實(shí)驗(yàn)質(zhì)量控制與臨床

1、實(shí)驗(yàn)質(zhì)量控制與臨床,一、現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)和 臨床實(shí)驗(yàn)室管理,。,當(dāng)前迫切任務(wù)：提高臨床實(shí)驗(yàn)室的管理水平推廣臨床實(shí)驗(yàn)室管理的先進(jìn)理念,二、全程質(zhì)量管理的簡(jiǎn)介,(一) 概念： 1.全程質(zhì)量管理（TQM）------或稱全面質(zhì)量管理，是指從臨床醫(yī)師開(kāi)單申請(qǐng)實(shí)驗(yàn)開(kāi)始至實(shí)驗(yàn)室完成實(shí)驗(yàn)檢測(cè)，以及登記、審核發(fā)出報(bào)告和抱怨處理等全過(guò)程中一系列保證實(shí)驗(yàn)質(zhì)量的方法和措施。,(一) 概念

2、： 1.全程質(zhì)量管理（TQM） 包括 分析前質(zhì)量管理 分析中質(zhì)量管理 分析后質(zhì)量管理,2.分析前質(zhì)量管理： 從臨床醫(yī)師開(kāi)出醫(yī)囑起始，按時(shí)間順序的步驟，包括提出檢驗(yàn)要求，患者的準(zhǔn)備，原始標(biāo)本的采集，運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室并在實(shí)驗(yàn)內(nèi)傳送，至分析檢驗(yàn)程序啟動(dòng)，此期為止。,3. 分析中質(zhì)量管理和分析后質(zhì)量管理

3、 （略）,（二）現(xiàn)狀： 目前，檢驗(yàn)科已建立起較為完善的質(zhì)量管理體系，凡是有質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目，全都參加了省臨檢中心開(kāi)展的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，并堅(jiān)持開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控，使分析中的質(zhì)量控制工作做的扎實(shí)而有效，報(bào)告結(jié)果的檢測(cè)準(zhǔn)確性越來(lái)越高。,但有時(shí)臨床醫(yī)生對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性仍有質(zhì)疑，報(bào)告結(jié)果與病情不吻合的情況也時(shí)有發(fā)生。究其原因，一方面來(lái)自實(shí)驗(yàn)中質(zhì)量失控未得到及時(shí)糾正，及操作中操作人員不規(guī)范帶來(lái)的隨機(jī)誤差。另一

4、方面，因檢驗(yàn)人員和醫(yī)護(hù)人員對(duì)分析前和分析后質(zhì)量管理的認(rèn)識(shí)不足、溝通不夠或措施不力所造成。因此，不斷提高質(zhì)量意識(shí)，加強(qiáng)檢驗(yàn)人員和醫(yī)護(hù)人員之間的溝通，對(duì)于提高檢驗(yàn)質(zhì)量極為重要。,三、分析前質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié),第一 臨床醫(yī)師的醫(yī)囑 醫(yī)生能否根據(jù)受檢者的臨床表現(xiàn)和體征，為了明確診斷、鑒別診斷和治療，從循證醫(yī)學(xué)的角度選擇最直接、最合理、最有效、最經(jīng)濟(jì)的一項(xiàng)或多項(xiàng)組合提出檢驗(yàn)申請(qǐng)。這一環(huán)節(jié)不直接影響檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，但盲目檢查將

5、影響疾病診治的有效性，同時(shí)也會(huì)加重患者負(fù)擔(dān)。,第二 標(biāo)本的采集、保存與運(yùn)送中的質(zhì)量控制。 這是分析前質(zhì)量控制的核心內(nèi)容，因?yàn)椴煌臋z驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)標(biāo)本的采集、運(yùn)送有不同的要求，尤其有些項(xiàng)目受環(huán)境因素影響很大，如血?dú)?、血氨、凝血因子等檢測(cè)，如不能正確采集標(biāo)本及時(shí)送檢，使得分析前就已經(jīng)摻入了使檢驗(yàn)結(jié)果不準(zhǔn)確的因素。,四、檢驗(yàn)項(xiàng)目的申請(qǐng)?jiān)瓌t（略）,五、標(biāo)本采集前患者狀態(tài)的要求,分析前質(zhì)量控制中，患者的情況和狀態(tài)對(duì)其生理指標(biāo)有重大影響

6、，許多非疾病因素均能影響測(cè)定結(jié)果，如果患者的狀態(tài)和非疾病因素不能有效控制，即使實(shí)驗(yàn)中質(zhì)量控制做的非常好，最終仍得不到可靠的結(jié)果。因此醫(yī)護(hù)人員包括實(shí)驗(yàn)室人員應(yīng)了解標(biāo)本采集前患者的狀態(tài)要求和影響結(jié)果的非疾病因素，并將相關(guān)的要求和注意事項(xiàng)告知患者，要求患者給予配合。,（一）生理性變異 影響結(jié)果的生理性變異包括：情緒、生物鐘周期、年齡、性別、種族、月經(jīng)、妊娠、季節(jié)、海拔高度等。 例如：采標(biāo)本時(shí)精神緊張或情緒激動(dòng)

7、可影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，可使兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、血糖、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞升高。,（二）生活習(xí)慣 人們的生活習(xí)慣總是各種各樣，千差萬(wàn)別，而不同的生活習(xí)慣對(duì)檢測(cè)結(jié)果產(chǎn)生影響，為消除這種影響，患者必須在采樣前做相應(yīng)的準(zhǔn)備。,1.飲食 飲食對(duì)多種檢查指標(biāo)特別是生化指標(biāo)影響較大，這種影響視食物的種類(lèi)及參后采樣的時(shí)間而定。 2.饑餓 長(zhǎng)期饑餓可使血中多種指標(biāo)發(fā)生改變，如TP、CHO、TG、APOA/B、BUN等降低。CRE、UA升高。,

8、3.運(yùn)動(dòng)： 運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致體內(nèi)許多指標(biāo)發(fā)生特別的改變。因此應(yīng)保證患者靜息狀態(tài)下采血。如運(yùn)動(dòng)后胰島素可減低，而血中腎上腺素、去甲腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等可升高。運(yùn)動(dòng)時(shí)由于代謝加速，某些產(chǎn)物如肌酐、尿素、尿酸血濃度增高。,4.吸煙、飲酒：研究表明，在一定時(shí)間內(nèi)若連續(xù)吸煙達(dá)5支時(shí)，血液中的脂肪酸、腎上腺素、甘油三酯等升高。長(zhǎng)期吸煙者血中白細(xì)胞、血紅蛋白、癌胚抗原等將升高，而免疫球蛋白則減低。飲酒可造成肝臟損害，導(dǎo)致ALT、AST、GGT升高。,5.

9、飲茶和咖啡：咖啡因可使血糖、血管緊張素、兒茶酚胺等升高。6.某些診療手段的影響：如外科手術(shù)后CRP升高、ALB降低。輸血或輸液可影響檢測(cè)結(jié)果。原則上不能邊輸液邊采血，一般輸了碳水化合物、氨基酸、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)等至少1h后采血，而輸了脂肪及乳溶液則在8h后采血。,（三） 患者準(zhǔn)備的控制要點(diǎn) 1.作好解釋、以利配合 即向患者說(shuō)明做該項(xiàng)目的目的和注意事項(xiàng)，消除患者在抽血，特別是在抽取腦脊液、胸/腹水及骨髓穿刺時(shí)的恐懼和緊張，

10、使之能較好配合。,2.避免飲食、藥物的影響 3.爭(zhēng)取患者的協(xié)助 特別是由患者自己留取標(biāo)本時(shí)，（如中段尿、痰標(biāo)本、大便標(biāo)本中病理成分的采集等），告知留取方法、注意事項(xiàng)，以保證采得高質(zhì)量的標(biāo)本。,六、藥物對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響,（一）藥物理化效應(yīng)對(duì)檢驗(yàn)方法的影響 1.物理效應(yīng)引起的干擾 2.參與化學(xué)反應(yīng)的影響 3. 物理效應(yīng)和化學(xué)效應(yīng)的共同影響,（二）藥物對(duì)生化檢驗(yàn)的干擾 例如：四環(huán)素、異煙肼、左旋多

11、巴、 抗壞血酸等可使血糖假性降低； 甲磺丁酸和次氯酸鹽可使血糖假性升高。,（三）藥物對(duì)尿液檢驗(yàn)的干擾 例如：甲磺丁脲、硝胺、磺胺類(lèi)、青霉素等可使尿液渾濁，導(dǎo)致假陽(yáng)性。 抗壞血酸、阿司匹林、四環(huán)素、左旋多巴可導(dǎo)致尿糖假陰性。,（四）藥物對(duì)酶免疫分析技術(shù)的干擾 尿液中的成分如：雷尼替丁、氯丙嗪可影響尿苯丙胺 的測(cè)定。,七、標(biāo)本的采集、傳送及保

12、存的原則與方法,（一） 標(biāo)本采集原則,（一） 標(biāo)本采集原則 1.最佳采樣時(shí)間選擇的基本原則： （1）最具代表性的時(shí)間：原則上晨起空腹時(shí)采集標(biāo)本。 （2）檢出陽(yáng)性率最高的時(shí)間：細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)在抗生素使用前采標(biāo)本，尿常規(guī)應(yīng)為晨起第一次尿。 （3）對(duì)診斷最有價(jià)值的時(shí)間：心肌梗死4-6小時(shí)采血檢測(cè)TNT、TNI、CK-MB、MG。,2.采取最具代表性的標(biāo)本： 如

13、大便應(yīng)采取膿血部分等。,（一） 標(biāo)本采集原則,（一） 標(biāo)本采集原則 3.采取最合乎要求的標(biāo)本： 主要控制下列三點(diǎn)： （1）抗凝劑的正確使用 （2）防溶血、防污染 （3）防止過(guò)失性采樣：邊輸液邊采血做血糖、K、Na等。,（一） 標(biāo)本采集原則 4.唯一性標(biāo)志 5.采血量,（二）采血方式對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響,（二）采血方式對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響 1.采血時(shí)間 （1）采血盡可能在上午8點(diǎn)前進(jìn)行

14、。      （2）采血前病人應(yīng)禁食12小時(shí)。      （3）采血應(yīng)安排在其他檢查和治療前進(jìn)行。 （4）申請(qǐng)單上因注明采血時(shí)間。,（二）采血方式對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響 2.體位的影響：從仰臥位到直立時(shí)，因有效濾過(guò)壓上升，血濃縮，受影響的指標(biāo)有RBC、WBC、HB、HCT、TP、ALB、AST、ALP、T

15、G、APOA/B、LDL-Cho等。,,（二）采血方式對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響 3.壓脈帶的影響：壓脈帶壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可使多種血液成分發(fā)生改變，如壓迫40s，TP增加4%，AST增加16%、200s時(shí)增加25%。因此，采血時(shí)應(yīng)盡量縮短壓迫時(shí)間，最好能在1min內(nèi)采完。采血過(guò)程中，看見(jiàn)回血，馬上解開(kāi)壓脈帶，勿讓患者做反復(fù)攥拳運(yùn)動(dòng)。當(dāng)需要重復(fù)采血時(shí)，建議采用另一只手臂。,,（二）采血方式對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響 4.輸液

16、的影響：最常見(jiàn)的干擾項(xiàng)目是GLU、電解質(zhì)。一般輸了碳水化合物、氨基酸、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)等至少1h后采血，而輸了脂肪及乳溶液則在8h后采血。,,,（二）采血方式對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響5.采血部位的影響（1）毛細(xì)血管采血：常用于血常規(guī)、干式生化。方便快捷 ，但干擾因素較多，重復(fù)性、準(zhǔn)確性差，現(xiàn)在要求以靜脈血取代末梢血。（2）靜脈采血：常用采血方式。 （3）動(dòng)脈采血 ：主要用于血?dú)夥治?、乳酸測(cè)定。,（三）干擾血液標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果

17、 的其他因素,（三）干擾血液標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果的其他因素1.溶血 ：可導(dǎo)致血鉀、鈉、AST、ALT 、LDH等升高。溶血可導(dǎo)致ELISA方法的免疫項(xiàng)目和PCR實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目。 2.脂血：血清渾濁可導(dǎo)致許多指標(biāo)假性升高。,（三）干擾血液標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果的其他因素3.黃疸：可導(dǎo)致血糖和肌酐（CREA）等指標(biāo)的假性升高。 4.巨酶 ：免疫球蛋白和酶的復(fù)合物稱為巨酶。幾乎存在于所有的診斷酶中，這種結(jié)合可以提高酶的半衰期，從而導(dǎo)致酶的活

18、性升高。如CK-MB與免疫球蛋白結(jié)合，導(dǎo)致CK-MB的活性升高。,（四）抗凝劑及添加劑選擇,各種檢驗(yàn)項(xiàng)目分析前標(biāo)本的采取及注意事項(xiàng)如下，以保證結(jié)果的正確、可靠。 以下所有實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目全部采用真空管采血，抽血量必須準(zhǔn)確，不得少于告知的抽血量。,1、急診生化和術(shù)前四項(xiàng)：必須用速凝管（紅色），不可使用抗凝管，以免影響檢驗(yàn)結(jié)果，造成誤診。,2、血?dú)夥治觯撼檠绊毾葘⒆⑸淦魑嗡兀ㄢc）潤(rùn)濕內(nèi)壁，而后將肝素推出，及時(shí)抽動(dòng)脈血1ml，拔出注射器立

19、即用肥皂或橡皮瓶蓋封閉針頭，避免與外界接觸，雙手搓注射器5—6次，使血液抗凝，送生化室檢測(cè)。 3、生化室：大、小肝功、血脂、腎功、免疫球蛋白、血尿淀粉酶、膽堿酯酶、心肌酶譜等均用真空干管（紅色），全部在一起共需抽靜脈血4—5ml，若分開(kāi)項(xiàng)目做，需靜脈血2—3ml。 糖化血紅蛋白：須用EDTA-K2抗凝管（血常規(guī)管）抽靜脈血1ml，上下顛倒5—6次即可。,4、血栓止血室：凝血類(lèi)檢測(cè)。須用加有1：9枸櫞酸（鈉）抗凝劑的試管（藍(lán)色），準(zhǔn)確

20、抽取靜脈血1.8ml，上下?lián)u5—6次即可,（不要用力搖動(dòng)以免溶血，影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果）。 5、血流變室：需用肝素抗凝管（綠色），抽靜脈血5—6ml，上下顛倒5—6次（不得用力）。,6、肝病實(shí)驗(yàn)室：乙肝五（六）項(xiàng)、甲、丙、丁、戊、庚肝抗體、蛋白電泳檢測(cè)、甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）均用真空干管（紅色），同時(shí)檢測(cè)需靜脈血4ml。乙肝五項(xiàng)檢測(cè)需靜脈血3ml，其他項(xiàng)目單獨(dú)檢測(cè)需靜脈血2ml。檢測(cè)乙肝五（六）項(xiàng)、甲、丙、丁、戊、庚肝抗體不能

21、與其它實(shí)驗(yàn)室共用標(biāo)本。 7、PCR基因室：乙肝DNA，丙肝RNA，須用真空干管（紅色），抽靜脈血2ml，需單獨(dú)采血，不得與其它實(shí)驗(yàn)室共用標(biāo)本。,8、細(xì)菌室：抗O（ASO）、類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）須用真空干管（紅色），抽取靜脈血2ml，亦可與其它實(shí)驗(yàn)室共用標(biāo)本。肥達(dá)氏檢測(cè)須用真空干管（紅色），抽取靜脈血2—3ml，不得與其它實(shí)驗(yàn)室共用標(biāo)本。血培養(yǎng)需到細(xì)菌室領(lǐng)取專(zhuān)用血培養(yǎng)瓶，抽取靜脈血5-10ml。 9、男科實(shí)驗(yàn)室：男女不孕不育及病毒抗

22、體檢測(cè)，須用真空干管（紅色），各抽取靜脈血2—3ml。,10、自身免疫室：T細(xì)胞亞群、HLA-B27必須用EDTA-K3抗凝管（紫色）抽靜脈血1ml，兩項(xiàng)在一起做或分開(kāi)做都可以。 血小板相關(guān)抗體檢測(cè)：提前告知實(shí)驗(yàn)科室，準(zhǔn)備試管（EDTA-Na2）并告注意事項(xiàng)，確保試驗(yàn)結(jié)果的可靠性。ANA、AKA、CCP、ENA、自免肝、風(fēng)濕套餐或風(fēng)濕五項(xiàng)等在一起做須用真空干管（紅色），抽取靜脈血3ml。其他單項(xiàng)或多項(xiàng)在一起（不包括風(fēng)濕套餐

23、或風(fēng)濕五項(xiàng)）抽靜脈血1—2ml。 過(guò)敏源試驗(yàn)（吸入組+食物組）：須用真空干管（紅色）,抽靜脈血5ml，若做單組抽靜脈血不少于3ml。,11、門(mén)診：血常規(guī)：用EDTA-K2抗凝管，抽取靜脈血0.5 ml。血沉：須用加有1：4枸櫞酸（鈉）抗凝劑的試管（黑色），準(zhǔn)確抽取靜脈血1.6ml，上下?lián)u5—6次即可,（不要用力搖動(dòng)以免溶血，影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果）。鏡前四項(xiàng)：需用速凝管（紅色），抽取靜脈血1.5 ml。12、輸血科：輸血/術(shù)前檢查：

24、須用真空干管（紅色），抽取靜脈血3—4ml。,注意事項(xiàng)：1.采血前應(yīng)注意認(rèn)真核對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目，以準(zhǔn)備相應(yīng)的真空采血管。2.采血時(shí)應(yīng)緩慢抽取，避免反復(fù)推拉注射器，或抽取過(guò)快，以免注射器內(nèi)進(jìn)入氣泡，造成溶血。3.采用真空抗凝管和速凝管，應(yīng)注意上下顛倒混勻（不要用力震動(dòng)），避免產(chǎn)生氣泡，造成溶血。,注意事項(xiàng)：4.取血后應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、科別等，并將化驗(yàn)單與血液標(biāo)本卷在一起分類(lèi)集中存放，以備收取。5.標(biāo)本接受時(shí)，檢驗(yàn)科收取標(biāo)

25、本人員應(yīng)認(rèn)真檢查標(biāo)本是否符合要求，若有問(wèn)題及時(shí)告知當(dāng)班護(hù)士。認(rèn)真填寫(xiě)交接記錄，必須有雙方簽字。,（五）標(biāo)本的傳送和保存,（五）標(biāo)本的傳送和保存 1.標(biāo)本傳送： （1）專(zhuān)人 ：常規(guī)標(biāo)本由檢驗(yàn)科專(zhuān)人收集，急診標(biāo)本由護(hù)士或護(hù)工傳送，不允許患者及家屬傳送標(biāo)本。 （2）專(zhuān)業(yè) ：負(fù)責(zé)標(biāo)本收集和傳送的人員應(yīng)進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。 （3）傳送原則：標(biāo)本傳送中應(yīng)密閉、防震、防漏、防污染。 （4）過(guò)程應(yīng)有記錄：記

26、錄收到標(biāo)本的日期時(shí)間，記錄標(biāo)本 。,（五）標(biāo)本的傳送和保存 2.標(biāo)本保存 （1）血液標(biāo)本的保存：應(yīng)分離血清或血漿，2-8℃冰箱保存。 （2）尿液標(biāo)本保存：常規(guī)檢查室溫（18-25 ℃）2小時(shí)內(nèi)， 2-8℃冰箱保存6小時(shí)以內(nèi)。,八、保證標(biāo)本質(zhì)量的基本措施,八、保證標(biāo)本質(zhì)量的基本措施 1.實(shí)驗(yàn)室對(duì)各類(lèi)標(biāo)本采集的要求作出明確規(guī)定，以“抽血須知”的形式告知臨床。 2.對(duì)采集標(biāo)本的有關(guān)人員（護(hù)士、檢

27、驗(yàn)人員）落實(shí)責(zé)任制，并在最大限度內(nèi)爭(zhēng)取患者的協(xié)助和配合。,八、保證標(biāo)本質(zhì)量的基本措施 3.建立嚴(yán)格的標(biāo)本驗(yàn)收制度和不合格標(biāo)本拒收制度。實(shí)驗(yàn)室專(zhuān)人接受標(biāo)本，并按要求驗(yàn)收，程序如下：,（1）查對(duì)檢驗(yàn)申請(qǐng)單所填項(xiàng)目和標(biāo)本是否相符。 （2）檢查標(biāo)本的量和外觀質(zhì)量，包括有無(wú)溶血、脂血、抗凝是否完全、容器有無(wú)破裂等。 （3）核實(shí)標(biāo)本采集及送檢之間的時(shí)間間隔，必要時(shí)了解標(biāo)本采集后的保存方法。 （4）對(duì)不符合要求的標(biāo)本說(shuō)明原因

28、并拒絕接受。,八、保證標(biāo)本質(zhì)量的基本措施4.統(tǒng)一采集標(biāo)本的用具，所用材料符合要求并應(yīng)在保質(zhì)期內(nèi)使用。,八、保證標(biāo)本質(zhì)量的基本措施5.不合格標(biāo)本的拒收依據(jù)及處理辦法（1）標(biāo)本拒收標(biāo)準(zhǔn)： ①標(biāo)本貼簽與檢驗(yàn)申請(qǐng)單填寫(xiě)內(nèi)容不一致； ②標(biāo)本量太少，不足以完成檢驗(yàn)?zāi)康乃蟮臋z測(cè) ③抗凝標(biāo)本出現(xiàn)凝固。 ④標(biāo)本容器破損，標(biāo)本流失或可能受污染。 ⑤溶血和脂血標(biāo)本 ⑥延遲送達(dá)的標(biāo)本,八、保證標(biāo)本質(zhì)量的基本措施

29、（2）對(duì)不合格標(biāo)本的處理： ①及時(shí)與送檢部門(mén)相關(guān)人員聯(lián)系，建議其重新核實(shí)或重新取樣； ②對(duì)難得標(biāo)本或?qū)υ俅稳哟_有困難者可與臨床協(xié)商進(jìn)行部分內(nèi)容的檢測(cè)，但必須在檢驗(yàn)報(bào)告上注明標(biāo)本不合格原因，及“檢驗(yàn)結(jié)果僅供參考”字樣。,思考題1.實(shí)驗(yàn)前質(zhì)量控制的概念、意義及環(huán)節(jié)什么？2.影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的非疾病因素有哪些 ？3.標(biāo)本采集原則是什么？4.不同的采血方式會(huì)對(duì)檢測(cè)結(jié)果造成什么影響？5.常用的抗凝劑有哪些？分別都可用于什么實(shí)