縮短或延長3s以上或呈動(dòng)態(tài)變化；④3P試驗(yàn)陽性或FDP超過20mg/L。此外，PLG含量或活性降低、AT含量或活性降低、血漿因子

22、VIII：C低于50%都有助于疑難病例的診斷。 表9 近年來，DIC前期（pre-DIC）提出的指標(biāo)是：F1+2、TAT、PAP、D-D等四項(xiàng)，其中二項(xiàng)或二項(xiàng)以上陽性便可診斷。,（六）抗栓治療的監(jiān)測,1．普通肝素的監(jiān)測 選用APTT監(jiān)測，使APTT值維持在正常對照的1.5~2.5倍或選用uFH血漿濃度測定，使其維持在0.2~0.4IU/ml。但在體外循環(huán)應(yīng)用uFH抗凝時(shí)，可選用活化的凝血時(shí)間（acti

23、vated clotting time, ACT），參考值為60~120秒，使其維持在350~450秒為宜。,2．口服抗凝劑的監(jiān)測,首先選用血漿凝血酶遠(yuǎn)時(shí)間比率（PTR），使其維持在1.5~2.0為佳。必要時(shí)，選用國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（international normalized ratio, INR），中國人一般維持在1.5~2.5之間為宜。 3．溶栓治療的監(jiān)測 可選用Fg、TT、FDP作為實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測指標(biāo)。目

24、前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為維持在Fg在1.2~1.5g/L, TT在正常對照的1.5~2.5倍, FDP在300~400μg/L最為適宜。,主要參考文獻(xiàn),1］陳文彬、王友赤主編. 診斷學(xué). 第五版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社. 20012］胡翊群、王鴻利、熊樹民等主編. 現(xiàn)代血液學(xué)與臨床實(shí)踐. 上海:上?？萍嘉墨I(xiàn)出版社. 1999［3］Colman RW,Hirsh J,Marder VJ, et al (eds). Hemostas

25、is and thrombosis: Basic principles and clinical practice. 3rd ed. Philadelphia: J.B. Lippincitt Company. 1994,復(fù)習(xí)思考題,、名詞解釋1．凝血機(jī)制2．纖溶系統(tǒng)3．蛋白C系統(tǒng)4．血管壁止血功能 二、問答題1．簡述血栓與止血各篩選試驗(yàn)的原理、參考值和臨床意義。2．如何組合篩選試驗(yàn)？簡述他

26、們的臨床應(yīng)用。3．簡述DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查和診斷。,三、病例分析,女性，23歲，高熱伴咽痛7天，近2天來有皮下瘀斑和牙齦出血。體檢：T39.2℃,P116次/分,R25次/分,BP92/60mmHg,貧血貌。咽部明顯紅腫，扁桃腺II度腫大，有白色分泌物，頸部淋巴結(jié)可及，兩肺呼吸音粗糙，心尖區(qū)II級收縮期雜音。腹平坦，肝肋下1.5cm，劍下3cm，脾側(cè)臥可及。牙齦少許血跡，小腿、上肢、臀部等多處見瘀斑。 實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC3