血栓與止血檢驗理論

1、第二章　血栓與止血的一般檢查　 第一節(jié) 概述 出血、血栓性疾患的發(fā)病機制可概括為：①血管壁的結(jié)構(gòu)或功能異常；②血小板量的量或質(zhì)的異常；③凝血因子含量與活性；④抗凝機制；⑤纖溶機制。,,,正常止血過程：血管期、血小板期、 血液凝固期、血栓動力學(xué)變化期,,,,三、止凝血系統(tǒng)疾病的分類,,血栓與止血檢驗的基礎(chǔ)理論,,血液為什么在血

2、管中自由流動割破血管后血液為什么沒有一直外流實驗課時，有的同學(xué)傷口愈合慢，有的同學(xué)幾乎不出血通過按壓不流血了，但扎了旁邊皮膚后，原有創(chuàng)口開始流血小說里常說戰(zhàn)爭場面浮尸遍野、血流成河，可以嗎？常發(fā)的心腦血管疾病的主要原因,止血：血管被損傷后血液從血管中流出至停止。,,抗凝物質(zhì)：對抗活化的凝血因子，避免血液繼續(xù) 發(fā)生凝固的物質(zhì),凝血：局部血液由液體狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槟z狀態(tài)。,纖溶系統(tǒng)：指纖溶酶活化降解纖維蛋白（原）等

3、 使血栓溶解的系統(tǒng)。,各種定義：,止凝血 抗凝血,止血、凝血,血栓,抗凝、纖溶,出血,,,止凝血與抗凝血的平衡,一、正常止血機制,（一）血管壁的作用：⑴止血作用：①血管收縮；②激活血小板；③激活凝血系統(tǒng)；④局部血粘度的增高。 ⑵血管壁又有抗血栓形成的能力。（二）血小板的作用：粘附功能、聚集功能、分泌(釋放)功能、促凝血活性、血塊收縮功能、維護血管內(nèi)皮的完整性,,,,血管期血小板期血液凝固期

4、血栓動力學(xué)變化期,二、正常完整止血過程,血栓形成,RBC,,PL,FIB,正常止血模式圖（1）,,正常止血模式圖（2）,,正常止血模式圖（3）,,纖溶系統(tǒng),正常止血模式圖（4）,,,止血機制,,血管損傷,內(nèi)皮下組織暴露,血小板粘附,初期止血,血小板聚集,凝血酶形成,血小板釋放反應(yīng),止血栓形成,纖維蛋白形成,二期止血,加固止血栓,止血栓收縮,血凝塊形成,,ADP,、,T xA,2,,（三）血液凝固的作用,血管收縮,一、  血管壁

5、的結(jié)構(gòu),,二、血管的止血作用,（一）大 血管的結(jié)構(gòu),（二）小 血管的結(jié)構(gòu),（三）血管內(nèi)皮的異質(zhì)性,（二）血管在生理情況下的作用,（一）血管受損傷后的作用,,內(nèi)膜,中膜,外膜,,,,,,,,,（四）血管內(nèi)皮的生長和調(diào)控,,第一節(jié) 血管壁的止血作用,,內(nèi)膜,,外膜,,（一）血管受損傷后的作用,血管收縮作用激活血小板 促進血液凝固血液凝固的調(diào)節(jié),,1.血管收縮作用,,小血管收縮：,特點：① 快速，僅需2S左右。 ②由血管活性

6、物質(zhì)調(diào)節(jié)其收縮 ③收縮作用強烈、持續(xù)而止血,大血管收縮：,特點：① 神經(jīng)調(diào)節(jié)完成 ② 使血管平滑肌收縮 ③ 血流減少,2.激活血小板,,,3.促進血液凝固,,4.抗血栓形成作用,血管內(nèi)皮細胞的生物屏障作用攝取和清除循環(huán)中一些促凝物質(zhì)、血管活性物質(zhì)血管內(nèi)皮細胞能合成和分泌一些物質(zhì),,血管內(nèi)皮細胞能合成和分泌一些物質(zhì)：,舒張血管：PGI2（prostacyclin）、NO抑制血小板聚集：PGI2（前

7、列環(huán)素)滅活凝血因子：PC(蛋白C)系統(tǒng)、AT、TM 、促進血塊溶解：t-PA血管受損，釋放物質(zhì)減少。Vwf和PAI促凝物質(zhì)增多,血小板的結(jié)構(gòu)血小板的活化及其分子基礎(chǔ)血小板的止血功能,第二節(jié) 血小板止血作用,,,,普通顯微鏡下血小板,掃描電鏡圖下血小板,,表面結(jié)構(gòu)骨架系統(tǒng)細胞器特殊膜系統(tǒng),血小板超微結(jié)構(gòu)圖,,（一）血小板的表面結(jié)構(gòu),血小板膜細胞外衣開放管道系統(tǒng),血小板膜蛋白 血小板膜脂質(zhì),,,磷脂酰絲氨酸PS在

8、血小板火化后轉(zhuǎn)向外側(cè)，稱為血細胞第三因子PF3,,血小板膜糖蛋白結(jié)構(gòu)模式圖,,膜蛋白,膜脂質(zhì),主要血小板膜糖蛋白,（二）血小板骨架系統(tǒng)（skeletal system）,由微管、微絲及致密管道系統(tǒng)組成，其中最重要的環(huán)形微管它們在維持細胞形態(tài)、變形運動、收縮、釋放中起著重要的作用骨架系統(tǒng)又稱為即溶膠-凝膠區(qū),,致密管道系統(tǒng)DTS,與血小板外不連通，參與花生四烯酸代謝及前列腺素合成。也是鈣離子的儲存庫,（三）細胞器內(nèi)含物結(jié)構(gòu),每個血小

9、板中有十幾個，圓形直徑為250-500nm，顆粒有界膜包圍，內(nèi)容物呈中等電子密度它是血小板可分泌蛋白質(zhì)的主要貯存部位這些蛋白質(zhì)在促進血小板黏附、聚集、細胞生長、血塊收縮及血塊溶解中起著重要的作用（fg vwf 凝血因子5和8）,,1.a顆粒（a-granules）,2.致密顆粒（dense granules）,又稱為δ顆粒每個δ顆粒血小板中有4-8個，直徑為200-300nm，圓形，顆粒有界膜包圍，顆粒與界膜之間常有一層透

10、亮的間隙主要貯存低分子量的活性物質(zhì)（ADP ATP 腎上腺素）,,3.溶酶體（lysosome）,又稱為γ顆粒每個γ顆粒血小板數(shù)目少，直徑為175-250nm，顆粒有界膜包圍，形態(tài)上不易與a顆粒區(qū)分溶酶體的內(nèi)容物只有在強誘導(dǎo)劑作用下才發(fā)生釋放反應(yīng)是血小板的消化結(jié)構(gòu)，其中含有豐富的水解酶及蛋白酶,,血小板 特殊膜系統(tǒng),開放管道系統(tǒng) 致密管道系統(tǒng),二、血小板的活化及其分子基礎(chǔ),血小板收縮和形態(tài)改變血小

11、板表面特殊蛋白的表達血小板能量代謝及血漿特異產(chǎn)物水平增高,,（一）血小板收縮和形態(tài)改變,,活化激活劑:thrombin、collagen、TXA2、PAF、E、ADP等,,,（二）血小板表面特殊蛋白的表達,,GPIIb/IIIa,血小板,P- selectin,,顆粒膜蛋白-140 (granule membrane protein-140,GMP-140),三、血小板止血功能,黏附功能聚集功能釋放反應(yīng)促凝活性

12、血塊收縮功能維護血管內(nèi)皮細胞完整性,血小板功能,,,,參與生理止血,1.血小板黏附功能,指血小板黏著于血管內(nèi)皮下或其他異物表面過程：血小板膜糖蛋白GPⅠb/Ⅸ/Ⅴ與血管內(nèi)皮下表面吸附的vwf結(jié)合。,2.血小板聚集（aggregation）功能,是指活化血小板與血小板之間的黏附形成聚集體聚集可有不同致聚劑誘發(fā)：ADP、腎上腺素、花生四烯酸、凝血酶、膠原等過程：血小板 活化血小板 血小板膜糖蛋白GPIIb/I

13、IIa + 纖維蛋白原（Fg）,,,致聚劑,,,聚集,3.血小板釋放反應(yīng)（上）,是指血小板被激活后，形態(tài)改變，血小板貯存在溶酶體、a顆粒、致密顆粒中的內(nèi)容物從開放管道系統(tǒng)釋放到血中的過程聚集誘導(dǎo)劑均能引起血小板釋放反應(yīng)，弱誘導(dǎo)劑誘導(dǎo)的釋放不超過a和致密體顆粒內(nèi)容物的25％，強誘導(dǎo)劑可使70％-90％內(nèi)容物釋放,,4.血小板促凝活性(上),是指血小板參與凝血反應(yīng)、加速內(nèi)源凝血系統(tǒng)、促進血液凝固的功能形成PF3:血小板被激活，使磷脂

14、酰絲氨酸轉(zhuǎn)化形成血小板3因子PF3，為凝血提供了因子活化的場所，并參與組成了Ⅸa-Ⅷa-Ca2+-PF3復(fù)合物和Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PF3復(fù)合物吸附和濃縮凝血因子：血小板表面vWF分泌，具有結(jié)合Ⅷ的能力,,4.血小板促凝活性(下) （platelet coagulant activity）,對凝血因子Ⅺ、Ⅻ有活化作用：血小板受膠原和ADP刺激時，形成了接觸產(chǎn)物活性（contact product-forming activity，

15、CPFA）和膠原誘導(dǎo)的凝血活性（collagen induced coagulant activity，CICA） 可活化凝血因子Ⅺ、Ⅻ血小板釋放多種凝血因子：如Ⅴ、Ⅺ和Fg等,,5.血塊收縮功能,血塊收縮依賴血中Fg和血小板的數(shù)量、質(zhì)量被激活的血小板通過其肌動蛋白細絲和肌球蛋白粗絲的收縮作用,使血小板伸出多個偽足搭在Fg網(wǎng)上。當偽足呈向心性收縮時，纖維蛋白網(wǎng)變小，血清被擠出來，使血塊收縮血塊的收縮有利于止血和傷口的

16、愈合,,血小板收縮功能的模式圖,6.維持血管內(nèi)皮細胞完整性,血管內(nèi)皮細胞和內(nèi)皮細胞之間存在的空隙，由PCL來填充而且血小板還參與血管內(nèi)皮細胞的再生和修復(fù)過程故能增強血管壁的抵抗力，降低血管的脆性和通透性,,,,,血管期血小板期血液凝固期血栓動力學(xué)變化期,二、正常完整止血過程,血栓形成,第三節(jié) 血液凝固(coagulation),,凝血因子特性凝血因子的功能及其分子基礎(chǔ)凝血機制,一、凝血因子特性凝血因子：血漿中和組織中

17、直接參與凝血的物質(zhì),,共14個，12個已編號（I-XIII），2個未編號（激肽釋放酶原PK、高分子量激肽原HMWK） 除FⅣ為Ca++外，其余均為蛋白質(zhì) 除FⅢ外, 其余均存在于血漿中 除FⅣ、Ⅲ外，大部分在肝臟合成,編號 名稱 生成部位 參與凝血途徑 生化特性 Ⅰ纖維蛋白原 肝 共同 Ⅱ凝血酶原

18、 肝 共同 VKDⅢ組織因子 腦．肺等組織 外源Ⅳ鈣離子 － －Ⅴ易變因子 肝 共同Ⅶ穩(wěn)定因子 肝

19、 外源 VKDⅧ抗血友病球蛋白 肝 內(nèi)源Ⅸ血漿凝血活酶 肝 內(nèi)源 VKDⅩStuart-Prower 肝 共同 VKDⅪ血漿凝血活酶前質(zhì) 肝 內(nèi)源Ⅻ接觸因子 肝 內(nèi)源ⅩⅢ纖維蛋白穩(wěn)定

20、因子肝共同PK　激肽釋放酶原肝內(nèi)源HK高分子量激肽原肝內(nèi)源,凝血因分類,,依賴維生素K凝血因子接觸系統(tǒng)因子凝血酶敏感因子其他凝血因子,(一) 依賴維生素K凝血因子,,包括FII、VII、IX、X，其共同特點---氨基末端含有數(shù)量不等的γ-羧基谷氨酸γ-羧基谷氨酸：具有結(jié)合Ca++的能力，并借助于 Ca++ 與磷脂膜結(jié)合，Ca++起“搭橋”作用在肝合成必須依賴VitK，VitK缺乏可導(dǎo)

21、致新生兒出血或獲得性成人出血性疾病,II、VIIIX、X,,1．因子XII---接觸因子，是內(nèi)源凝血途徑的始動因子2．因子XI--血漿凝血活酶前質(zhì)，與HMWK結(jié)合成復(fù)合物的形式存在3.激肽釋放酶原，與FXI相似，PK在血液中是與HMWK結(jié)合成復(fù)合物的形式存在,,（三）接觸凝血因子:通過接觸反應(yīng)啟動內(nèi)源凝血途徑,HMWK缺陷與其他接觸活化因子缺陷病人一樣， 無出血癥狀,,HMWK,,,P K,FXII,

22、,HMWK,,P K,,HMWK,,FXII,輔因子,,,,,,4.高分子量激肽原,high molecular wight kininogen ,HMWK,包括FI、V、Ⅷ、XIII 它們的共同特點是對凝血酶甚為敏感,,（三）凝血酶敏感因子,為血液凝固的基礎(chǔ)物質(zhì)，是凝血酶作用的底物。 IIa Fg Fb,,,1．因子I--纖維蛋白原，,fibrinogen ,Fg(FIB),

23、它是最不穩(wěn)定的凝血因子 是FXa的輔因子，參與II的激活。 FV FVa FV缺陷有副血友病之稱，輕度出血癥狀。,,FXa在FVa參與下其活性增強30萬倍,IIa、FXa,,2．因子V--易變因子，,labile factor,由因子Ⅷ促凝活性與VWF形成復(fù)合物形式存在 （1：99），合成部位不明。是FIXa的輔因子， FⅧ FⅧ缺乏為血友病A，是最常見的出血

24、性疾病VWF：是一個不屬于14個凝血因子范疇重要的參與凝血過程的蛋白質(zhì)，其巨大的分子結(jié)構(gòu)多聚體，作為因子Ⅷ的載體，保護因子Ⅷ不被破壞而順利完成凝血作用。,,,FⅧa,IIa,,3．因子Ⅷ復(fù)合物--抗血友病球蛋白， antihemophilci globulin ,AHG,IIa、Ca++FXIII FXIIIa具有轉(zhuǎn)谷酰胺酶的作用， FXIIIa

25、FM 交聯(lián)Fb。,,,,4．因子XIII---纖維蛋白穩(wěn)定因子，,fibrin stabilizing factor ,FSF,廣泛存在于各組織細胞中，特別在腦、胎盤、肺中含量豐富，正常血中不含TF。內(nèi)皮細胞單核細胞(含低TF活性) 刺激下 可以合成和表現(xiàn)TF FIII(輔因子)與FVII或FVIIa形成復(fù)合物,,,,內(nèi)

26、毒素、免疫復(fù)合物,IL-1、TNF等,,(四) 其他凝血因子,1．因子III---組織因子，組織凝血活酶 tissue factor ,TF,Ca++參與：FXI和XIII的活化。 FIXa與FVIIIa(內(nèi)源) FVIIa與 FIII(外源) FXa與FVa(共同) 等復(fù)合物的活化。 在凝血反應(yīng)中，Ca++主要促使

27、活化的凝血因子與磷 脂表面形成復(fù)合物 Ca++ 對血液凝固起關(guān)鍵作用，無Ca++ 血液不能凝固,,Ca++,,磷脂膜,,,,,,2．因子IV--鈣離子，,calcium , Ca++,穩(wěn) 定 ：I、II、VII、X、XI、 XII、XIII、PK、 HMWK儲存穩(wěn)定性 較穩(wěn)定 ：IX 不穩(wěn)定 ：V、VIII

28、 內(nèi)源 ：VIII、IX、XI、XII、 PK、HMWK參與凝血途徑 外源 ：III、VII 共同 ：I、II、V、X、XIII IV 3個途徑都有參與,,,因子特性：,IIa+ Ca++FXIII FXII

29、Ia FXIIIa能使纖維蛋白多聚體變成凝塊,,,因子XIII的激活：,三、凝血機制及過程,血液凝固“一、二、三”一個學(xué)說：瀑布學(xué)說，即無活性因子被激活后以另一個凝血因子為底物的連鎖反應(yīng)兩個途徑：內(nèi)源及外源凝血途徑三個階段：形成凝血活酶（凝血酶原酶） 凝血酶原形成凝血酶 纖維蛋白原 形成纖維蛋白,內(nèi)外凝血途徑的主要區(qū)別：

30、 在于啟動方式及參加的凝血因子不同，結(jié)果形成兩條不同的因子X激活通路。且外源性速度較快凝血新模式：,內(nèi)源凝血系統(tǒng),外源凝血系統(tǒng),內(nèi)源凝血途徑,共同凝血途徑,外源凝血途徑,,,,認為內(nèi)外凝血途徑并不是各自完全獨立，而是相互密切聯(lián)系，在機體的整個凝血過程中可能發(fā)揮不同的作用。,,凝血過程,因子XII的激活（1）固相激活： FXII+帶負電物質(zhì)（體內(nèi)：膠原、微纖維、基底膜等

31、 體外：玻璃、白陶土、硅藻土等） 分子構(gòu)型改變，活性部位暴露 FXIIa。（2）液相(酶類)激活： FXII α-FXIIa β-FXIIa FXIIa作用：激活FXI和FVII，PK和PLG,,,,K、PL,K,,（一）內(nèi)源凝血途經(jīng) 是指參與凝血的因子全部來自正常血液中存在的凝血蛋白和Ca++（不是體內(nèi)主要的）,TF表達后 FVIIa-TF

32、 FIX 凝血酶 FXI 產(chǎn)生 FXIa和FIXa只是對體內(nèi)因血管內(nèi)皮損傷引起的 凝血病理生理反應(yīng)的一個補充。,,,體外或?qū)嶒炇宜鞯哪囼?，采用固相激活劑去活化FXII，是傳統(tǒng)的凝血過程。,,,是指參與凝血的因子不完全來自正常血液中，部分由組織中進入血液。,,

33、,,血管損傷,,細胞表達,,TF,VIIa,,TF-VIIa-Ca++,,,,FXa,,,FIIa,,Fb,,,,,,外源凝血途徑,是體內(nèi)凝血的主要途徑，也是發(fā)生止血血栓病理改變的主要部分,,（二）外源凝血途徑 --extrinsic pathway,是指從FX的激活到 纖維蛋白形成的過程。 它是內(nèi)、外凝血

34、系統(tǒng)的 共同凝血階段。,,(三) 共同凝血途徑 --common pathway,凝血機制圖,,第四節(jié) 抗血液凝固系統(tǒng),細胞因素,單核—巨噬細胞系統(tǒng)：促凝物可被吞噬和清除 肝細胞：被激活的凝血因子(7和9)可被肝臟攝取和滅活 及合成抗凝物—AT、α2-M 血管內(nèi)皮細胞： 合成或釋放PGI2→抑制PLT聚集 釋放表面的硫酸乙酰肝素、TM→抗

35、凝作用 合成或釋放t-PA→激活PLG→PL—促進纖溶,體液因素,抗凝血酶 蛋白C系統(tǒng) 組織因子途徑抑制物,蛋白Z和蛋白Z依賴的蛋白酶抑制物其他抗凝物質(zhì),是最主要的生理性抗凝物質(zhì)，尤其對凝血酶的滅活能力占所有抗凝蛋白的70%-80%。特性：主要由肝臟合成,絲氨酸蛋白酶抑制物 血管內(nèi)皮細胞和巨核細胞合成少量 屬α球蛋白，半衰期61—72h VIIa 不被

36、AT抑制AT缺乏易導(dǎo)致靜脈血栓形成，與動脈血栓形成關(guān)系不大,,抗凝血酶,antithrombin,AT,包括：蛋白C、蛋白S 、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白、內(nèi)皮細胞蛋白C受體PC是一種糖蛋白肝合成，依賴VitK，不被AT滅活 PC APC（活化的蛋白C）APC的主要作用：滅活FVa和FVIIIa，但需要磷脂和Ca++的參與抑制FXa 與血小板膜磷脂的結(jié)合。激活纖溶系統(tǒng)，通過滅活P

37、AI-1，激活纖溶增強AT與凝血酶的結(jié)合,凝血酶+TM,,EPCR,,二、蛋白C系統(tǒng)1.蛋白C(PC),合成與PC相似，依賴VitK。1977年在美國Seattle（西雅圖 ） 發(fā)現(xiàn)的一種蛋白質(zhì)，故稱PS為APC的輔因子，增強APC與磷脂的親和力, 可使APC活性 增加十倍 60%結(jié)合—結(jié)合C4bp（補體第四成分結(jié)合蛋白）兩種形式存在 屬于急性時相反應(yīng)物

38、 40%游離—才能作為APC的 輔因子參與抗凝機制急性炎癥及相關(guān)疾病中C4bp水平增高，游離PS降低,,,2.蛋白S（PS）,血管內(nèi)皮細胞合成，是凝血酶的受體凝血酶+TM→復(fù)合物→加速PC（活化）→APC,2萬倍以上,,3．凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）,調(diào)整PC抗凝作用由內(nèi)皮細胞合成儲存于內(nèi)皮細胞胞質(zhì)中在炎癥反應(yīng)時可表達內(nèi)皮細胞表面,,4.內(nèi)皮細胞蛋白C受體

39、（EPCR）,由血管內(nèi)皮細胞、血小板、單核細胞、肝合成是1995年新確定的一種血漿抗凝蛋白 現(xiàn)在認為其在生理性抗凝蛋白作用中占相當重要的比重，并直接參與了血液凝固的過程為TF-VIIa 復(fù)合物的抑制物, 還可直接抑制FXa 抗凝原理:TFPI首先結(jié)合于Xa的活性中心，形成TFPI-Xa，然后在Ca++存在下與TF-VIIa形成多元復(fù)合物，使其活性喪失,,三、組織因子途徑抑制物,（tissue factor pathway inh

40、ibitor,TFPI）,蛋白Z（PZ）： 依賴VK的糖蛋白，肝臟合成，可被凝血酶裂解。DIC、肝病、骨纖、新生兒的PZ水平都很低 PZ Xa失活 在磷脂和Ca++的存在時變得更加明顯蛋白Z依賴的蛋白酶抑制物（PZI）：是一種絲氨酸蛋白酶，肝臟合成，血液凝固或血栓形成時會大量消耗 Xa-PZ-PZI復(fù)合物 滅活Xa功能增強 PZ、PZI缺陷

41、 可導(dǎo)致血栓形成,,,,,四、蛋白Z和蛋白Z依賴的蛋白酶抑制物,α2 巨球蛋白（α2-M） 抑制：IIa 、K、PLα1抗胰蛋白酶（α1-AT） 抑制：FXIa 、IIa 、PLC1抑制物（C1-INH） 抑制：FXIIa、 FXIa、激肽釋放 酶、PL、補體1,,五．其他凝血抑制物（1）,,五．其他凝血抑制物（2）－肝素,肥大細胞合成，酸性粘多

42、糖 主要抗凝原理： 肝素+AT→滅活以絲氨酸為活性中心的蛋白酶（抗凝）， 增強APCI活性（促凝） 高分子肝素→IIa，抗凝效果強，作用快，維持時間短 低分子肝素→Xa，抗凝效果較弱，作用慢，維持時間長 其他作用：促進纖溶酶原激活物的釋放，抑制血小板的 表面凝血酶形成,纖溶系統(tǒng)的概述纖溶系統(tǒng)的成分、功能及其分子基礎(chǔ)纖維蛋白溶解機制,,第五節(jié) 纖維蛋白溶解系統(tǒng),(fibrinolyic system),出血,

43、血栓,簡稱，纖溶系統(tǒng)，纖溶異常,一、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的概述,,,,,二、纖溶系統(tǒng)的成分、功能及其分子基礎(chǔ),纖溶酶原（plasminogen, PLG）纖溶酶原激活物(plasminogen activator，PA）纖溶酶(plasmin, PL)纖溶抑制物plasminogen activator inhibitor，PAI）,肝臟合成，半壽期約為 2.2天， 血中濃度1.5-2.0 umol/L 。

44、谷氨酸纖溶酶原 賴氨酸纖溶酶原賴氨酸纖溶酶原被激活劑激活的效率極大，同時與Fb的親和力較高。作用機制：血液凝固時PLG （大量吸附）纖維蛋白網(wǎng)上 t-PA、（u-PA） (纖溶酶，plasmin ) PL→促使Fb溶解,,（一）、纖溶酶原,,（plasminogen, PLG）,（二）、纖溶酶原激活

45、物,組織型纖溶酶原激活物 （tissue plasminogen activator，t-PA）尿激酶型纖溶酶原激活物（urokinase plasminogen activator，u-PA）,,活化機理： PLG PL PL是一種活性較強的絲氨酸蛋白酶 作用：降解Fg和Fb水解多種凝血因子（FV、Ⅹ、Ⅶ、Ⅺ、Ⅻ）使谷氨酸纖溶酶（原）轉(zhuǎn)變?yōu)橘嚢彼崂w溶酶（

46、原） 分解血漿蛋白和補體可將單鏈t-PA、u-PA轉(zhuǎn)變?yōu)殡p鏈t-PA、u-PA可降解GPIb、GPIIb/IIIa激活轉(zhuǎn)化生長因子，降解纖維連接蛋白等各種基質(zhì)蛋白質(zhì)PL在較高濃度時能激活血小板和內(nèi)皮細胞促進凝血,,,（三） 纖溶酶,(plasmin, PL),抑制纖溶酶原激活劑：分為 ： PAI-1、PAI-2、PCI 抑制纖溶酶： α2-AP、α2

47、-巨球蛋白等,,,（四） 纖溶抑制物,3.蛋白C抑制物（protein C inhibitor，PCI）,又稱為PAI-3由肝臟合成，能有效地抑制APCPCI能與以絲氨酸為活性中心的蛋白酶,形成1:1的復(fù)合物，使蛋白酶失活,,5.α2-巨球蛋白（α2-macroglobulin，α2-MG）,主要由肝臟和巨噬細胞產(chǎn)生是一種二聚體糖蛋白，廣譜的蛋白酶抑制物可與PL形成復(fù)合物而使PL失活,,纖溶系統(tǒng)的組成及其特征,纖溶系統(tǒng)的

48、組成及其特征(續(xù)上表),纖溶過程是一系列蛋白酶催化的連鎖反應(yīng)纖溶分兩階段： PLG的激活 PLG PLFb(g)的降解 PL Fb(g) 及其他蛋白質(zhì) （如：FV、VIII、XIII等）,水解,PA,,三、 纖維蛋白溶解機制,,,,內(nèi)激活途徑外激活途徑外源激活途徑,（一）纖溶酶原激活,(二)、纖維蛋白（原）降解機制及產(chǎn)物,纖維蛋白原的降解可溶性纖維蛋白的降解

49、交聯(lián)性纖維蛋白的降解降解產(chǎn)物的作用,,中性粒細胞釋放的彈性蛋白酶和組織蛋白酶G可參與血管外纖維蛋白降解彈性蛋白酶還可降解纖維蛋白原并釋放特異性的纖維蛋白肽Aα1-21,Fg 去兩端（碎片A、B、C、H） +肽Bβ1-42+碎片X

50、 PL 碎片Y+碎片D PL 碎片E+碎片D,,,,PL,,,,,,,,,,,,,,1.纖維蛋白原的降解,D-D的產(chǎn)生,,纖維蛋

51、白(原)的降解圖,,碎片X（X’）：與Fg、FM結(jié)構(gòu)相似，可與Fg競爭凝血酶 與FM形成復(fù)合物，阻止FM的交聯(lián)碎片Y（Y’）：抑制FM的聚合及抑制FM形成不溶性Fb碎片D和E（E’）：D抑制FM的聚合，E（E’）競爭凝 血酶，而具抗凝作用極附屬物A、B、C、H：可延長APTT及凝血時間,4.FDP的作用 ----具有抗血液凝固的

52、作用,,第六節(jié) 血液的流變特性,,血循環(huán)示意圖,,流變的概念：流動與變形之意流變學(xué)(rheology)：流動與變形或形變規(guī)律的科學(xué)生物流變學(xué)(Biorheology)：生命現(xiàn)象中的流變學(xué)；血液流變學(xué)：血液、血管、及其相互作用的流變學(xué),一、基本概念,二、血液的流變特性：,1．血液在血管中的流動形式—層流 即血液在血管中的流動是分層流動的，越靠近中央流速越快，反之越慢，這樣在兩層之間就產(chǎn)生了速度差，即V1-V2>0，

53、如果將兩層間的距離與速度差之比，即得速度梯度，速度梯度又稱切變率在實際的血液流動中，血細胞處于血管的中央，其周圍是血漿層，這樣形成兩個相即流速較快的中央相和流速較慢的邊緣相。二者合稱兩相系統(tǒng)(Two phase system)，這種流動形式具有重要的生理意義(壓迫、 分技)。,,,血液在血管中的流動,,血液在血管中的流動,,血液在血管中的流動,,,2.血液的粘滯性,由于血液在血管內(nèi)是分層流動的，快的一層給慢的一層以拉力，而慢的一層給快

54、的一層以阻力，這樣一對力稱為液體內(nèi)摩擦力(internal friction)，內(nèi)摩擦力與△S和速度梯度成正比即f=η.r. △S其中η為粘滯系數(shù)，又稱粘度值(Viscosity)。粘度是由于液體內(nèi)部物質(zhì)的非均質(zhì)性所造成的，粘度的大小體現(xiàn)了液體內(nèi)部非均質(zhì)的程度。我們將在一定切變速度下的粘度稱為表現(xiàn)粘度(apparent Viscosity) (ηa)，依據(jù)切變率與粘度的關(guān)系，可將液體分為牛頓液體(newton fluidl)和非牛頓

55、液體(Nonnewton fluid),非牛頓液體有兩種，一種稱剪切稀化，另一種稱剪切稠化。,牛頓流體：在一定溫度下，液體的粘度值不隨切變率變化而變化，為一常數(shù)，這類流體稱牛頓流體。如水、血漿即為牛頓流體。非牛頓流體：在一定溫度下，液體的粘度值隨切變率的變化而變化，這類流體稱非牛頓流體。如高分子溶液，血液等為非牛頓流體。,3.血液的粘彈性(Viscoelasty),當切變速度為零時，紅細胞相互聚集，形成緡錢狀，成串的紅細胞又相互形成立

56、體的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，當受到外力作用時，這種結(jié)構(gòu)可以起到傳遞作用力和反作用力的作用、使血液呈現(xiàn)出彈性，也就是具有粘性的血液同時表現(xiàn)出一定的彈性，因此血液具有粘彈性。粘彈性的測定需要較高精度的儀器。,,三、    血液的粘度,影響血液粘度的因素： 1、內(nèi)在因素 A.血細胞比容和紅細胞數(shù)量：血細胞比容是影響血液粘度最主要的因素，比積越高血液粘度越大。B.紅細胞大小和形態(tài)：實驗證明，平均紅細胞體積越高，血液粘度越大

57、，反之，血液粘度越小。C.紅細胞變形性：剛性↑→血粘度↑。D.紅細胞聚集性：聚集↑→血粘度↑。E. 血漿粘度：ηp↑→ηb↑，F(xiàn)b↑→聚集性 ↑→ηb個,2、外在因素：pH， 切變率，溫度。,在某些因素的作用下，在活體的心臟或血管腔內(nèi)，血液發(fā)生凝固或有沉積物形成的過程。在這個過程中所產(chǎn)生的血凝塊或沉積物稱血栓（thrombus),,第七節(jié) 血 栓 形 成（thrombosis）,血栓分類 血栓形成機制,一、血 栓

58、分 類,白色血栓：通常由動脈壁受損引起，又稱為動脈血栓; 由PLT+Fb+WBC+少量的RBC組成紅色血栓：通常由靜脈壁受損引起，又稱靜脈血栓。由大量RBC、WBC、Fb網(wǎng)+少量PLT組成血小板血栓：多見于微循環(huán)中由大量PLT團塊+少量Fb網(wǎng),一、血 栓 分 類,微血管血栓：毛細血管和微循環(huán)受累所引起， 以Fb為主，又稱為Fb或透明血栓混合血栓：可發(fā)生在A、V或心臟腔內(nèi)，由頭、體、尾組成。

59、 頭部由白色血栓組成， 體部由白和紅色血栓組成， 尾部由紅色血栓組成,血栓形成是機體促凝血活性與抗凝血活性失衡的結(jié)果！,血流改變 血流淤滯與渦流,膠原、微纖維暴露血小板活化凝血因子釋放,促凝功能增強,血管損傷,抗凝功能減弱,血液成分改變,血小板因素：血小板增多、血小板活化凝血因素：纖溶因素： 纖溶活性降低,凝血因子活性增高，主要是FⅦ和Fg抗凝蛋白缺陷

60、，如AT, PC,PS缺乏癥,血栓形成,,,,,,,,,,,三要素,二、血栓形成機制,動脈血栓形成： 主要是血管內(nèi)皮細胞損傷和血小板功能亢進有關(guān)。靜脈血栓形成： 主要是血流緩慢和凝血因子活性增高有關(guān)。,血栓形成,,動、靜脈血栓形成機制,思考與練習(xí),1、參與止血的因素有哪些？2、血小板的生理特性和功能有哪些？3、血液凝固分哪幾個途徑？啟動因子是什么？各包括哪些因子？4、寫出血液凝固機制圖表5、出血時間的定