血栓與止血檢測的臨床應用和質量控制

1、1,血栓與止血檢測的臨床應用和質量控制,,2,血栓與止血是近十年迅速發(fā)展的新興邊源學科，涉及臨床各科各種疾?。?心梗；腦梗塞；重癥肝炎；血友病； 血管性血友病(VWD); 深靜脈血栓(DVT)； DIC;抗磷脂血栓綜合征等。,前 言,3,發(fā)達國家，血栓與止血的檢測已作為常規(guī)廣泛應用于臨床我國主要工作還限于血液病范疇，主要的死亡原因-腦卒中和心肌梗塞的有關檢測與研究還很少臨床上，無論是出血性疾病(如各種凝

2、血因子的先天或獲得性缺乏，DIC)或血栓性疾病(如心梗，中風，DVT)，以及纖溶(原發(fā)或繼發(fā))的診斷與療效觀察，目前內外各科廣泛采用的抗凝與溶栓治療，都離不開實驗室的檢測,4,目錄,1、血栓與止血檢查的臨床應用2、血栓與止血檢查的質量控制,5,1、術前必查項目：凝血常規(guī)項目,凝血酶原時間（PT）活化部分凝血活酶時間（APTT）纖維蛋白原水平（Fib）凝血酶時間（TT）,6,凝血途徑,XII,XIIa,XI,IX,XIa,X

3、a,TF,II,X,,IIa,,,,,,,IXa,VIIa,VIIIa,Va,,,,Ca,VII,,,,,Ca,Ca,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,內源性,外源性,共同途徑,7,ThromboplastinCa++,VII VIIa X

4、 Xa + V II IIa I fibrin,,,,,,,,,PT 對于因子 II, V, VII, X 敏感但是 I < 0.8 g/l*,* N: 2 - 4 g/l,凝血酶原時間（PT）,8,PT延長 先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏癥，DIC，V

5、itk缺乏癥，肝臟疾病，抗凝劑使用后 PT縮短 高凝狀態(tài)，血栓性疾病,凝血酶原時間（PT）,9,活化部分凝血活酶時間(APTT),XII XIIa XI XIa IX IXa + VIII

6、 X Xa + V II IIa I fibrin,,,,,,,,,,Activator,,APTT 對于因子XII, XI, IX, VIII,X, V, II

7、敏感， 但是因子I < 0.8 g/l,,,10,APTT延長 血友病，部分血管性血友病，肝臟疾病，阻塞性黃疸，新生兒出血癥，吸收不良綜合征,口服抗凝劑等 APTT縮短 DIC高凝期，血栓性疾病等,活化部分凝血活酶時間（APTT）,11,正常凝血反應的最終結果為纖維蛋白原反應生成纖維蛋白，所以，纖維蛋白原的檢測也十分重要。,纖維蛋白原（Fib）,12,Fib減少 先天性低或無纖維蛋白原血癥、溶栓治療、DIC等

8、 Fib增高 感染毒血癥、肺結核及長期的局部炎癥等；無菌性炎癥、腎炎、風濕熱、惡性腫瘤等；其它如放射治療、月經期或妊娠期。,纖維蛋白原（Fib）,13,凝血酶時間（TT）,TT延長 低纖維蛋白原血癥或異常纖維蛋白原血癥，體內存在類肝素樣物質及肝素抗凝治療等。,14,術前凝血試驗的重要意義,目的：確定患者是否有止血功能缺陷 (尤其是輕微止血異常)必要性：檢出有出血傾向的患者，尤其是輕型，亞臨床型凝血因子缺乏(先天或后天

9、)。給予替代或對癥治療，防止術中、術后出血，術后傷口愈合差結論：術前凝血象檢查具有非常重要的臨床意義，是預防手術出血，保證手術安全，消除醫(yī)療隱患的必要步驟,15,術前常規(guī)檢查（出血危險過篩試驗）,血小板計數(shù)（Plt） 凝血酶原時間（PT） 活化部分凝血活酶時間（APTT） 纖維蛋白原水平（Fib） 凝血酶時間（TT）,16,血液科：血友病、血管性血友病心內科：心梗、溶栓和抗凝治療神經內科：腦梗塞、溶栓治療傳染科：重癥肝

10、炎外科：DVT、DIC、器官移植、FXIII缺乏(傷口不愈合),VK因子缺乏(肝膽疾病)婦產科：DIC、反復流產、骨科--血友病(骨關節(jié)病變)，易誤診,2、血栓與止血實驗室檢查,17,血栓與止血實驗室檢查,1.常規(guī)功能篩選：PT、APTT、FIB、TT、PLT、BT2.肝素治療監(jiān)測：APTT、AT-III、TT、Anti-XaC（抗活化X因子）、肝素、低分子量肝素定量分析3 .口服抗凝藥監(jiān)測：PT、INR 4.溶栓治療監(jiān)測：

11、 一級 : TT、PT、FIB； 二級 : D-dimer、FDP 、 a2-AP（抗纖溶酶）、PAI-1（纖溶酶原激活抑制物）、PLG（纖溶酶原）、t-PA（組織纖溶酶原激活物）5. DIC診斷：D-dimer、FDP、AT-III、PT、APTT、FIB6.凝血因子：F--II，V，VII，VIII，IX，X，XI，XII、vWF7.易拴癥： PS、PC、APCR（

12、活化蛋白C抵抗）、AT-III…..,一期止血缺陷的篩查試驗（血管壁及血小板缺陷）,常用BPC和出血時間（BT):1、BT延長、BPC正常，常見于vWD，血小板無力癥，低（無）Fib血癥。2、 BT延長、BPC減少，血小板減少癥。3、 BT延長、BPC增多，血小板增多癥。4、 BT正常、BPC正常，見于血管性紫癜。,19,二 期 止 血 缺 陷 篩 選 試 驗 （凝血因子和抗凝血因子缺陷）,,有出血癥狀,,因子VII缺乏癥（先天性、獲

13、得性）,,內源凝血途徑缺陷,,外源凝血途徑缺陷,,因子VIII、IX、XI缺乏癥 （先天性、獲得性）,,無出血癥狀,,因子XII、PK、HMWK缺乏癥 （先天性、獲得性）,,共同凝血途徑缺陷,,因子X、V、II、I 缺乏癥 （先天性、獲得性）,,因子XIII試驗,,因子XIII缺乏癥（先天性、獲得性）,20,１、APTT和PT都正?！?除正常人外，僅見于遺傳性和繼發(fā)性因子ⅩⅢ缺乏癥。獲得性者常由于嚴重肝

14、病、惡性淋巴瘤、白血病、抗因子ⅩⅢ抗體、自身免疫性溶血性貧血和惡性貧血等引起,21,２、ＡＰＴＴ延長伴ＰＴ正?！?多數(shù)是由于內源性凝血途徑缺陷所引起的出血性疾病，如血友病Ａ、血友?。隆⒁蜃英狈ΠY；血循環(huán)中有抗因子ⅤⅢ、抗因子Ⅸ或抗因子Ⅺ抗體存在；ＤＩＣ時可見因子Ⅷ、因子Ⅸ、Ⅸ減低；肝臟疾病時可見因子Ⅸ、Ⅺ減少，口服抗凝劑時可見因子Ⅸ減少等,22,３、ＡＰＴＴ正常伴ＰＴ延長　 多數(shù)是由于外源性凝

15、血途徑缺陷所引起的出血性疾病。如遺傳性和獲得性因子Ⅶ缺乏癥，獲得性者常見于肝臟疾病、ＤＩＣ、血循環(huán)中有抗因子Ⅶ抗體存在和口服抗凝劑等,23,動態(tài)平衡,,,,,促凝抗纖溶,抗凝促纖溶,24,促凝物質（1）各種凝血因子①內源性：Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ②外源性：Ⅲ(TF)、Ⅶ③共同途徑：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ（2）抗纖溶物質①纖溶酶原激活物抑制物（PAI-1） ②α2-抗纖溶酶(α2-AP)③凝血酶激活的纖溶抑制物（TAFI）（3）蛋

16、白Z蛋白Z為一新發(fā)現(xiàn)的維生素K依賴性糖蛋白，通過介導凝血酶與內皮細胞表面磷脂的結合而促進凝血作用。,25,抗凝物質 三大抗凝系統(tǒng):蛋白C（PC）、蛋白S（PS）抗凝血酶Ⅲ （AT-Ⅲ）組織因子途徑抑制物（TFPI）用以對易栓癥的診斷。,26,促纖溶物質纖溶酶原（PLG）組織性纖溶酶原激活物（t-PA）,27,高凝狀態(tài)：（1）促凝活性增強：Fib、組織因子（TF）、凝血因子Ⅶ、Ⅷ、蛋白Z、TAFI

17、（2）抗凝活性減弱： AT-Ⅲ、PC、PS（3）纖溶活性減弱： PLG （4）血管內皮損傷標志物：vWF、TM、sEPCR,28,臨床常見疾?。汗谛牟　⒛X梗塞、糖尿病、DIC前期和早期、DVT、SLE、腎病、腫瘤、高脂血癥、炎癥等獲得性危險因素：手術 、制動、 抗磷脂抗體(APA)、妊娠、產后、避孕藥(口服)、激素等實驗室檢測：常規(guī)四項+AT-Ⅲ+vWF+凝血因子Ⅷ+PLG,29,纖溶降解產物：（1）D-Dimer

18、：D-二聚體是纖維蛋白單體經活化因子ＸIII交聯(lián)后，再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物，是一個特異性的纖溶過程標記物。D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。交聯(lián)纖維蛋白降解產物，>0.5μg/ml為陽性。,纖溶降解產物：,比較研究表明,免疫過濾膠體金法 和ELISA 檢測D-二聚體在診斷深靜脈血栓的陰性判斷上與靜脈造影法相比, 結果一致性與靈敏度接近100%。而膠乳法靈敏度僅為73%,結果一致性為78%。免疫過

19、濾膠體金法D-二聚體，是DVT早期診斷與陽性排除的重要工具。簡便、快速，節(jié)約費用。D-二聚體檢測對深靜脈血栓、肺栓塞的排除、DIC的診斷、抗凝和溶栓治療的監(jiān)測，以及預測動脈粥樣硬化發(fā)生、心肌梗死復發(fā)和術后血栓形成、惡性腫瘤早期轉移中的作用都具有非常重要的意義。,纖溶降解產物：,（2）FDP：纖維蛋白（原）降解產物，升高主要見于纖溶亢進、DIC、溶栓治療等。,32,33,34,3、抗凝療法的實驗室監(jiān)測,抗凝療法是一種阻止血液凝固，防止

20、血栓栓塞性疾病的有效處理方法。廣義而言，它包括以下兩方面的內容： 1.為防止血栓所進行的藥物療法，如抗血凝療法和抗血小板療法等 2.若已形成血栓，則需進行溶栓治療。,35,主要內容,肝素抗凝治療監(jiān)測 低分子量肝素抗凝治療監(jiān)測 口服抗凝劑治療監(jiān)測 溶栓治療監(jiān)測,36,一.肝素抗凝治療的監(jiān)測,1.抗凝血酶作用2.對因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa的作用3.對血小板的作用4.其它,1.肝素抗凝的機理,37,38

21、,肝素治療的副作用,出血,血小板減少 其他并發(fā)癥,39,肝素治療的監(jiān)測,普通肝素監(jiān)測試驗APTT 監(jiān)測肝素的首選指標。ATIII 為防止肝素抵抗，需要檢查有否抗凝血酶缺乏。肝素水平 抗因子Ⅹa活性測定，是具備國際標準化的特異性試驗。血小板計數(shù) 用來判斷任何肝素誘導的血小板減少癥,40,1. APTT測定：,41,２.抗凝血酶Ⅲ活性（ATⅢ：C）測定：,測試原理：發(fā)色底物法,ATⅢ+肝素

22、 〖ATⅢ-肝素〗 〖ATⅢ-肝素〗+ Ⅱa（已知過量） 〖ATⅢ-肝素- Ⅱ a〗+ Ⅱa（剩余） Ⅱa（剩余）+CBS pNA,,,,42,結果分析,43,３.血漿肝素濃度測定,ATⅢ-肝素復合物與過量的純化Ⅹa產生抑制反應。 〖ATⅢ-肝素

23、〗+Ⅹa（過量） 〖ATⅢ-肝素-Ⅹa〗+Ⅹa （剩余）在底物血漿存在的情況下，加入磷脂和鈣離子，測量剩 余Ⅹa的凝固活性,測試原理:凝固法,44,二、口服抗凝劑,種類：香豆素類衍生物: 雙香豆素、環(huán)香豆素、芐丙酮香豆素（華法令）、新抗凝等茚三酮,45,抗凝機理,通過抑制肝臟制造維生素K依賴性凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ），使其含量減少而延緩血凝，間接起抗凝作用。例：

24、 糖 γ羧基化合成中的蛋白質 前凝血酶原 凝血酶原 維生素K （依賴維生素K的羧化酶） 缺乏 異常凝血酶原

25、 正常、異常凝血酶原合成機理,,,,,46,實驗室監(jiān)測指標,特點力求個體化既達到一定抗凝，又須防止出血必須進行監(jiān)測一般于開始1-2周內每天監(jiān)測一次,并依次調整劑量;穩(wěn)定后可1-2周以至一個月監(jiān)測一次,47,口服抗凝劑治療（OAC）的監(jiān)測,PT實驗是最常用的檢測，用于監(jiān)測由口服抗凝藥物（香豆素/華法令之類）引起的維生素K依賴性因子II、VII和X功能性水平變化,48,INR值：國際標準化比率計算公

26、式 INR=（測量PT/正常PT）ISIISI:國際敏感指數(shù)意義：它不但建立了測量值與正常人的對照，而且，排除了不同實驗室、不同試劑之間的差異，使它的值更具有臨床統(tǒng)一的意義。在口服抗凝劑的監(jiān)測中更有統(tǒng)一標準的臨床意義。,49,由于應用劑量過大或個體對口服抗凝劑的耐受性不一，故常發(fā)生出血并發(fā)癥，發(fā)生率為7.1~20.5%。 OAC時INR的允許范圍---

27、-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 臨 床 適 應 癥 WHO 日本 中

28、國-------------------------------------------------------------------------------------術前預防深靜脈血栓（DVT）形成 2.0-2.5 1.5-2.5 1.5-2.5 髖關節(jié)和股骨骨折術前預防 2.0-3.0

29、 2.0-2.5 2.0-2.5深靜脈血栓和肺梗死（PE）治療 2.0-3.0 2.0-3.0 2.0-2.8短暫發(fā)作的局部缺血 2.0-3.0 ______ 2.0-2.8反復發(fā)作的DVT和PE

30、 3.0-4.5 2.5-3.0 2.5-3.0心肌梗死 3.0-4.5 ______ 2.5-3.0 動脈血栓 3.0-4.5 2.5-3

31、.0 2.5-3.0心瓣膜置換或修復 3.0-4.5 2.5-3.0 2.5-3.0------------------------------------------------------------------------,口服抗凝劑治療（OAC）的監(jiān)測,50,三、溶栓治療,溶栓治療

32、是指應用溶栓藥物使已形成的血栓（動脈血栓、靜脈血栓、附壁血栓等）或阻塞于血管中的栓子溶解，從而使血管再通，恢復血循環(huán)的一種療法,51,溶栓藥物：,第一代產品：鏈激酶、尿激酶第二代產品：t-PA（組織纖溶酶原激活物）、scu-PA（單鏈尿激酶）第三代產品：應用基因技術改造第一代、第二代產品和嵌合型溶栓劑,52,溶栓治療的監(jiān)測,主要并發(fā)癥： 出血 輕度出血的發(fā)生率在非介入性研究中為5%

33、~10% ； 行導管檢查者高達15% ~ 30%； 嚴重出血發(fā)生率為1% ~ 2%； 顱內出血為0.5% ~ 2.1%。,53,一 . 纖維蛋白原(Fg)、凝血酶時間（TT）和纖維蛋白（原）降解產物（FDPs）檢測 溶栓藥物無論是 SK、UK或t-PA等，輸入體內均可使纖溶酶原轉變?yōu)槔w溶酶，后者裂解纖維蛋白

34、和（或）纖維蛋白原，產生大量FDPs，故血漿Fg含量降低，TT延長和FDPs升高,溶栓治療的監(jiān)測,54,溶栓治療的監(jiān)測,Seifride（1993年）等認為，持續(xù)應用溶栓藥，致機體處于高纖溶狀態(tài)。血漿Fg>1 .5g/L , TT正常對照的2.5倍 , FDPs>400mg/L,其臨床出血并發(fā)癥增加3倍. 目前多數(shù)作者認為 , 維持血漿Fg在1 .2 ~ 1.5 g/L , TT在正常的1. 5 ~2.5倍 , FD

35、Ps在300 ~ 400 mg/L最為適宜。,55,二. 溶栓后再梗塞的觀察 Kagan-Ponomare等1993年報道,146例溶栓治療后發(fā)生再梗塞的急性心肌梗(AMI)患者，指出溶栓治療后： 24 小 時 TT > 27 秒 (正常16 ~18 秒) 48小時APTT>78秒 (正常31~43秒) 1 周 后 Fg <

36、 3.0 g/L (正常2~4g/L) 是預測溶栓治療后可能不會發(fā)生再梗塞的最佳多指標的組合 在溶栓治療過程中,上述監(jiān)測指標以每天監(jiān)測1次為宜.,溶栓治療的監(jiān)測,56,因此針對抗凝和溶栓不同的治療手段應采用不同的檢測項目進行實驗室監(jiān)測，將藥物用量控制在安全有效的范圍內,57,4、DIC的實驗室診斷,七屆血栓與止血會議標準（1999） 1、易致DIC的基礎疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產科、大型手術及

37、創(chuàng)傷等。 2、有下列二項以上臨床表現(xiàn)： a．嚴重或多發(fā)性出血。 b．不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克. c．廣泛性皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭。 d．抗凝治療有效。3、實驗檢查符合下列條件同時有下列三項以上實驗異常： A. 血小板計數(shù) 4.0g/L，或呈進行性下降 C. 血漿D-二聚體（D-Di）水平增高(陽

38、性）或血漿FDP>20mg/L或3P試驗陽性 D。PT延長或縮短3秒以上，APTT延長或縮短10秒以上 E。AT-III、PLG、FVIII、ET-1等物質相應變化,58,DIC的實驗室檢測,常規(guī)四項+D-Dimer+AT-Ⅲ常規(guī)四項+D-Dimer+FⅧ:C（肝病DIC）,59,DIC的實驗室診斷,60,（一）標本的影響,標本的收集及處理 標本離心 標本儲存,血栓與止血檢測的質量控制,61,1、樣

39、本收集及處理(1)抗凝劑：0.109mol/L(3.2%)枸櫞酸鈉(5H2O)， PH7.10-7.35(2)抗凝劑:全血=1:9(3)收集管:硅化玻璃管或塑料管，最好使用真空法商業(yè)采集管，不推薦使用注射器。(4)采集過程: ①加壓:使用止血帶或不太緊的血壓帶,時間不超過1分鐘。,62,②最佳采集狀態(tài)：病人處于休息，平靜狀態(tài)；靜脈穿刺沒有造成明顯損傷。 ③確保血液迅速均勻地流動（5）舍棄第一毫升血或不使用第一管血

40、（6）抽出的靜脈血必須立即輕微上下顛倒3-4次，保證與枸櫞酸鈉充分的混合。,63,2、離心離心應當在采血后盡快的進行(<1hour)①多數(shù)采用的是乏血小板血漿(15min,at2500g)(PPP)②富血小板血漿(10min,at120g)—血小板功能檢測③無血小板血漿（雙離心） 第一次離心：10min,at2500g 取血漿,再次離心10min,at2500g 也可以采用過濾的方法

41、,64,3、正確標本的采集仔細檢查標本是否存在以下問題：①溶血 ②黃疸或脂血 ③紅細胞壓積55%，應調整抗凝劑的量抗凝劑體積= 0.00185 ×血液體積×(100-紅細胞壓積),,65,4、標本儲存標本必須放置在室溫下(18-25℃ )①避免高溫②儲存在冰箱或冰上會導致冷刺激激活因子Ⅶ和Ⅻ，但可用于其它測試時標本保存(如抑制物),66,5、標本穩(wěn)定性在室溫(18-25℃ )

42、PT 、APTT：4hours肝素治療(APTT)：2hours單個因子：4-8hours,67,6、標本冷藏無血小板血漿可分裝和冷凍①體積>500µl，有蓋②冷凍的過程應當是盡可能的快 -20 ℃對短期儲存來說是足夠了 超過一個月則-80 ℃較理想 冷凍過的標本必須在+37 ℃解凍10min 不允許反復冷凍,68,（二）、實驗方法的影響,理想的實驗方法要求準確性和精密度

43、較好，又簡便、快速能適合常規(guī)應用。因所用實驗方法的不同，其所得的結果也可不相同。例如，測定血漿纖維蛋白原的方法可歸為四類，它們各具優(yōu)缺點，目前推薦用Clauss（凝血酶凝固時間法）法,血栓與止血檢測的質量控制,69,血栓與止血檢測的質量控制,血栓與止血檢測的質量控制,（三）、儀器和試劑的影響不同批號的試劑、不同的檢測儀器所得的結果也會不一樣。,血栓與止血檢測的質量控制,（四）、室內質量控制和室間質量評價,72,綜上所述，影響血栓與止血