血栓與止血質(zhì)控徐邦牢

1、1,血栓與止血檢驗(yàn)的質(zhì)量控制,廣州市第一人民醫(yī)院 徐邦牢 xubanglao@hotmail.com,主要內(nèi)容,檢測(cè)系統(tǒng)的性能要求室內(nèi)質(zhì)控的有關(guān)問題血栓與止血的質(zhì)量控制,一、檢測(cè)系統(tǒng)的要求,血凝儀的試劑、校準(zhǔn)品、消耗品配套使用： 使用非配套分析系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按照NCCLS-EP9的要求與配套分析系統(tǒng)的結(jié)果進(jìn)行比對(duì)，以驗(yàn)證分析系統(tǒng)的有效性。儀器使用前的評(píng)價(jià)： 驗(yàn)證其性能是否能達(dá)到制造商的性能要

2、求（制造商規(guī)定的性能要求必須滿足臨床需要）。如：精密度、準(zhǔn)確度、攜帶污染、可報(bào)告范圍等。,3,“良好的系統(tǒng)性能源自優(yōu)秀的檢測(cè)系統(tǒng)品質(zhì)”,檢測(cè)方法的性能由不同的參數(shù)決定 Specificity 特異性 Sensitivity 敏感性 Detection limit 檢測(cè)范圍 Linearity 線性 Precision 精密度 Accuracy 準(zhǔn)確度,二、室內(nèi)質(zhì)量控制的方法及要求,5,質(zhì)控品的選擇：制定程序和方法，以評(píng)價(jià)質(zhì)

3、控品的質(zhì)量和適用性。,質(zhì)控品的濃度水平：應(yīng)至少使用2個(gè)濃度水平 （含正常和異常水平）,質(zhì)控項(xiàng)目：所有檢測(cè)項(xiàng)目均應(yīng)開展,質(zhì)控頻度：檢測(cè)當(dāng)天至少1次,室內(nèi)質(zhì)量控制,6,質(zhì)控品均值的確定： 20個(gè)測(cè)定值，至少10天獲得 （每天上下午各測(cè)一次，與上批號(hào)交叉） 試劑更換新批號(hào)或儀器進(jìn)行重要調(diào)整時(shí)，應(yīng)重新確定均值。,標(biāo)準(zhǔn)差： 采用前一個(gè)月或前3個(gè)月的平均標(biāo)準(zhǔn)差,制

4、造商提供的數(shù)據(jù)僅供參考,室內(nèi)質(zhì)量控制,7,失控的判斷規(guī)則：至少使用13s規(guī)則，多種質(zhì)控規(guī)則的使用可提高誤差撿出概率。,失控報(bào)告：描述失控的情況、核查方法、原因分 析、糾正措施及糾正效果的評(píng)價(jià),質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的管理：原則上每月統(tǒng)計(jì)1次， 至少應(yīng)保存2年。,血栓與止血的質(zhì)量控制,實(shí)驗(yàn)室條件的選擇：儀器的品牌好的品質(zhì)才有好的質(zhì)控實(shí)驗(yàn)結(jié)果。當(dāng)

5、然，品質(zhì)也決定了產(chǎn)品的價(jià)格。 儀器的運(yùn)行環(huán)境 應(yīng)遠(yuǎn)離熱源、震源，相對(duì)濕度<80％，最適溫度15 ℃～30 ℃，配備UPS，電壓220 V±10 V。 這些因素直接影響儀器的運(yùn)行狀態(tài)或影響儀器的光電檢測(cè)信號(hào)而影響測(cè)定結(jié)果。,8,選擇配套的、系統(tǒng)化的產(chǎn)品 血凝試劑室內(nèi)定值質(zhì)控品校準(zhǔn)品檢測(cè)杯清洗液,9,血栓與止血的質(zhì)量控制,血栓與止血的質(zhì)量控制,試劑的保存：試劑的運(yùn)輸和保存應(yīng)嚴(yán)格限制

6、在2 ℃～8 ℃。 血凝檢測(cè)中所使用的試劑盒，提供了根據(jù)不同反應(yīng)而加入不同的凝血因子，均為生物制劑，容易受環(huán)境因素影響而降低其生物活性，甚至失去活性而喪失引起凝血反應(yīng)的能力。,10,血栓與止血的質(zhì)量控制,試劑的溶解：注射用水復(fù)溶；復(fù)溶過程中注意細(xì)節(jié)問題。 三步。手不能接觸橡膠塞；干凈的移液管，不建議用加樣槍；移液管口不能接觸瓶口；注射用水要分裝使用；不能劇烈振搖，防止產(chǎn)生氣泡；小于1ml不能顛倒混勻；五分鐘后再手搓混勻后再放半小

7、時(shí)再手搓混勻后，即可上機(jī)使用；不同試劑，復(fù)溶上機(jī)穩(wěn)定時(shí)間有差異；超過趨定保質(zhì)時(shí)間的試劑不能再繼續(xù)使用；并標(biāo)明復(fù)溶時(shí)間。不能反復(fù)凍融，反復(fù)凍融會(huì)使試劑中的因子失活而影響測(cè)定。不同廠家不同批號(hào)的試劑不能混用。PT需放入磁棒，保證試劑能充分混勻。 根據(jù)工作量配置足夠的試劑不同批號(hào)的試劑不能混用，殘余的試劑不能倒入新試劑中。如測(cè)定中更換不同批號(hào)試劑要及時(shí)重新運(yùn)行定標(biāo)曲線。,11,血栓與止血的質(zhì)量控制,及時(shí)執(zhí)行定標(biāo)選擇配套的標(biāo)準(zhǔn)品

8、更換新批號(hào)試劑以后每一批標(biāo)本的測(cè)定，如：VIII、IX因子的測(cè)定。 或使用廠家提供的預(yù)定標(biāo)曲線,12,血栓與止血的質(zhì)量控制,室內(nèi)質(zhì)控正常及異常值兩種質(zhì)控品都需要做每天運(yùn)行可以分裝，但不可反復(fù)凍溶；快速解凍。復(fù)溶上機(jī)8小時(shí)后不能再用。同一批號(hào)的質(zhì)控品至少采購(gòu)半年的需求量,13,血栓與止血的質(zhì)量控制,儀器的保養(yǎng)和維護(hù)周保養(yǎng)、月保養(yǎng)、季保養(yǎng)、每半年大保養(yǎng)定時(shí)測(cè)試和校正儀器的性能溫度的定期檢查校正光源燈的保

9、養(yǎng)或更換保持機(jī)械和濾光片、光路的清潔 確保儀器良好的運(yùn)行狀態(tài)。,14,血栓與止血的質(zhì)量控制,先進(jìn)儀器設(shè)備需要高素質(zhì)人員去使用，要有工作責(zé)任心。只有對(duì)儀器原理、性能、注意事項(xiàng)及影響因素等方面的知識(shí)全面的了解，才能較好使用儀器，保證質(zhì)控實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可靠性。 有必要指定專人負(fù)責(zé),15,血栓與止血的質(zhì)量控制,正常對(duì)照血漿要求采集20份以上年齡在18歲～55歲之間的健康男女個(gè)體，刪除服藥者。須在平靜狀態(tài)下采血血液

10、經(jīng)抗凝離心后，分離血漿等量混勻，分裝小瓶，凍存于-80 ℃?zhèn)溆没蚶鋬龈稍铩?16,血栓與止血的質(zhì)量控制,抗凝劑：0.109mol/L（3.2%）枸櫞酸鈉 國(guó)際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)推薦，因?yàn)閂因子和Ⅷ因子在此抗凝劑中更為穩(wěn)定。另外，用枸櫞酸鈉抗凝的血漿做APTT試驗(yàn)，其對(duì)肝素敏感性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于草酸鹽抗凝血漿?？鼓齽?全血=1:9一定要準(zhǔn)確，抗凝劑在血標(biāo)本中的絕對(duì)含量可改變血漿中鈣離子濃度，而影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果。收集管：硅化玻璃管或塑料

11、管，最好使用真空法商業(yè)采集管，不推薦使用注射器,17,血栓與止血的質(zhì)量控制,采集過程：加壓：使用止血帶或不太緊的血壓帶，時(shí)間不超過1分鐘最佳采集狀態(tài)：病人處于休息，平靜狀態(tài)；靜脈穿刺沒有造成明顯損傷,18,血栓與止血的質(zhì)量控制,標(biāo)本采集舍棄第一毫升血或不使用第一管血確保血液迅速均勻地流動(dòng)抽出的靜脈血必須立即輕微上下顛倒3-4次，保證與枸櫞酸鈉充分的混合,19,血栓與止血的質(zhì)量控制,離心離心應(yīng)當(dāng)在采血后盡快的進(jìn)行

12、（<1hour）多數(shù)采用的是乏血小板血漿（10-15min，at2500g）（PPP）富血小板血漿（10min，at120g）—血小板功能檢測(cè)無血小板血漿（雙離心）第一次離心：10min，at2500g取血漿，再次離心10min，at2500g也可以采用過濾的方法轉(zhuǎn)速N（轉(zhuǎn)/分）與“g”的轉(zhuǎn)換關(guān)系：g=11.18×10-7×半徑（mm）×N（轉(zhuǎn)/分）,20,血栓與止血的質(zhì)量控制,正確

13、的標(biāo)本采集仔細(xì)檢查標(biāo)本是否存在以下問題：溶血 黃疸或脂血 紅細(xì)胞壓積50%，應(yīng)調(diào)整抗凝劑的量,21,,血液體積×（100－紅細(xì)胞壓積） 抗凝劑體積（ml）= （595－紅細(xì)胞壓積）

14、 (Ingram, NCCLS),血栓與止血的質(zhì)量控制,標(biāo)本儲(chǔ)存標(biāo)本必須放置在室溫下（18-25℃） 避免高溫儲(chǔ)存在冰箱或冰上會(huì)導(dǎo)致冷刺激激活因子Ⅶ和Ⅻ，但可用于其它測(cè)試時(shí)標(biāo)本保存（如抑制物）,22,血栓與止血的質(zhì)量控制,標(biāo)本穩(wěn)定性在室溫（18-25℃）PT：8hoursAPTT：4hours肝素治療（APTT）：2hours單個(gè)因子：4-8hours,23,血栓與止血的

15、質(zhì)量控制,標(biāo)本冷藏?zé)o血小板血漿可分裝和冷凍體積>500µl，有蓋；冷凍的過程應(yīng)當(dāng)是盡可能的快；-20 ℃對(duì)短期儲(chǔ)存來說是足夠了；超過一個(gè)月則-80 ℃較理想；冷凍過的標(biāo)本必須在+37 ℃解凍15min；不允許反復(fù)冷凍,24,三、血凝儀之間的比對(duì)試驗(yàn),25,條件：同一個(gè)系統(tǒng)（儀器、試劑）凝血實(shí)驗(yàn)不同系統(tǒng)為什么不能比對(duì)？ 不同儀器的檢測(cè)原理不同 凝血反應(yīng)為瀑布式，對(duì)不同試劑敏感性不一 無

16、調(diào)節(jié)系數(shù)（凝血反應(yīng)沒規(guī)律性）,解決方法：建立各自的參考區(qū)間、驗(yàn)證等。,血凝儀之間的比對(duì)試驗(yàn),26,實(shí)驗(yàn)方案：準(zhǔn)備10份新鮮血漿樣本，濃度覆蓋生物參考區(qū)間，整個(gè)實(shí)驗(yàn)應(yīng)在2h內(nèi)完成。在基準(zhǔn)儀器和比對(duì)儀器上檢測(cè)這10份樣本，計(jì)算比對(duì)儀器和基準(zhǔn)儀器之間的結(jié)果偏差百分比。,要求：以CLIA’88允許范圍的1/2作為合格 （以相對(duì)穩(wěn)定的儀器作為基準(zhǔn)機(jī)） （PT、APTT:15%，F(xiàn)IB:20%

17、),27,參考范圍的驗(yàn)證,試驗(yàn)方案：測(cè)定40份（男女各半）健康 人員新鮮血樣本。要求：判斷檢測(cè)結(jié)果是否落在本室設(shè)定 的參考區(qū)間內(nèi)（95％以上）。,采血順序,血培養(yǎng)→凝血管→血清管 → 肝素抗凝管→血常規(guī)管→血糖管,美國(guó)BD公司推薦多管采集順序,凝血管總是放第二，當(dāng)只有一只凝血管時(shí)建議先采集一只空管丟掉再采集凝血管。 因?yàn)椋?dāng)針頭進(jìn)入

18、血管前要經(jīng)過組織，此時(shí)組織液易進(jìn)入針管。血液混入組織液后即刻啟動(dòng)外源凝血途徑。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,真空管“死腔”所致APTT偏差探討,,死腔：是指標(biāo)本采集后管內(nèi)尚留有的空間,血小板激活途徑：與異物表面接觸或死腔中氣體,盡管管壁被硅化，仍有激活血小板的可能,血小板激活后釋放：血小板第四因子（PF4),PF4功能：中和肝素 使監(jiān)測(cè)肝素指標(biāo)的APTT縮短,死腔在實(shí)際工作中存在的常

19、見問題：,抗凝比例,標(biāo)本的貯存,全血需在實(shí)驗(yàn)室規(guī)定的時(shí)間內(nèi)離心并分離血漿； 若標(biāo)本不能在4小時(shí)內(nèi)檢測(cè)，需分離出血漿并轉(zhuǎn)移至潔凈干燥的符合要求的試管中加蓋保存于2℃～8℃。,當(dāng)天不能檢測(cè)的樣本需在-20℃條件下保存，兩周內(nèi)完成檢測(cè)； -70℃條件下的保存期限可達(dá)6個(gè)月。,將試管置于室溫下時(shí)，試管口應(yīng)加塞否則將會(huì)因CO2的散失而導(dǎo)致pH值的改變。如果不能在4小時(shí)內(nèi)完成所有試驗(yàn)，冷凍貯存少量血漿（0.5～1ml，最好在-70℃，或者當(dāng)

20、貯存時(shí)間較短時(shí)，可以置于-20℃條件下），在試驗(yàn)前將血漿于37℃下快速融化。如果只貯存了少量血漿，每次試驗(yàn)只融化一只試管內(nèi)的血漿，這樣就不會(huì)造成浪費(fèi)。,標(biāo)本的貯存,抗凝劑 枸櫞酸鈉，0.109mol/L 抗凝劑與血液比例嚴(yán)格按1：9 當(dāng)Hct增高>55%或<25%時(shí)，用如下公式換算： 抗凝劑的用量（ml） =0.00185×全血量（ml）×[100-Hct(%)],特別要注意的是

21、Hct增高的標(biāo)本,抗凝劑,與草酸鈉相比，有如下幾點(diǎn)優(yōu)越性：首先是Ⅴ因子和Ⅷ因子在枸櫞酸鈉中更為穩(wěn)定，在一個(gè)研究中發(fā)現(xiàn)，Ⅴ因子活性在標(biāo)本被解凍后15分鐘開始下降；另外，用枸櫞酸鈉抗凝的血漿做APTT試驗(yàn)，其對(duì)肝素的敏感性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于草酸鹽抗凝血漿。當(dāng)APTT試驗(yàn)用于監(jiān)控接受肝素治療的患者時(shí)，這一點(diǎn)顯得非常重要。,六、凝血結(jié)果復(fù)查規(guī)則 PT 超過對(duì)照 3 秒 APTT超過對(duì)照 10 秒

22、 FIB 低于1.5 g/L 而原發(fā)病正常者,重新抽血！,常見凝血異常的疾病抗凝治療（口服華發(fā)令、高分子肝素）溶栓治療、肝病、血液病、DIC,危急值的報(bào)告,目的：保證將檢驗(yàn)危急值及時(shí)報(bào)告給臨床，以便采取及時(shí)、有效的治療措施，保證患者的醫(yī)療安全。 血栓與止血的危急值: FIB≤0.8g/L PT ≥20s 3P：陽性 APTT ≥8