臨床尿液分析質(zhì)量控制

1、臨床尿液分析質(zhì)量控制江西省臨床檢驗中心 鄧榮春 2016-11-25,1,主要內(nèi)容,1、室內(nèi)質(zhì)控的三個階段 2、尿液干化學分析質(zhì)量控制 3、尿液有形成分分析質(zhì)量控制 4、實驗室認可的要求,2,一、分析前質(zhì)量控制,分析前質(zhì)量控制是臨床實驗室質(zhì)量保證體系中最重要、最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)之一。尿液分析絕大部分標本由患者自己留取，這就要由工作人員告知留取方法及注意事項，以保證高質(zhì)量的標本。

2、,3,樣本采集手冊,正確的尿液標本收集時間、方法、收集標本使用的容器和標本運送至實驗室的時間、尿標本新鮮程度，有效的標本標記與識別、適宜的防腐劑或冷藏裝置等。同時還應了解患者影響尿化學分析的進食及用藥情況等。,4,1.患者準備,醫(yī)護人員必須給患者交代清楚如某些藥物、飲食、劇烈運動等對檢測結(jié)果的影響。按要求清潔采集部位，避免污染、使用合格容器、對女性患者應沖洗外陰后留取中段尿、月經(jīng)期不做尿液檢查等。對于男性患者則需避免前列腺液和精液

3、污染，若做細菌培養(yǎng)，應沖洗外陰，并消毒尿道口，用無菌杯留取中段尿等。,5,2.標本采集與保存：自然排尿法導尿法穿刺法,6,晨尿：住院患者最好要求留取清晨第１次尿，如果沒留成，可用第２次尿代替。第１次尿留取時間一般在清晨起床后第１次排尿。第２次尿留取時間應在進食、服藥或劇烈運動前。隨機尿：此類標本容易獲得，是尿常規(guī)檢查最常用的方法，但受飲水、飲食、用藥、情緒和收集時間等多種因素影響。僅適用于門診、急診患者的常規(guī)過篩試驗，但在標本容

4、器上應注明留取時間，便于分析。,7,特殊尿液標本：空腹或餐后2h尿液標本對于糖尿病患者尿糖測定更為敏感，做尿糖檢測時應留取空腹尿，否則應注明進食后留尿時間，其他特殊試驗應按試驗要求留取，如尿蛋白定量檢測。計時尿標本：尿液有形成分定量計數(shù)，留尿時應先排盡尿液后再開始計算時間。,8,9,貼條碼后仍有透明可查看樣本外觀區(qū)域,10,樣本采集手冊實例,可以有紙質(zhì)版和電子版。兩個版本必須同步發(fā)布，具有同等時效性。新的版本發(fā)布時，舊的版本必須

5、收回。易于檢索查閱。可以有發(fā)放給病患者的簡易版，可以在衛(wèi)生間張貼簡易尿便標本留取指南，應該來自正式發(fā)布的采集手冊中的一部分。,11,3、標本送檢與保存：送檢：標本留取后應立即送檢，以免細菌繁殖及有形成分破壞。留取到接收標本的時間不得超過２h，留取尿量不得少于30ml，檢驗科收到標本后應簽收，在送檢單上及時注明收到時間并及時檢測。容器:尿液要收集在清潔一次性帶蓋應容納50ml以上尿液的容器內(nèi)，容器上應貼有患者姓名、科室、床號、條形

6、碼及注明標本留取時間的標簽。根據(jù)簽收標本要求凡不合格標本一律拒收。,12,尿液保存:尿液化學物質(zhì)和有形成分不穩(wěn)定，排出后即發(fā)生化學和物理變化，如膽紅素、尿膽原被氧化，抗壞血酸消失，細菌生長導致尿液成分的改變，尿素經(jīng)細菌酵解生成氨，尿ｐＨ值升高，尿液有形成分破壞，葡萄糖被細菌降解，使病理性尿糖消失。因此，應提倡常規(guī)檢查在排尿后盡快送檢，最好不超過２ｈ，如不能及時送檢或分析，必須采取保存措施。,13,冷藏：置２～８℃冰箱，防止一般細菌生

7、長，能維持一個較恒定的弱酸性ｐＨ 值，利于基本有形成分保存，若尿液中ｐＨ 為堿性，可加少許冰醋酸。甲苯或二甲苯：阻止細菌污染以延緩尿液化學成分的分解，常用于尿糖、丙酮、乙酰乙酸、尿蛋白等化學成分的保存。,14,4、存在的問題：,①患者身份不明; ②送檢標本與申請項目不相符，或者信息不全; ③尿標本收集不當或者容器錯誤; ④標本量少（最常見）;⑤尿液標本污染及送檢不及時;⑥儲存不當,加入不適合防腐劑。,15,ISO 1518

8、9：2012的要求,16,17,實驗室環(huán)境：需獨立的房間，需要安裝在干燥、通風、潔凈的位置，而且要遠離熱源。室內(nèi)調(diào)節(jié)溫度在20 ℃- 30 ℃左右，并要保持室內(nèi)清潔以防灰塵對實驗結(jié)果的影響。應配有 UPS不間斷電源系統(tǒng)，以防臨時停電影響工作。,18,尿化學分析儀和試紙條：必須配套使用；試紙條應保持密封、防潮、避光、防酸堿、防氨、鹽酸等揮發(fā)性氣體和有機溶酶等；禁止手觸及反應塊或其他污染；宜在冰箱或按說明正確保存；必須在有效

9、期內(nèi)使用。,19,尿試劑帶的管理,（1）尿試劑帶要避免陽光直接照射，放在30℃以下，防潮、通風條件好處密封保存。 （2）使用時取出必要數(shù)，并蓋緊容器。取出而沒有使用過的試劑帶不要重復放回原試劑帶瓶內(nèi)，以免影響試驗結(jié)果。 （3）開封后的尿試劑帶嚴禁冰箱存放，以防潮濕，不要放容易污染的場所。 （4）試劑帶的反應部分嚴禁用手接觸，不要使用變色的試劑帶、過期的試劑帶。  （5）每瓶試劑帶

10、開封前用標準質(zhì)控尿檢測其敏感性和準確性，合格后方可使用。,20,儀器的維護：嚴格按照開關(guān)機程序?qū)x器進行管路沖洗和維護保養(yǎng)，關(guān)機前要用儀器配置的專用清洗液清洗機器，對儀器進行清潔。每天清洗廢液瓶，及時清理廢液條，保持機器表面和內(nèi)部檢測系統(tǒng)的清潔干燥。,21,,離心機應該有校準驗證記錄,22,行業(yè)標準《尿液分析儀試紙條》YY/T 0478-2004：準確性重復性檢出限分析特異性,23,儀器設(shè)備校準尿液分析儀校準規(guī)范：JJF

11、1129-2005 外觀檢查，空白、示值校準醫(yī)用離心機 ：YY/T 0657-2008 轉(zhuǎn)速；噪聲、振幅、溫升；制冷干化學尿液分析儀：濁度、比重、反射率,24,必須使用水平制式的離心機,水平離心機,25,水平轉(zhuǎn)子——使細胞有效聚集于管底400G離心力——可使顆粒最優(yōu)化聚集離心5分鐘——保證過程優(yōu)化10ml原尿量、0.2ml沉渣——標準化，以保證檢測結(jié)果一致！,26,離心轉(zhuǎn)速和離心力換算法,離心機相對離心力（

12、RCF）應在400g左右。離心機轉(zhuǎn)速與相對離心力的換算公式為：    g=11.18× (rpm/1 000)2× R    或rpm=1 000 ×[400/(11.18× 半徑)]1/2  （注：rpm為每分鐘轉(zhuǎn)數(shù)；R為離心半徑，指從離心機軸中央到離心管底部的距離；g為相對離心力，即重力加速度(9.8 m/s2)

13、） 離心半徑為20cm時，采用1338r/min(1350r/min) 離心半徑為16cm時，采用1495r/min(1500r/min) 離心半徑為10cm時，采用1892r/min(1900r/min),27,尿液分析性能驗證,28,29,依據(jù)行業(yè)標準《尿液有形成分分析（數(shù)字成像自動識別》YY/T 0996-2015：精密度符合率假陰性率攜帶污染率,30,2015年3月頒布,2016年1

14、月實施,其中重復性和攜帶污染率是重點,檢出限：對細胞的檢出限為5個/μl重復性（精密度）攜帶污染率：≤0.05%穩(wěn)定性：開機8h內(nèi)細胞計數(shù)(濃度200個/μl)變異系數(shù)≤15%,31,單項結(jié)果與鏡檢的符合率：儀器至少應能自動識別以下項目，其單項結(jié)果與鏡檢的符合率應達到如下要求假陰性率：應<3%,32,還應該根據(jù)自己設(shè)備特點制定,線性范圍和可報告范圍（以參考方法為準，如顯微鏡計數(shù)法）復檢規(guī)則（干化

15、學法+顯微鏡法）,33,參考范圍：確定與驗證,應該按照所使用的儀器設(shè)備，制定自己適合的參考范圍。沒有條件的制定的單位，應該進行參考范圍驗證。取不同年齡和性別的正常人尿液樣本，每組各20例進行驗證，符合率應≧ 80%。,34,不同的方法和儀器，參考值不同,35,36,應建立篩檢規(guī)則,應該配合干化學和有形成分分析結(jié)果聯(lián)合制定篩檢規(guī)則。干化學法+流式尿液有形成分分析法+顯微鏡鏡檢法。干化學法+數(shù)字圖像原理的儀器，可以先進行圖片篩檢和修正

16、。前提是能夠獲取清晰、不重疊、形態(tài)特點突出的圖片。不能滿足上述條件時，還應采取必要的顯微鏡檢查/相差顯微鏡檢查/染色法檢查等技術(shù)手段進行復檢和復查。,37,例：UF系列儀器應采用的篩檢原則,干化學法+流式細胞分析法建立參考區(qū)間，建立篩檢規(guī)則觀察散點圖和報警信息對可疑信病理信息進行分析，當報告管型陽性時應鏡檢確認并區(qū)分類別。報告結(jié)晶增加時也要堅定類別，并排除對RBC干擾情況。與干化學檢查結(jié)果不符時，要鏡檢復核必要的備注,38

17、,例：某實驗室復檢規(guī)則（摘錄）,PRO>=0.3g/L，或UFcast >=1.3/ul,離心鏡檢。干化學BLD >=25/ul，定量計數(shù)（女）>=30/ul；定量計數(shù)（男）>=15/ul，離心鏡檢，同時報告紅細胞形態(tài)信息。干化學BLD與UF所得結(jié)果明顯不符，陰性與陽性互為矛盾，或有兩倍以上差距時，鏡檢確認。干化學WBC與UF所得結(jié)果明顯不符，陰性與陽性互為矛盾，或有兩倍以上差距時，鏡檢確認。,

18、39,出現(xiàn)不一致時，復檢后，必要時修訂結(jié)果,主要是陰陽性不符，或出現(xiàn)兩級以上差距時：例如RBC干化學陰性，UF陽性時，先不離心樣本，用計數(shù)板計數(shù)1ul標本內(nèi)紅細胞數(shù)量，并修改最終定量計數(shù)結(jié)果。干化學項目：如BLD按相應階梯，25，80，200/ul修改一致。備注中說明情況。WBC干化學法陽性，UF陰性時，先不離心樣本，用計數(shù)板計數(shù)1ul標本內(nèi)細胞數(shù)量，并修改干化學分析的結(jié)果結(jié)果，如LEU可按相應的15，70，125, 500/ul等

19、階梯修改。備注中說明情況。RBC干化學法陽性，UF陰性時，補充單抗法潛血實驗，在備注中說明結(jié)果。,40,41,42,5.3.1.5 設(shè)備故障后,設(shè)備故障指與分析相關(guān)的設(shè)備：如干化學分析儀、有形成分分析儀、離心機等。其性能應該恢復到故障之前的水平?？尚实捻椖?，實施校準通過質(zhì)控物進行檢驗與其他設(shè)備或方法的比對試驗以前檢驗過的樣本的再檢驗（樣本應在適當?shù)谋４鏃l件下保存后，再檢驗） 所有的記錄應予以保存，備查。,43,,44

20、,二、檢測中的質(zhì)量控制,分析中的質(zhì)量控制由檢驗工作人員來完成，檢驗人員首先要有明確的責任心，其次這部分質(zhì)量保證措施主要包括標準的操作規(guī)程，良好的檢測系統(tǒng)，校準及室內(nèi)質(zhì)量控制、室間質(zhì)量評價等質(zhì)量控制標準，科學的糾正措施。 這是質(zhì)量保證措施的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。,45,在尿液分析儀定期校準的基礎(chǔ)上，每天對儀器和試紙條按規(guī)范化質(zhì)量控制程序進行，為確保測試結(jié)果的準確性，建議進行質(zhì)量控制檢測：每天開始測試時；更換一筒新的試紙條時；更換操作者時；

21、檢測結(jié)果有疑問時。,46,就室內(nèi)質(zhì)控而言，我們走過了不做質(zhì)控偶爾質(zhì)控天天質(zhì)控但偷工減料實施完整的室內(nèi)質(zhì)控------這樣一條彎曲的路！,47,質(zhì)控品必須具備三個基本特性:,①對所有檢測的項目都適用;②質(zhì)控品所有成分都能穩(wěn)定較長時間(至少 1 年);③質(zhì)控品應該與臨床患者或正常人尿成分盡可能一致, 即沒有基質(zhì)效應。此外, 配制質(zhì)控品最好使用無毒或微毒的試劑, 不會造成環(huán)境污染, 對使用者也安全。,48,質(zhì)量控制物的正確

22、使用,（１）嚴格按控制物說明書操作；（２）凍干品的復溶要確保所用溶劑的質(zhì)量；（３）凍干品的復溶要確保溶劑的量要準確；（４）凍干控制物復溶時應使內(nèi)容物完全溶解；（５） 嚴格按使用說明書規(guī)定的方法保存；（６）尿液干化學操作環(huán)境的室溫通常為25℃；（７）當試劑插入尿液后，反應塊經(jīng)尿液浸潤發(fā)生反應，同時反應塊上的各化學反應物也擴散入尿液，若次數(shù)過多，大于６次，結(jié)果會受影響；（８）質(zhì)量控制品的檢測必須與患者的標本一同測定，才能真實反

23、映實驗的情況。,49,質(zhì)控判斷標準,①每次必須使用 “正常”和“異?！眱煞N濃度的質(zhì)控物進行試驗, 一天內(nèi)最好使用同一份質(zhì)控標本;②質(zhì)控物的測定結(jié)果由正常變成異常結(jié)果或由異常變?yōu)檎＝Y(jié)果, 均為失控; ③質(zhì)控物某一膜塊的測定結(jié)果在靶值“ ±～ +”的為正常, 否則為失控。,50,失控的處理,應檢查質(zhì)控物是否有效，是否正確儲藏，是否污染及使用中是否恢復至室溫。更換新的質(zhì)控物再次測定。重測后結(jié)果在控，說明原質(zhì)控物存在以上問題。

24、如重測后結(jié)果仍不在控，應更換同一批號新的試紙條進行第3次進行測定，結(jié)果在控說明試紙條存在問題。結(jié)果還不在控，應更換另一批號新試紙進行第4次測定， 如果檢測結(jié)果仍超出質(zhì)控范圍，應對儀器進行檢修或重新校正，必要時聯(lián)系儀器廠商。,51,結(jié)果產(chǎn)生假陽性或假陰性可能原因分析,1. 酸堿度：分析儀采用酸堿指示劑法。 留尿后放置時間過長，使尿中的細菌繁殖，分解尿素產(chǎn)生氨使尿呈堿性或尿中CO2自然擴散造成丟失，使pH值呈現(xiàn)假陽性結(jié)果。或操作時

25、未嚴格按說明操作使試紙浸漬時間過長有使pH減低的趨勢出現(xiàn)假陰性結(jié)果。,52,2.比密：采用多聚電解質(zhì)離子解離法。需注意： ①尿液必須新鮮且不含強酸強堿等物質(zhì)，其比密pH變化范圍為pH 6.2～7.0，當pH>7.0 時而出現(xiàn)結(jié)果偏低，應在測定結(jié)果的基礎(chǔ)上增加0.005，作為由于堿性尿損失的補償。②當測定值的表達變化范圍在1.000～1.030，間 隔值較大（0.005），不能反應較小的比密變化，對于比密范圍在 1.000～

26、1.004的新生兒尿不宜使用此法。③尿液中蛋白或糖的濃度增加，將使比密結(jié)果增加，尿素＞10 g/L或pH<6.5時致比密結(jié)果偏低。,53,3.尿糖：是基于葡萄糖氧化酶的酶促反應，特異性較強。 ①尿分析儀測定比班氏法具有更高的靈敏度，當葡萄糖含量為1.67～2.78 mmol/L時，尿液分析儀測定結(jié)果將出現(xiàn)弱陽性， 而班氏法在8.33 mmol/L時才會出現(xiàn)弱陽性。②尿液在低葡萄糖濃度 （14 mmol/L）時，維生素C會干

27、擾，使結(jié)果產(chǎn)生假陰性，而使班氏法產(chǎn)生假陽性。③尿液中過氧化物，次氯酸鹽、強氧化性清潔劑污染，高濃度的鏈霉素、青霉素等非糖還原物可使糖呈假陽性結(jié)果；尿液中含有L-多巴，大量水楊酸鹽、氟化鈉、維生素C超過500 mg/L，尿酮體超過0.4 g/L，尿比密過高或染菌陳舊尿，則尿糖呈現(xiàn)假陰性結(jié)果。,54,4.蛋白質(zhì)：采用pH指示劑蛋白質(zhì)誤差法。影響因素有： ①pH是影 響測定結(jié)果的主要原因之一；當尿液呈強堿性（pH≥9.0）超過測試紙的

28、緩沖能力，使結(jié)果出現(xiàn)假陽性，當pH≤3.0時，會出現(xiàn)假陰性結(jié)果，電解質(zhì)含量過少也可導致假陰性。②靈敏度：主要對清蛋白敏感 （70～100 mg/L），而對球蛋白、黏蛋白，本周氏蛋白不敏感，對球蛋白的敏感度為清蛋白1/100～1/50。因此，對于腎病患者，特別是在疾病發(fā)展過程中需系統(tǒng)觀察尿蛋白的含量的病例，最好使用對清、球蛋白靈敏度一致的磺柳酸法。③藥物干擾：青霉素族藥物存在可使測定產(chǎn)生假陰性。④其他尿中含有生殖系統(tǒng)分泌物或較多細胞成分，

29、可引起假陽性。,55,5.酮體：采用亞硝基鐵氰化鈉法。 ①本法對酮體各組成成分的靈敏度不一；乙酰乙酸為50～100 mg/L，丙酮為400～700 mg/L，與β-羥丁酸不發(fā)生反應。另外，由于不同病因引起的酮癥，酮體成分不一， 同時患者不同病程，酮體成分也會發(fā)生變化。②尿中含有過量的肌酐、肌酸、胱氨酰、安替比林、酚類或柳酸鹽類藥物、醛糖阻斷劑、頭孢類抗生素、左旋多巴可使結(jié)果呈假陽性。③尿中含有異煙肼、酚磺肽可使結(jié)果出現(xiàn)假陰性。④

30、尿酮體中丙酮和乙酰乙酸都具有揮發(fā)性，測定時應使用新鮮尿液標本。,56,6.亞硝酸鹽：采用硝酸鹽還原法，是細菌感染的指標。陽性結(jié)果產(chǎn)生取決于3個條件：①尿中的致病菌須含有硝酸鹽還原酶；②體內(nèi)有適量的硝酸鹽存在；③尿在膀胱內(nèi)有足夠的停留時間（>4 h）且排除藥物等干擾因素，亞硝酸鹽診斷泌尿系大腸埃希菌感染的陽性符合率為80%，但考慮到樣本放置時間過久，尿液被亞硝酸鹽或偶氮試劑污染，可呈假陽性結(jié)果，因此，對陽性結(jié)果的解釋應慎重，同時尿液

31、中尿膽原、維生素C、尿pH>6，尿量過多都可造成假陰性，同時不能使硝酸鹽還原成亞硝酸鹽的細菌生長也可使結(jié)果產(chǎn)生假陰性。,57,7.白細胞：采用白細胞酶酯法。 ①本法只對粒細胞敏感；②尿中污染甲醛、高濃度膽紅素尿或使用某些藥物如呋喃妥因等時尿分析儀測定結(jié)果產(chǎn)生假陽性。當尿中含有維生素C，大劑量先鋒霉素Ⅰ或Ⅳ，慶大霉素或尿中葡萄糖＞30 mg/L、蛋白>5 g/L時，則結(jié)果產(chǎn)生假陰性。,58,8.隱血：尿液中含有肌紅蛋白

32、對熱不穩(wěn)定酶，氧化劑或細菌、甲醛、碘 化物、普魯卡因可使測定呈假陽性；尿中大量維生素C（>100 mg/L）存在或還原性的谷胱甘肽，硫代硫酸鈉可競爭性的抑制反應而產(chǎn)生假陰性。,59,分析過程中的致錯因素:,①未確認合格尿標本;②儀器校準有誤; ③試劑( 試帶) 變質(zhì)過期;④檢驗技術(shù)不當;⑤存在干擾物質(zhì); ⑥質(zhì)量管理資料誤判。,60,三、分析后質(zhì)量控制,對檢驗報告規(guī)范化管理的基本要求是完整、正確、有效、及時。主要體現(xiàn)在檢

33、驗報告的審核、發(fā)放，除了注意檢驗報告的文字書寫或計算機錄入有無錯誤外，還應檢測結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)性，即尿液化學分析結(jié)果與顯微鏡鏡檢結(jié)果的相互關(guān)系。,61,如出現(xiàn)以下情況：①化學分析血紅蛋白陰性，而鏡檢有多量紅細胞； ②化學分析血紅蛋白強陽性，而鏡檢不見或僅見少量紅細胞；③化學分析白細胞陰性，而鏡檢有多量白細胞；④化學分析白細胞陽性，而鏡檢不見或僅見少量白細胞； ⑤化學分析亞硝酸鹽陽性，而尿蛋白質(zhì)和白細胞均為陰性； ⑥尿鏡檢紅細胞

34、、白細胞和管型增多，而化學分析蛋白質(zhì)陰性等。 這些均被視為可疑結(jié)果，應進一步查明原因。,62,從尿液分析儀各個測試項目的原理和影響因素來具體分析。首先尿液標本是否合格，是否受到污染或放置時間太長，是否攝食了含硝酸鹽豐富的食物，是否服用了影響分析結(jié)果的藥物，還有維生素對檢測結(jié)果的影響等，檢查尿液分析儀的工作狀態(tài)是否正常，保養(yǎng)工作是否到位，多聯(lián)試紙條及校準條和質(zhì)量控制物有無失效或受到污染，實驗室的溫度濕度是否適宜，必要時重新留取標本

35、進行重新檢測，并且再用相應的校準條和質(zhì)量控制物判斷有無假陽性或假陰性，發(fā)現(xiàn)問題及時采取糾正措施。,63,只有在各方面正常的情況下，才能決定該批檢驗結(jié)果報告發(fā)出。檢驗報告發(fā)出前，除操作人員簽字外，還應有另一高年資、有經(jīng)驗的檢驗人員核查無誤后簽名方可發(fā)出。審核全部檢測結(jié)果，了解病人情況；了解上一次檢查結(jié)果及歷史記錄；結(jié)合其他有關(guān)檢查結(jié)果進行分析，排除產(chǎn)生假陽性，假陰性的原因。確認無誤后簽名，發(fā)出報告。,64,3.1 原始資料（包括數(shù)據(jù)

36、）的記錄與保存 做好陽性率、陰性率統(tǒng)計分析。及時對反饋信息進行處理。 3.2 做好儀器使用和保養(yǎng)記錄。 3.3 尿液分析室間質(zhì)評 所有報告項目必須參加室間質(zhì)評，如沒有相關(guān)質(zhì)評項目，應與其他實驗室進行比對和確認。 3.4 尿液分析的室內(nèi)質(zhì)量控制 尿液干化學試紙條的質(zhì)量管理 , 購買有國家相關(guān)部門推薦的產(chǎn)品 , 每一批試紙條在使用前，應該做對照試驗 , 試紙條應該按照規(guī)定要求進行保存尿液分析的室內(nèi)質(zhì)量控制 。,65,EQA目

37、前采用較多的是以CLIA’88允許總誤差作為評價限，利用實驗室間的比對進行實驗室的能力驗證。具體要求：每次活動每一分析項目未能達到至少80%可接受成績，則稱為本次活動該分析項目不滿意，每次EQA所有評價項目未能達到80%得分稱為不滿意的 成績。臨床尿液干化學室間質(zhì)評結(jié)果的允許誤差范圍為±～＋，且陰性不能檢測為陽性，而陽性不能檢測為陰性，在此前提下，以能力驗證大于 80%為檢測合格。在尿液EQA 中雖然各分組結(jié)果均可能合格，但

38、某組的結(jié)果并不能代表檢測物的真實濃度。,66,,,,,質(zhì)量保證,室內(nèi)質(zhì)控,檢測系統(tǒng)準確性質(zhì)量分析能力驗證,檢測系統(tǒng)穩(wěn)定性質(zhì)量保證基本保障,室內(nèi)質(zhì)控的另一形式實驗室自發(fā)行為,室間質(zhì)評,室間比對,67,分析后的致錯因素:,①未確認患者身份; ②報告單書寫筆跡不清;③結(jié)果打印不佳( 褪色);④遺漏發(fā)送報告; ⑤ 參考范圍不確定; ⑥無法鑒定參考物質(zhì),68,69,四、尿液形態(tài)學及尿沉渣質(zhì)控,開展尿液有形成分的室內(nèi)質(zhì)量控制，首先

39、要有能與標準鏡檢法溯源且穩(wěn)定可靠的質(zhì)控品。日本Sysmex公司為 ＵＦ系列儀器配套使用質(zhì)控品是由不同直徑大小的粒子組成；國內(nèi)長春迪瑞公司使用固定人紅細胞制成的質(zhì)控品適用于尿干化學的檢測；美國伯樂公司的尿干化學質(zhì)控品中的有形成分也只含有紅細胞和白細胞。,70,Hycor Biomedical 公司的尿液質(zhì)控品包含了所有干化學的試驗、比重和有形成分的內(nèi)容，特別是含有紅細胞、白細胞、管型和結(jié)晶等成分，并按異常的程度不同分 為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ

40、３個濃度水平，可用干化學法進行尿10項的檢查， 并同時進行有形成分觀察，但國內(nèi)尚無此類產(chǎn)品提供。,71,愛威公司有形成分質(zhì)控物,為解決定量計數(shù)考評問題，可配制一定濃度的顯微鏡細胞計數(shù)用的參考樣品，進行間接考核。在這方面一些醫(yī)院的探索非常值得借鑒，例如按常規(guī)的方法收集不同腎臟疾病患者的尿液，離心取沉淀。用中性甲醛溶液按適當?shù)谋壤M行固定。將已固定的尿液有形成分混勻后，加蓋標記后放入２～８℃冰箱保存。 在使用時可以用生理鹽水或健康者的尿液

41、將RBC、WBC、上皮細胞、管型分別配制成不同的濃度。,72,可用此自制的質(zhì)控品定期對工作人員進行考核，以此作為形態(tài)學室內(nèi)質(zhì)控的一部分，由兩名經(jīng)驗豐富的上級檢驗師以雙盲法做定量計數(shù)的檢測，取均值作為參考值，被考核人員操作規(guī)范，考核計數(shù)值在參考值上下５％的范圍內(nèi)為合格。在考核定量計數(shù)的同時也可以考核尿沉渣的形態(tài)學，隨機取10個以上的視野，以有豐富經(jīng)驗的上級檢驗師的結(jié)果作為參考，被考核人員的細胞形態(tài)識別率應在90%以上。,73,應定期開展

42、尿沉渣專業(yè)培訓與考核，使尿沉渣的識別達到熟練化，不漏掉病理有形成分。應建立實驗室本身的尿液有形成分形態(tài)特征標準和形態(tài)學標準化圖譜，圖片的來源可以為檢驗界專家編輯的書籍，也可以采用衛(wèi)生部室間質(zhì)評的圖片。但圖片的效果與顯微鏡下真實的視野還略有不同，要多看顯微鏡以積累經(jīng)驗。,74,在完善尿液有形成分顯微鏡檢查室內(nèi)質(zhì)控的同時，也需要參加衛(wèi)生部臨檢中心與國內(nèi)各級臨檢中心的室間質(zhì)評活動，有條件的醫(yī)院還可以參加國外機構(gòu)的室間質(zhì)評或考核，這不但可以

43、提高自身形態(tài)學認識水平，積累資料，還能夠?qū)⒓淤|(zhì)評人員的技術(shù)水平有一個客觀的評價。,75,尿液有形成分的自動化分析,76,開展尿沉渣檢查的好處：1、提高尿液異常病人的檢出率，減少漏診；2、提供標準化定量檢測結(jié)果，診療有量化依據(jù)；3、提供更多臨床診斷信息，對診斷有幫助。,77,尿有形成分主要檢驗方法：1、未離心人工顯微鏡鏡檢2、離心后人工顯微鏡鏡檢3、改良的人工鏡檢系統(tǒng)----半自動4、流式電信號法結(jié)合核酸熒光染色技術(shù)5、

44、流式圖像分析技術(shù)6、簡單的圖像技術(shù)結(jié)合計算機自動識別7、機器視覺自動鏡檢技術(shù),78,1 、尿液直接涂片人工顯微鏡鏡檢,將未經(jīng)處理的尿液涂片后，置顯微鏡下觀察進行定性或半定量讀取結(jié)果。優(yōu)點：簡便、反映的是尿液中的實際情況。屬于確證檢驗。 局限性：不定量、難標準化和規(guī)范化，再加上人工觀察的視野非常有限，結(jié)果受操作者技術(shù)水平和主觀因素影響，因而具有一定程度的不確定性。,79,2、離心后人工鏡檢：,將尿液將尿液離心后取沉渣充入計數(shù)板進行

45、定量計數(shù)。 優(yōu)點：提高檢出率，可定量、可實現(xiàn)標準化、規(guī)范化 局限性：一方面，離心過程使細胞破壞與丟失，細胞下降不完全，造成結(jié)果誤差環(huán)節(jié)多，另一方面，操作繁雜、效率低，勞動強度大，結(jié)果受操作者技術(shù)水平和主觀因素影響。,80,將顯微鏡下圖像通過攝像機或數(shù)碼相機傳輸?shù)接嬎銠C顯示屏上再由人工進行分類計數(shù)和判別。 優(yōu)點： 將鏡下圖像在顯示屏上顯示，方便多人會診。攝像圖譜可以存儲備查，通過計算機記錄，進行數(shù)據(jù)處理和圖像存貯、換算結(jié)果

46、發(fā)圖文報告。局限性： 離心人工直接鏡檢的缺點未得到任何解決。部分儀器較直接鏡檢效率更低，不適于臨床常規(guī)大批量標本檢驗，并且管道易堵塞,清洗困難，產(chǎn)品差異大,方法和結(jié)果不統(tǒng)一。,3、改良的人工鏡檢系統(tǒng)----半自動,81,采用了與血球分析儀相同的流式細胞技術(shù)，熒光染色和激光散射檢測原理來進行尿液中有形成份檢測。這是Sysmex UF系列自動流式尿有形成分自動分析儀采用的技術(shù)。 局限性：（1）非形態(tài)學檢查，無法實時查看

47、各有形成份形態(tài).（2）儀器成本高，影響成本回收。,4、半導體激光流式細胞技術(shù)結(jié)合核算熒光染色,82,5.流式圖像分析法 優(yōu)點：自動化程度高，操作簡便，可以采集部分成分圖像并顯示，一定程度上彌補了流式細胞計數(shù)法的缺陷。缺點：僅一個固定焦距的攝像鏡頭難以保證流動的細胞都通過焦點，未通過焦點的目標無法采集到清晰圖像，所以不是對所有有形成分進行圖像識別分析，而是局限于對幾種目標的部分圖像進行比對分析；報告中顯示的是圖庫中存儲的

48、單個有形成分標準圖像，非標本中有形成分的實際圖像，人工復核無意義，大多數(shù)醫(yī)院對陽性標本離心鏡檢后修改流式計數(shù)結(jié)果后發(fā)出報告。檢測結(jié)果異常時必須用人工鏡檢方法進行重新檢測加以確認。,83,6、簡單的圖像技術(shù)結(jié)合計算機自動識別,優(yōu)勢：陰性樣本檢測速度較快，原尿直接上機檢測，不需要離心、染色，成本低廉。局限性：自動化程度低，陽性樣本速度慢；圖像采集少，檢出率無保障；多采用簡單的圖像比對方法對目標進行識別，可自動識別的種類非常有限，粘液絲等

49、基本檢測不到；分類與計數(shù)準確度差，基本依賴人工判讀與修改才可出報告。,84,7、機器視覺自動鏡檢技術(shù) 高低倍（40X，10X）鏡頭自動轉(zhuǎn)換，對大小目標分級識別優(yōu)點：實現(xiàn)了標準鏡檢流程的自動化，快速、高效、無污染，解決了人工鏡檢工作量大、耗時，受人為因素影響等問題；有實景圖像保存，可以追溯、共享和循證；報告可直接審核和修改，陽性標本不需復檢；大樣本量（ISLH規(guī)定檢測量的6倍）實景檢測，結(jié)果更客觀、準確。局限性：儀器成本較高。,8

50、5,機器視覺鏡檢形態(tài)學分析自動化,根據(jù)紅細胞形態(tài)信息：大小、形狀、色度、紋理1．大小數(shù)據(jù)：半（直）徑、面積、2．形狀數(shù)據(jù)：規(guī)則、異形、多形3．色度、紋理數(shù)據(jù)：,86,利用機器視覺技術(shù)糞便分析自動化,目前利用機器視覺技術(shù)開發(fā)的EAV-562全自動糞便分析儀進行糞便檢驗，具有以下優(yōu)勢：1、糞便標本前處理封閉、自動，包括采樣后樣本的稀釋、成分捕撈、混勻攪拌、自動涂片、，自動充一次性計數(shù)池。2、自動鏡檢、攝像（包括免疫化學反應）準確分

51、析獲得圖像得出有價值的結(jié)論。各種有形的病理成分清晰顯示并保留供檢驗者觀察、決定及診斷。,87,3、糞便提取液能借助免疫膠體金的方法，完成各種抗原成分的檢出。如糞便隱血試驗，輪狀病毒、柯薩奇病毒、腺病毒、螺旋幽門桿菌、癌胚抗原、鈣衛(wèi)蛋白等更多項目。4、將人工檢驗方法發(fā)展為自動化儀器分析，極大地豐富了糞便檢驗的內(nèi)涵和應用，封閉的自動化檢驗減低了操作人員的勞動強度，改善了工作環(huán)境，保證了實驗室生物安全。,88,尿沉渣檢驗質(zhì)量控制與標準化,

52、現(xiàn)代尿液分析除理學、化學檢驗外，最重要的是對尿中有形成分進行顯微鏡檢查。但是對于理學檢驗結(jié)果正常、中性粒細胞酯酶、亞硝酸鹽試帶法結(jié)果正常的尿液，其顯微鏡檢查的價值已被提出了質(zhì)疑。如有學者提出，試帶法結(jié)果若符合下列條件就可不做顯微鏡檢查：①白細胞陰性，②紅細胞陰性，③蛋白質(zhì)陰性，④亞硝酸鹽陰性。,89,美國臨床檢驗標準委員會（NCCLS）規(guī)定凡有下述情況的應進行顯微鏡檢查：①醫(yī)生提出鏡檢要求的 ;②檢驗科規(guī)定的患者（如泌尿科、腎病科

53、患者、糖尿病患者、應用免疫抑制劑患者及妊娠婦女）;③任何一項理學、化學檢驗結(jié)果異常的，這一條和上述國內(nèi)的觀點不同，表明理學或干化學試帶檢查僅是一種普查試驗，適用于正常人群的篩選，而疾病患者尿液一旦有顏色、透明度、氣味或化學試驗結(jié)果改變，均應進行顯微鏡檢查。,90,必要時,LIS未提示,LIS提示,上機檢測,觸發(fā)規(guī)則,未觸發(fā)規(guī)則,專家推薦的尿液有形成分儀器檢驗流程,,,,直接報告,人工鏡檢,篩選規(guī)則,離心、沉渣,12ml尿液,,識別規(guī)則

54、,,,LIS系統(tǒng),,,人工審核,,修改報告,,人工鏡檢,離心、沉渣,,,,上機檢測,,檢驗報告,,檢驗報告,顯微鏡檢查和報告的內(nèi)容,細胞：紅細胞、白細胞、吞噬細胞、上皮細胞（腎小管上皮細胞、移行上皮細胞、鱗狀上皮細胞）、異形細胞等。管型：透明管型、細胞管型、顆粒管型、蠟樣管型、脂肪管型、混合管型、寬幅管型等。結(jié)晶：磷酸鹽、草酸鈣、尿酸鹽結(jié)晶、病理性結(jié)晶和藥物結(jié)晶等。其他：細菌、寄生蟲（或卵）、真菌、精子、粘液及臨床醫(yī)生特殊要求的

55、其他成分。,92,1、尿沉渣檢查標準化的建議,衛(wèi)生部臨檢中心,中華醫(yī)學會檢驗學會血液學與體液學檢驗專家委員會 (2002年1月28-2月1日，廣州) 全國臨床檢驗尿液檢查標準化方案1、建立依據(jù)：JCCLS、NCCLS、ECCLS2、報告標準化：規(guī)定尿沉渣結(jié)果必須報 xxxx /ul 3、檢測時間：2小時內(nèi)完成檢驗。4、檢查內(nèi)容：RBC、WBC,管型,結(jié)晶,細菌,寄生蟲（或蟲卵）、真菌、精子、粘液等 5、尿沉渣檢查應

56、建立質(zhì)量保證體系,93,2、尿沉渣檢驗標準化,（1）材料與儀器的標準化要求：①標本容器：應干凈、防漏，并由透明且不與尿液成分發(fā)生反應的惰性材料制成，容器及其密封裝置不帶干擾物質(zhì)。收集容器體積大于50mL，具有直徑大于4.0cm的圓形開口和較寬的底部。病人的姓名、編碼、標本收集的時間等標簽應貼在容器上，不可貼在其蓋上。②標記：尿液分析的容器、試管、玻片必須能進行標記，便于病人的識別，材料應保持干凈，不能附有微粒，減少尿液分析過程的干擾

57、。③離心管：干凈、透明，便于尿液外觀檢查。體積刻度精確到0.1mL；其體積為12～15mL，以防止在離心時尿液溢出。試管口密封裝置，防止試管液體濺出，形成氣溶膠。試管的底部為錐形或縮窄，便于濃縮沉渣。離心時機內(nèi)溫度應在15℃～25℃。離心機相對離心力可穩(wěn)定在400g，并定期對離心機的相對離心力進行校正。,94,（2）操作規(guī)范：①取尿液10mL離心（標本不足10mL報告時應注明），相對離心力（RCF）400g，離心5min。②手持離

58、心管45°～90°棄除上層尿液，保留0.2mL尿沉渣。③輕輕混勻后，吸取15～20μL注入到特制的計數(shù)區(qū)內(nèi)，計數(shù)1μL區(qū)域內(nèi)的白細胞、紅細胞、管型數(shù)；或取1滴（大約50μL）置載玻片上，用18mm×18mm或22mm×22mm的蓋玻片覆蓋后鏡檢。④防止產(chǎn)生氣泡。⑤低倍視野（10×10）下觀察尿沉渣分布的情況，再轉(zhuǎn)高倍視野（10×40）仔細觀察細胞，細胞應觀察10個高倍視野

59、，管型應在低倍鏡下觀察20個視野，分別記錄每個視野的細胞和管型數(shù)，計算平均值報告。定量計數(shù)板法以××/μL方式報告。,95,3、尿沉渣顯微鏡檢查應引起注意的問題,（1）標本問題 尿沉渣鏡檢通常推薦采用晨尿，近年來，有的學者提出采用晨間第二次尿液，即留取早上8點至9點鐘尿液，避免因標本室溫存放時間過長、細菌生長、蛋白分解、氨升高而使細胞、管型等有形成分破壞 。,96,（2）染色問題 有的推薦采用活體染色，如

60、Sternheimer-Malbin 染色（斯-馬二氏染劑）、0.5%甲苯胺藍染色有助于細胞和管型的鑒別。對于尿中脂肪和結(jié)晶的鑒別，推薦采用偏振光顯微鏡，亦可用特殊染色，如脂肪、卵圓脂肪小體的油紅O、蘇丹Ш染色，細菌的革蘭氏染色，嗜酸性粒細胞的Hansel染色、Wright、Giemsa染色、巴氏染色，含鐵血黃素顆粒的普魯士藍染色等。有的認為尿沉渣不必染色，因為有些染色會引起溶血，或因大量染液而稀釋標本。,97,（3）使用標準化尿沉渣檢

61、查器材的問題 目前，推薦采用商品化沉渣檢查器材的呼聲越來越高，原因是這些裝置具有檢查尿量、離心力、離心時間、留取沉渣量、檢查量、報告單位等統(tǒng)一的特性?？杀ＷC檢查結(jié)果的精密度、準確度良好。,98,（4）顯微鏡檢查和結(jié)果報告問題 有的推薦顯微鏡檢查應在較弱光線下進行，這樣比較容易觀察管型（如透明管型）和異形紅細胞，當發(fā)現(xiàn)可疑成分時要由高級檢驗員復核。所有的顯微鏡檢驗結(jié)果必須和理學、化學檢驗結(jié)果符合，反之亦然。若存在不一致的結(jié)果

62、，應在最終報告之前解決這類問題。,99,（5）室內(nèi)質(zhì)量控制問題 尿沉渣中有形成分質(zhì)量控制是一個難點。目前，國外已有廠商生產(chǎn)了用于尿沉渣和化學試帶檢查的質(zhì)控物，但價格昂貴。歐州的方法是，除每日用質(zhì)控物觀察有形成分外，還定期開展沉渣的形態(tài)學培訓班，并由有經(jīng)驗技術(shù)人員組織定期考核，國內(nèi)開展這方面工作的單位相對較少。,100,小 結(jié):,尿液顯微鏡檢查的質(zhì)量控制是一個難點，目前缺乏標準化與規(guī)范化的程序，而顯微鏡檢查又是尿液有形成分

63、檢查的“金標準”，所以需要探討合理的流程與方法。以上所述只是尿液顯微鏡檢查質(zhì)量控制流程中分析中的因素，一個完整的質(zhì)量控制流程包括分析前、分析中與分析后的質(zhì)量控制，尤其是分析前因素中留取合格尿標本是質(zhì)量控制的一個關(guān)鍵因素?，F(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院都采用自動化的檢測設(shè)備加上顯微鏡的復檢，最后得出一份完整的尿液分析檢驗報告，所以質(zhì)量控制流程也包括自動化檢測設(shè)備的質(zhì)量控制，應該統(tǒng)籌考慮，建立適合本實驗室實際情況的質(zhì)量控制流程。,101,什么是尿液分析？,

64、尿常規(guī)Urine Routing尿液檢驗Urinalysis,102,某醫(yī)院的尿液化驗報告樣式,103,報告單樣式,104,ISO 15189質(zhì)量保證,105,干化學法質(zhì)控圖--GLU,106,干化學法質(zhì)控圖--pH,107,尿有形成分質(zhì)控圖--RBC,108,尿有形成分質(zhì)控圖--RBC，WBC、Cast，EC,109,5.6.3.1 室間質(zhì)評,必須參加一種室間質(zhì)評活動，特別應包含干化學和形態(tài)學內(nèi)容。成績合格。CAP有尿液有形

65、成分的室間質(zhì)評圖片發(fā)放衛(wèi)生部臨檢中心有干化學測定和尿液有形成分圖片考核的室間質(zhì)量評價內(nèi)容國內(nèi)一些省市均開展了尿液干化學室間質(zhì)評工作，部分省市開展有形態(tài)學質(zhì)評活動。,110,沒有開展室間質(zhì)評的項目,111,關(guān)于比對的一些觀點解讀,原理不同的儀器都應該可以與顯微鏡法比對,112,討 論：,比對應該適當?shù)倪M行，不可以在同一醫(yī)院不同實驗室內(nèi)出現(xiàn)完全不同的實驗結(jié)果。使用不同的檢查系統(tǒng)，應該有不同的參考區(qū)間。應遵循按照不同的參考區(qū)間進行比對

66、，其原則不是完全的數(shù)量之間的一致，而是大方向上的一致。不同原理的設(shè)備，陰性結(jié)果應該一致，陽性結(jié)果應該一致。其一致性應≧80%。如顯微鏡法與儀器法之間，流式尿液有形成分分析儀與影像尿液有形成分分析儀之間；不同操作者之間，可以考慮這個原則。,113,實際工作中，大家都會在報告單上打?。骸皺z查結(jié)果與送檢標本相對應”、“此檢驗結(jié)果僅對所檢測的樣本負責”。這是什么意思呢？原來的問題因此而不存在了嗎？這句話在法律上，會被認可嗎？我們的責任

67、因此而消失了嗎？,114,檢驗結(jié)果與臨床不一致的原因試分析如下： ☆  實驗室假性結(jié)果、錯誤結(jié)果。 ☆  標本不是穩(wěn)定體系。離體后某指標在檢測前已經(jīng) 出現(xiàn)較大變化。 ☆  臨床對疾病本身的誤診誤判。 ☆  實驗室結(jié)果為真，但臨床理解、應用這個結(jié)果出了錯誤。 ☆  臨床時序演變，此時結(jié)果與彼時不相符。時間節(jié)點有時候臨床把握不好，這在會診中比較常

68、見。甚至把報告時間誤作標本采集時間。,115,☆  臨床位點不同，此處結(jié)果與彼處不相符。 ☆  臨床表現(xiàn)演變之中，最終結(jié)局尚無定論。此時對檢驗結(jié)果評價為時過早。 ☆  臨床復雜，而實驗室結(jié)果非常具體--細節(jié)與整體不會完全相符。 ☆  臨床復雜，有被掩蓋的因素存在。這個因素導致檢驗結(jié)果與已經(jīng)明了的因素不符。 ☆  多種疾病共存，檢驗結(jié)果受多方面影響。影響最大者，不一定是表現(xiàn)