臨床輸血質量控制經(jīng)驗交流

1、,臨床輸血質量控制經(jīng)驗交流,魯衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2013】7號《山東省醫(yī)療質量控制與持續(xù)改進行動計劃（2013-2015年）》魯衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2013】8號《山東省醫(yī)療質量控制中心管理暫行辦法》魯衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2014】4號《進一步加強醫(yī)療質量控制中心建設與管理的意見》魯衛(wèi)辦醫(yī)函【2014】60號《2014年全省醫(yī)政與醫(yī)療服務監(jiān)管工作要點》,一、省衛(wèi)計委高度重視醫(yī)療質控,醫(yī)療質控中心應掛靠在醫(yī)療機構；2015年底省級質控中心不少于40個，市級

2、質控中心不少于20個，縣級質控中心不少于10個；三甲綜合醫(yī)院可申請省級質控中心，三乙以上綜合醫(yī)院可申請市級質控中心，二乙以上綜合醫(yī)院可申請縣級質控中心；省級質控中心質控三級醫(yī)療機構，指導市級質控中心；市級質控中心質控二級醫(yī)療機構，指導縣級質控中心；縣級質控中心質控基層醫(yī)療機構。,4,醫(yī)療質控工作的重點：1、完善診療規(guī)范標準體系。2、加強質量控制與考核。 護、藥、檢、放、感染等專業(yè)輔助支撐質控中心要選取本專業(yè)3個項目進行質量

3、控制和質量考核。3、加強質控評價工作。 臨床檢驗結果“一單通”項目和范圍要進一步擴大，影像檢查結果“一片通”和采供血機構、輸血科（血庫）、皮膚性病、病理、消毒供應等專業(yè)室間質評項目不低于5個，基本覆蓋所有三級綜合醫(yī)院和相關?？漆t(yī)院。省級醫(yī)療質控中心出具的質評結論作為省內(nèi)檢查結果互認的依據(jù)。4、加強信息化建設。,各級衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機構開展醫(yī)療質量監(jiān)督檢查、監(jiān)督指導和評估評價，應該優(yōu)先選取相關專業(yè)質控中心專家，優(yōu)先聽取或采納質

4、控中心意見建議。從2014年起，質控中心的質控結論應當作為當?shù)蒯t(yī)療機構科室標準化建設（醫(yī)院評審）、專業(yè)技術準入、臨床重點專科評選、衛(wèi)生專業(yè)評先樹優(yōu)的必備依據(jù)，具有“一票否決”權。,2014年醫(yī)政與醫(yī)療服務工作要點（八）加強醫(yī)院信息化建設。建立以病案首頁為重點的醫(yī)院日常運行監(jiān)測機制和以質控中心為依托、以信息化為支撐的常見病、多發(fā)病診療質量評價機制，定期公布轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構運行、醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標。（十）加強臨床科室標準化建設。強化

5、現(xiàn)有臨床科室、臨床專業(yè)標準和建設管理指南落實，重點完成ICU、急診科、輸血科、康復科等臨床科室標準化建設工作，年底前二級以上綜合醫(yī)院達標率達到85%以上。（十五）提高臨床質控水平。開展或擴大采供血機構、輸血科（血庫）、皮膚性病、病理、臨床檢驗等專業(yè)的室間質評，加快推進質控規(guī)范化水平。,1、制定全省臨床輸血質量控制標準；2、在全省開展輸血科（血庫）室間質評；3、逐步建立健全醫(yī)院之間合理用血評價制度；4、推廣節(jié)約用血新技術；5、建

6、立健全覆蓋全省的輸血質控網(wǎng)絡；6、逐步實行輸血科從業(yè)人員上崗培訓；7、建立臨床輸血醫(yī)師培訓制度；8、建立疑難血型鑒定和疑難配血培訓基地；9、建立標準化的技術操作規(guī)范；10、推動醫(yī)院輸血管理信息系統(tǒng)功能的完善和統(tǒng)一；11、實現(xiàn)輸血管理信息化，通過病案首頁對臨床用血實行日常監(jiān)控。,二、山東省輸血質控中心發(fā)展規(guī)劃,三、臨床輸血質量控制經(jīng)驗交流,輸血質量控制目標,高學歷人才的引進臨床醫(yī)師（輸血醫(yī)師）的培養(yǎng)（參考藥師）檢驗技師的培

7、養(yǎng)法律法規(guī)的熟練應用操作規(guī)程的熟練掌握不同疾病的輸血科研論文撰寫能力信息化系統(tǒng)的熟練使用,四、人員質控,冰箱溫度的計量校準離心機轉速計量校準加樣器移液量計量校準溫濕度計的計量校準不同儀器設備的比對自動化設備的日、周、月、年保養(yǎng),五、設備質控,試劑和設備的雙重質控試劑的選擇和準入試劑的保存環(huán)境試劑應用濃度的控制室內(nèi)質控（精密性）：自制和商品化質控品室間質評（準確性）：市、省、國家、國際,六、試劑質控,14,準

8、確性和精密性,,,A. 準而精,B. 準不精,C.不準而精,D.不準不精,,,15,偏差（Bias）和精密度（Precision）,,,,,,,,,偏差,精密度,,真值（靶值）,均值,測定值,冷鏈溫度控制：血站運輸、血液處置、冰箱保存、暫存、輸注加溫溫度監(jiān)控系統(tǒng)的使用輻照血液的保存血漿解凍后保存未出庫血液二次發(fā)放質量檢查：上清、分層、細胞、外觀、標簽供受雙方血型復檢、配血血漿次側配血,七、血液質控,患者信息唯一性（門診和住

9、院信息通用、急診三無患者身份確定）采集、流轉、接收、儲存、銷毀有記錄不同標本的采集要求：數(shù)量、抗凝劑、時限血型和交叉配血分別采集,八、標本質控,說明書推薦方法操作規(guī)程推薦方法專家共識推薦方法掌握方法的局限性持續(xù)的新技術開展：血栓彈力圖技術、新生兒溶血病確診、血小板抗體、采自體血等院內(nèi)空白根據(jù)所掌握的進展及時修訂SOP舉例:RhD陰性確認試驗需要至少兩種或兩個批號IgG抗D血型檢測采用雙人檢測、復查的方法出具報告,九

10、、方法質控,GB19489實驗室生物安全通用要求清潔、污染、半污染分區(qū)配備高壓蒸汽滅菌器室內(nèi)溫濕度控制在18-26 ℃ 、30-70%非接觸式洗手設備可靠的雙電路電力供應洗眼設施生物安全柜醫(yī)療垃圾的轉運、暫存,十、環(huán)境質控,申請用血超過3天作廢申請過程中患者死亡或出院的對策急診用血 三無患者的處理網(wǎng)絡癱瘓的應急處理手術意外用血的處理不良事件上報,十一、流程質控,輸血不良事件分級,輸血嚴重危害（SHOT）（ S

11、erious Hazards of Transfusion ）,輸血適應證的把握定期的輸血相關知識的培訓輸血權限考核新入院員工的培訓每月對終末病歷的抽查每月對運行病歷的檢查每月發(fā)布質控簡報公布并和績效掛鉤醫(yī)師之間用血評價：單病種用血量、不同檢驗指標、用血患者比率、用血/申請比率,十二、醫(yī)師的質控,一次申請用血量或24小時內(nèi)實際用血量≥1600ml需要填寫或補簽《臨床用血審批表》，經(jīng)輸血科、醫(yī)務部批準。計算方法全血200

12、/400ml紅細胞1u=200ml血漿1u=100ml舉例400ml全血+6u紅細胞+600血漿=1600ml,大量用血名詞釋義,輸血文書評價內(nèi)容,,,臨床輸血申請單大量用血審批表病歷首頁是否輸血輸血治療同意書血型報告單入院五項交叉配血報告單,輸血監(jiān)護單手術安全核查表手術用血記錄麻醉用血記錄輸血病程記錄每月合理用血評價表,標本采集危急值報告的記錄血液發(fā)放環(huán)節(jié)的核對血液輸注的順序血液輸注的時限輸血監(jiān)

13、控記錄,十三、輸血護理質控,,,麻醉師術前巡視手術備血情況術前九項檢查血型作為手術申請的必要條件之一術中用血制度的建立術中用血申請、取消術中用血每月評價,十四、手術麻醉質控,室間質評專項檢查標準化建設醫(yī)院評審出院人均用血量手術臺均用血量輸血患者比率輸血患者人均用血量單病種用血量不同手術級別用血量自體輸血率,十五、醫(yī)院之間評價,輸血科工作站統(tǒng)計報表醫(yī)生工作站護士工作站手麻工作站山東省輸血管理系統(tǒng)基本