血栓與止血檢驗的質量控制

1、血栓與止血檢驗的質量控制,,,,一、檢測系統(tǒng)的要求二、室內(nèi)質量控制的方法及要求三、血凝儀之間的比對試驗四、參考范圍的確定五、標本采集說明六、凝血結果復查規(guī)則七、凝血常見異常結果分析,一、檢測系統(tǒng)的要求,儀器使用前的評價： 驗證其性能是否能達到制造商的性能要求（制造商規(guī)定的性能要求必須滿足臨床需要）。如：精密度、準確度、攜帶污染、可報告范圍等。,批內(nèi)精密度：,實驗方案：取正常、異常新鮮血漿或質控，

2、 連續(xù)重復測定20次，計算CV，SD。要求：CV 在1/4CLIA'88 范圍內(nèi)。,批間精密度：,實驗方案：連續(xù)20天測定同一批號室內(nèi)質控正常、 異常兩個水平，分別計算CV、SD。要求：CV 在1/3CLIA'88范圍內(nèi)。,攜帶污染率,高值樣本對低值樣本的污染實驗方案：取新鮮樣本或定值質控，將低值樣本置樣本架1和3位置，高值樣本置于2位置，每個樣本分別測定3次，記

3、錄結果：N1、N2、N3、A1、A2、A3、N4、N5、N6。計算：k1={[N4-Mean（N1，N2，N3）]/Mean（N1，N2，3）}×100%要求：k1在1/4CLIA'88的范圍內(nèi)。低值樣本對高值樣本的污染 將1、3位置放高值，2位置放低值， 方法和要求同上,準確度：,實驗方案：根據(jù)本室參加的最近一年衛(wèi)生部臨床檢驗中心室間質評回報結果，以本室上報測定值(X軸)和本次質評回報的靶值(Y軸)求回歸

4、曲線，用醫(yī)學決定水平代入回歸曲線求得相應的預測值，計算醫(yī)學決定水平和預測值的相對偏差來驗證準確度。醫(yī)學決定水平：INR:3.6,APTT:40s,FIB1.5g/L要求:在 1/2CLIA‘88的范圍內(nèi)。,質控品的選擇：制定程序和方法，以評價質 控品的質量和適用性。,二、室內(nèi)質量控制的方法及要求,質控品的濃度水平：應至少使用2個濃度水平

5、 （含正常和異常水平）,質控項目：所有檢測項目均應開展,質控頻度：檢測當天至少1次,室內(nèi)質量控制,質控品均值的確定： 20個測定值，至少10天獲得（每天上下午各測一次，與上批號交叉） 試劑更換新批號或儀器進行重要調整時， 應重新確定均值。,標準差： 采用前一個月或前3個月的平均標準差,制造商提供的數(shù)據(jù)僅供參考,室內(nèi)質量控制,失控的判斷規(guī)則：至少使用13s規(guī)則，多種質控

6、 規(guī)則的使用可提高誤差撿出概率。,失控報告：描述失控的情況、核查方法、原因分 析、糾正措施及糾正效果的評價,質控數(shù)據(jù)的管理：原則上每月統(tǒng)計1次， 至少應保存2年。,三、血凝儀之間的比對試驗,條件：同一個系統(tǒng)（儀器、試劑）凝血實驗不同系統(tǒng)為什么不能比對？ 不同儀器的檢測原理不同 凝血

7、反應為瀑布式，對不同試劑敏感性不一 無調節(jié)系數(shù)（凝血反應沒規(guī)律性）,解決方法：建立各自的參考區(qū)間、驗證等。,血凝儀之間的比對試驗,實驗方案：準備10份新鮮血漿樣本，濃度覆蓋生物參考區(qū)間，整個實驗應在2h內(nèi)完成。在基準儀器和比對儀器上檢測這10份樣本，計算比對儀器和基準儀器之間的結果偏差百分比。,要求：以CLIA’88允許范圍的1/2作為合格 （以相對穩(wěn)定的儀器作為基準機）

8、（PT、APTT:15%，F(xiàn)IB:20%),四、參考范圍的確定,參考范圍不是操作規(guī)程或教科書上訂出的簡單的固定的范圍，而是隨著儀器、試劑、年齡、性別以及環(huán)境等因素而變化的制定建立參考范圍的程序，以確定不同檢測系統(tǒng)的參考范圍如：PT的INR參考范圍為 0.85～1.15 其秒數(shù)的范圍，不同批號試劑應根據(jù)以下公式計算：,INR=,實驗秒數(shù),對照秒數(shù),ISI,,,,正常對照 采集20份以上，年齡在18～55歲，男女各半

9、， 剔除服藥者、肝腎功能異常及脂濁溶血標本， 平靜狀態(tài)下采血。 檢測各管，結果取均值作為正常對照值 試劑更換批號，正常對照均應重新獲取 廠家提供的參考值或參考范圍 不能作為正常對照,參考范圍的驗證：,試驗方案：測定40份（男女各半）健康 人員新鮮血樣本。要求：判斷檢測結果是否落在本室設定 的參考區(qū)間內(nèi)（95％以

10、上）。,確認病人的身份及容器（硅化或塑料）。多次反復采血的病人在同一條件下采血。止血帶不要超過5分鐘，強調采血順利。迅速將血液和抗凝劑輕輕的顛倒混勻。,五、標本采集說明,各管采血順序,血培養(yǎng)→凝血管→血清管 → 肝素抗凝管→血常規(guī)管→血糖管,美國BD公司推薦多管采集順序,凝血管總是放第二，當只有一只凝血管時建議先采集一只空管丟掉再采集凝血管。 因為，當針頭進入血管前要經(jīng)過組織，此時組織液易進入針管。血液混入組織液后

11、即刻啟動外源凝血途徑。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,真空管“死腔”所致APTT偏差探討,,死腔：是指標本采集后管內(nèi)尚留有的空間,血小板激活途徑：與異物表面接觸或死腔中氣體,盡管管壁被硅化，仍有激活血小板的可能,血小板激活后釋放：血小板第四因子（PF4),PF4功能：中和肝素 使監(jiān)測肝素指標的APTT縮短,死腔在實際工作中存在的常見問題：,抗凝比例,標本的貯存,全血需在實驗室規(guī)定的時間

12、內(nèi)離心并分離血漿； 若標本不能在4小時內(nèi)檢測，需分離出血漿并轉移至潔凈干燥的符合要求的試管中加蓋保存于2℃～8℃。,當天不能檢測的樣本需在-20℃條件下保存，兩周內(nèi)完成檢測； -70℃條件下的保存期限可達6個月。,抗凝劑 枸櫞酸鈉，0.109mol/L 抗凝劑與血液比例嚴格按1：9 當Hct增高>55%或<25%時，用如下公式換算： 抗凝劑的用量（ml） =0.00185×全血量（

13、ml）×[100-Hct(%)],特別要注意的是Hct增高的標本,六、凝血結果復查規(guī)則 PT 超過對照 3 秒 APTT超過對照 10 秒 FIB 低于1.5 g/L 而原發(fā)病正常者,重新抽血！,常見凝血異常的疾病抗凝治療（口服華發(fā)令、高分子肝素）溶栓治療、肝病、血液病、DIC,危急值的報告,目的：保證將檢驗危急值及時報

14、告給臨床，以便采取及時、有效的治療措施，保證患者的醫(yī)療安全。 血栓與止血的危急值: FIB≤1.0g/L PT ≥30s 3P：陽性 APTT ≥70s PLT ≤ 300x109/L,結果1 出血待查PT >120”APTT >180”TT 17.1”/17.0”FIB

15、 3.12 g/LPLT 204x109/L,分析： 肝素？ 標本稀釋？ 采集原因？,II、VII、IX、X,處理： 聯(lián)系臨床詢問病史 檢測凝血因子活性,常見于誤食老鼠藥,七、凝血常見異常結果分析,依賴維生素K凝血因子 包括FII、VII、IX、X，其共同特點---氨基末端含有數(shù)量不等的 γ-羧基谷氨酸

16、 在肝合成必須依賴VK，否則無凝血活性 VK缺乏可導致新生兒出血或獲得性成人出血性疾病,具有結合Ca++的能力，并借助于Ca++ 與磷脂膜結合，Ca++起“搭橋”作用。,,γ-羧基谷氨酸,,Ca++,,磷脂膜,,II、VIIIX、X,VK,,凝血常見異常結果分析,結果2PT 16.9”/12.5”APTT >180”TT

17、 >180”FIB 2.17 g/L,分析： 標本被肝素污染 靜脈留置管 血透時所采集,處理： 聯(lián)系臨床 確認標本的正確采集 建議重新采血復查,肝素的抗凝原理： 肝素+AT→（構型改變暴露活性中心）精氨酸 +IIa、Xa、XIIa、XIa、IXa (絲氨酸蛋白酶) （1：1形成復合物） 從而使這些酶失去活性

18、 VIIa 不被AT抑制,PT為外源凝血系統(tǒng)的篩選試驗，其啟動因子 VIIaAPTT為內(nèi)源凝血系統(tǒng)的篩選試驗，其啟動因子 XIIaTT所用的試劑成份是 IIa,凝血常見異常結果分析,結果3PT 11.2”/12.5”APTT 20.3”/36.0”TT 19.0”/17.0”FIB 2.33 g/L,分析： 采血不

19、順利 部分凝固 抗凝劑不足,處理： 檢查標本（抗凝比例、凝塊） 重新采血,常見于：腎病、產(chǎn)科、多發(fā)傷,因子X的激活： FX FXa V FVa,,,,,,[FIXa-VIIIa-Ca++-PF3],[TF-VIIa- Ca++],Ca+++PF3,此復合物有FVa參與活性增加30萬倍,凝血酶的生成,因子V的激活：,[

20、Ca+++PF3+FXa+FVa],IIa II,,,,,,凝血常見異常結果分析,結果4PT 13.4”/12.5”APTT 57.2”/36.0”TT 16.8”/17.0”FIB 3.32 g/LFVIII 46%FIX 52%FXI 48%FXII

21、 39%,分析: 抗磷脂抗體綜合征 抗磷脂抗體干擾凝血因子測定，而不是凝血因子活性真的降低。,LAC 1.73,以上凝血因子檢測是在APTT基礎上進行,,表面接觸,FXII,FXIIa,FXI,FXIa,HMWK,,,,,FIX,,FIXa,,,,FVIIIa,Ca++,PF3,Ca++,,FXa,FVa,Ca++,PF3,,,,FX,,FII,,FIIa,,,,Fg,,Fb,,,LAC抗凝機

22、制,內(nèi)源凝血系統(tǒng),,LAC,,,凝血常見異常結果分析,結果5PT 13.1”/12.5”APTT 40.1”/36.0”TT 17.3”/17.0”FIB 3.68 g/LFVIII 32%FIX 102%男32歲，術后傷口滲血,分析： APTT的敏感性 FVIII<25%出現(xiàn)異

23、常。 FVIII 25%~50%為血友病亞臨床型，通常不會自發(fā)出血。,處理： APTT、PT正常，如臨床需要也應檢測凝血因子活性。,不同激活劑對APTT的敏感性比較激活劑 對因子 對肝素 對狼瘡抗凝物白陶土 ++++ ++ +硅藻土 +++ +++