假性甲狀旁腺

1、假性甲狀旁腺功能減退癥,,一、概述,假性甲狀旁腺功能減退是一種具有甲狀旁腺功能減退癥的癥狀和特征性體征的遺傳性疾病。自腺體至靶組織細胞之間任何環(huán)節(jié)的缺陷均可引起假性甲狀旁腺功能減退,是一種少見的家族性疾病，病人的甲狀旁腺激素受體對PTH反應(yīng)降低或完全沒有反應(yīng)，患者臨床表現(xiàn)為低鈣性搐搦，實驗室檢查：低血鈣伴高血磷，血PTH升高。,,由于受累的器官不同，臨床表現(xiàn)多種多樣，但其共同特點為：1.有甲旁減的生化改變（低血鈣、高血磷）；2.多數(shù)病人

2、有特殊的身體畸形；3.血PTH水平升高；4.靶組織對生物活性的PTH無反應(yīng)。,二、病因,假性甲旁減是由于PTH受體突變，對PTH反應(yīng)減低或不反應(yīng)，可表現(xiàn)細胞膜表面Gsa基因缺陷，或者腺苷酸環(huán)化酶-cAMP（環(huán)磷酸腺苷）系統(tǒng)對PTH不反應(yīng)，或者靶細胞對環(huán)磷酸腺苷無反應(yīng)，這些因素使得臨床表現(xiàn)為甲旁減，但是生化測定PTH是升高的有少數(shù)患者可同時對多種激素有抵抗，如甲狀腺和腎上腺皮質(zhì)機能減退、糖尿病，如多發(fā)性內(nèi)分泌腺機能減退癥；有的患者血中尚可

3、檢出抗胃壁細胞、甲狀旁腺、腎上腺皮質(zhì)和甲狀腺的自身抗體。,分型,假甲旁減又可分為I型和II型。靜脈滴注200u外源性PTH后，尿cAMP(環(huán)磷酸腺苷）及尿磷均不增加為I型，尿cAMP(環(huán)磷酸腺苷）增加，尿磷不增加為II型。,三、臨床表現(xiàn),癥狀主要由于長期血鈣過低引起下列癥狀：1.神經(jīng)肌肉癥狀由于神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增加所致。輕癥僅有感覺異常，四肢刺痛、發(fā)麻、手足痙攣僵直，易被忽視或誤診。當血鈣降低至一定水平時（80mg/L以下）常出現(xiàn)手足

4、搐搦，呈雙側(cè)對稱性腕及手掌指關(guān)節(jié)屈曲，指間關(guān)節(jié)伸直，大拇指內(nèi)收，形成鷹爪狀；此時雙足常呈強直性伸展，膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)伸展；,,嚴重病例全身骨骼肌及平滑肌痙攣，可發(fā)生喉頭和支氣管痙攣，心肌累及時呈心動過速;膈肌痙攣時有呃逆；小兒大多驚厥，上述癥狀均可由于感染，過勞和情緒等因素誘發(fā)。女性在經(jīng)期前后更易發(fā)作。血鈣在80mg/L左右，臨床上可無明顯搐搦稱為隱性搐搦癥，若誘發(fā)血清游離鈣降低或神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增高時可發(fā)作。下列試驗可使隱性者顯示其病情：

5、,,下列試驗可使隱性者顯示其病情：（1）面神經(jīng)叩擊試驗（Chvostek征）以手指彈擊耳前面神經(jīng)外表皮膚，可引起同側(cè)口角或鼻翼抽搐，重者同側(cè)面部肌肉亦有抽搐。（2）束臂加壓試驗（Trousseau征）將血壓計橡皮袋包繞于上臂，袋內(nèi)打氣以維持血壓在收縮壓之上，停止上臂靜脈回流2-3分鐘，可引起局部手臂的抽搐，類似“助產(chǎn)士手”（拇指內(nèi)收）。,,2.精神癥狀于發(fā)作時常伴不安、焦慮、抑郁、幻覺、定向失常、記憶減退等癥狀，但除在驚厥時，少有

6、神志喪失。精神癥狀可能和腦基底核功能障礙有關(guān)。,,3.外胚層組織營養(yǎng)變性及異常鈣化癥常發(fā)現(xiàn)皮膚粗糙，色素沉著、毛發(fā)脫落，指（趾）甲脆軟萎縮，甚而脫落;眼內(nèi)晶狀體可發(fā)生白內(nèi)障。病起于兒童期者，牙齒鈣化不全，齒釉質(zhì)發(fā)育障礙，呈黃點、橫紋、小孔等病變?；純褐橇Χ鄿p退。,,4.特征性體征典型病人常常有先天性發(fā)育缺陷、智力發(fā)育遲緩，包括身材矮粗、體型胖、臉圓、頸短、第四掌骨和/或跖骨短。,,6.和假假性甲旁減鑒別假假性甲旁減：患者無甲旁減由

7、于低鈣血癥所引起的癥狀與體征，血鈣、磷、堿性磷酸酶和PTH均正常。注射外源性PTH可使尿cAMP(環(huán)腺酸腺苷）及磷排除增加，即反應(yīng)正常。但有假性甲旁減的特異性體征。一般無需治療，定期追蹤檢查。,四、檢查,1.血液檢查血清鈣常降低至80mg/L以下，嚴重者可低至40mg/L，主要是鈣離子濃度的降低。血鈣過低者宜同時測定血漿蛋白，以除外因血漿蛋白濃度低下而引起的鈣總量減低。成年患者血清無機磷上升常在60mg/L左右，幼年患者中，濃度更高。

8、血清堿性磷酸酶常正?；蛏缘?。PTH明顯升高。,,2.尿液檢查當血鈣濃度低于70mg/L時，尿鈣濃度顯著降低或消失。,,,3.X線檢查可有囊性纖維骨炎，腦基底節(jié)異常鈣化，或多處異位鈣化。,五、并發(fā)癥,由于低血鈣和高血磷，體內(nèi)容易出現(xiàn)異位鈣化，最常見的部位為顱腦的基底節(jié)鈣化和晶狀體鈣化（白內(nèi)障），個別患者出現(xiàn)腎鈣化，嚴重者引起腎功能減退。,六、治療,治療目的：1.控制癥狀，終止手足搐搦，使血清鈣正?；蚪咏?。2.減少并發(fā)癥的發(fā)生。

9、3.避免維生素D中毒。,,一.急性低血鈣的治療當發(fā)生手足搐搦、喉痙攣、哮喘或癲癇樣大發(fā)作時，即刻靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml-20ml，注射速度宜緩慢，必要時4-6小時后重復(fù)注射，每日酌情1～3次不等。若發(fā)作嚴重，可短期內(nèi)輔以鎮(zhèn)靜劑如地西泮或苯妥英鈉肌注，以迅速控制搐搦與痙攣。,,二.間歇期處理1.宜進高鈣、低磷飲食，不宜多進乳品、蛋黃及菜花等食品（含磷較多）。,,2.鈣劑 應(yīng)長期補充，每日服含鈣元素1-1.5g的藥物鈣

10、，以碳酸鈣為主（供1g元素鈣需乳酸鈣7.7g，葡萄糖酸鈣11g，氯化鈣3.7g，碳酸鈣2.5g）。血鈣升高后，磷腎閾相應(yīng)降低，尿磷排出增加，血磷隨之下降，長不需降低血磷的藥物。血鈣維持在接近正常水平為宜。,,3.維生素D及其衍生物 輕癥患者，經(jīng)補充鈣劑與限制磷的治療后，血清鈣可基本保持正常，癥狀控制。癥狀較重者則需加用維生素D制劑。常用維生素D制劑有：骨化三醇，療效迅速且穩(wěn)定，停藥后3-6天作用即消失，通常用0.25ug/

11、d，根據(jù)血鈣升高情況可增加劑量到1.5ug/d，因不須通過肝腎轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚?，故對肝腎功能受損者也有效。另外還有阿法骨化醇（1a-（OH)D3），維生素D3(膽骨化三醇),,4.鎂劑 少數(shù)患者經(jīng)上述處理后，血鈣雖已提高至正常，但仍有搐搦癥則應(yīng)疑及可能伴有血鎂過低，應(yīng)使用鎂劑，25%硫酸鎂10～20ml加入5%葡萄糖鹽水500ml中靜脈滴注，劑量視血鎂過低程度而定，低鎂血癥糾正后，搐搦癥也可能隨之好轉(zhuǎn)。治程中須監(jiān)測血鎂以免過量。,,維生

12、素D與鈣的劑量可相互調(diào)節(jié)。增加維生素D劑量可加速腸道鈣吸收，鈣劑可相應(yīng)減少，增加鈣劑也可增加腸道鈣吸收，可相應(yīng)減少維生素D的補充。治療中要監(jiān)測維生素D類藥物及鈣劑用量，避免發(fā)生高鈣血癥，不能使鈣磷乘積（均以mg/dl為單位）超過45，因此要定期監(jiān)測血鈣磷。治療之初摸索劑量過程中每1-2周查血鈣磷，劑量穩(wěn)定后每月測定1次。,,鈣劑與維生素D治療目標為減輕、控制臨床癥狀，而不是將血鈣提到正常范圍，宜將血清鈣維持在2.0-2.25mmol/