急性結(jié)腸假性梗阻

1、急性結(jié)腸假性梗阻,Acute colonic pseudo-obstruction，ACPO,中心醫(yī)院急診科 謝璐濤,概 述,急性結(jié)腸假性梗阻是指在無(wú)任何機(jī)械性梗阻原因的情況下，出現(xiàn)急性結(jié)腸梗阻的癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)，易導(dǎo)致大腸缺血、壞死和穿孔，病死率很高。1948年由Ogilvie首先報(bào)道，故稱為Ogilvie綜合征，也有人稱為非梗阻性結(jié)腸擴(kuò)張、無(wú)動(dòng)力性結(jié)腸梗阻等 。,病因分類,1、原發(fā)性（5%）2、繼發(fā)性：多為其他疾病的并發(fā)癥，

2、約56%發(fā)生于外科手術(shù)或創(chuàng)傷后，多見于術(shù)后3～6d。據(jù)1948～1980年文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，88%為結(jié)腸以外原因引起，如手術(shù)、創(chuàng)傷、心衰、尿毒癥、糖尿病、缺血性腸炎、轉(zhuǎn)移性腫瘤、缺氧和低血壓等；12%原因不明。,Fariano認(rèn)為本病與骶部副交感神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。Matsui報(bào)道部分神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙導(dǎo)致本病，且在顯微鏡下見腸壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)減少，神經(jīng)細(xì)胞有退行性變。Bode報(bào)告的22例發(fā)病原因以手術(shù)為主。池畔等報(bào)告92例大腸癌根治術(shù)后并發(fā)

3、ACPO14例，男9例，女5例，平均年齡52±12歲。該組ACPO主要發(fā)生直腸癌切除保留盆腔神經(jīng)術(shù)后，表明ACPO的發(fā)生可能與盆腔神經(jīng)損傷密切相關(guān)。,病因討論,ACPO病人腸壁組織學(xué)檢查一般無(wú)明顯的病理學(xué)改變，發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與結(jié)腸的自主神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)。ACPO與遠(yuǎn)端結(jié)腸機(jī)械性梗阻的發(fā)展一樣，若不積極處理，最終將導(dǎo)致結(jié)腸壞死或穿孔，常見于右側(cè)結(jié)腸和盲腸。其發(fā)生、發(fā)展過(guò)程先表現(xiàn)為漿膜縱向裂開，其后為內(nèi)、外肌層撕裂，可形成

4、粘膜疝，最后粘膜破裂、穿孔。腸穿孔的發(fā)生與作用于腸壁的壓力大小有關(guān)，隨著盲腸直徑的增大，穿孔發(fā)生率顯著升高。,病理和病理生理,常在住院期間發(fā)病，一般伴發(fā)于其他系統(tǒng)疾病、術(shù)后或創(chuàng)傷等，老年居多，男多于女。主要表現(xiàn)為腹部絞痛，伴進(jìn)行性腹脹、排便減少或便秘；其他包括惡心、嘔吐、厭食等，發(fā)熱較多見于伴腸缺血或穿孔者。體征為明顯的腹部膨隆，可見結(jié)腸腸型，并有輕度觸痛；腸鳴音變化不定，可正常、減低或呈梗阻性，但極少消失，氣過(guò)水聲少見。由于結(jié)腸擴(kuò)

5、張的進(jìn)行性加重，可發(fā)展為盲腸穿孔而致彌漫性腹膜炎?；颊呖捎袆×腋雇础l(fā)熱、腹膜刺激征等表現(xiàn)。若右髂窩觸痛明顯，應(yīng)懷疑早期盲腸穿孔。,臨床表現(xiàn),余傳定報(bào)告老年ACPO12例，男9例，女3例，平均年齡63歲。6例以腸梗阻收入住院，6例住院期間發(fā)病。所有患者均有惡心、嘔吐、腹脹，無(wú)肛門排氣，有腹痛者9例，5例低熱，7例白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。腸鳴音亢進(jìn)5例，減弱3例。腹部X線平片：所有患者結(jié)腸均積氣，尤以右半結(jié)腸及橫結(jié)腸明顯，盲腸擴(kuò)張，直徑9～12c

6、m。經(jīng)禁食、減壓、補(bǔ)液等治療，11例在3d內(nèi)癥狀緩解，僅1例8d緩解。所有患者于癥狀緩解后10d行鋇灌腸或纖維結(jié)腸鏡檢查，結(jié)腸均無(wú)器質(zhì)性病變。,病例報(bào)道,①腸梗阻癥狀及體征時(shí)間較長(zhǎng)，但相對(duì)較輕，不會(huì)急劇加重，病情反復(fù)；②腹脹相對(duì)較輕，一般腸型不明顯，腹部壓痛可廣泛但較輕，腸鳴音弱，少有亢進(jìn)或消失；③腹部X線平片可見某一腸段積氣明顯，但缺乏越來(lái)越重的表現(xiàn)；④腸梗阻時(shí)間雖長(zhǎng)，小腸擴(kuò)張雖明顯，但結(jié)腸常有氣體及糞便存留。,診 斷,鑒別診斷

7、：ACPO與盲腸或乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的臨床表現(xiàn)甚至影像學(xué)所見均十分相似，應(yīng)注意鑒別。此外，ACPO還需與疝、腸粘連所致的腸梗阻及缺血性結(jié)腸炎、急性胃擴(kuò)張、小腸麻痹性梗阻等進(jìn)行鑒別。除病史和腹部檢查外，對(duì)比造影和結(jié)腸鏡檢查對(duì)上述鑒別診斷有重要價(jià)值。,鑒別診斷,保守治療：如胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)失衡、抗感染及肛管排氣等，必要時(shí)行盲腸造口術(shù)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外許多作者報(bào)道用纖維結(jié)腸鏡治療此病獲得成功。還有人認(rèn)為，結(jié)腸未行腸道準(zhǔn)備也可行纖維結(jié)腸鏡檢查，只需

8、在檢查前1h用1L水灌腸，沖出糞渣即可，檢查時(shí)盡量少充氣，不要盲目插管。如檢查中發(fā)現(xiàn)腸粘膜缺血或出血，應(yīng)停止檢查改做手術(shù)，以免發(fā)生穿孔。,治 療,Gosche總結(jié)了9組共169例，行結(jié)腸鏡減壓共209次，其首次減壓成功率平均為85%，復(fù)發(fā)率25%，病死率2%，需要進(jìn)行手術(shù)減壓者占13%。,治 療,急性假性結(jié)腸梗阻手術(shù)適應(yīng)證：① 腸壁壞死及腹膜炎體征；② 盲腸直徑>9cm或12cm者，容易穿孔；③ 保守治療失??；④ 嚴(yán)重呼吸

9、困難；⑤ 診斷有疑問者。,治 療,盲腸直徑和結(jié)腸減壓的時(shí)機(jī)與死亡有直接關(guān)系。有資料表明，盲腸直徑>14cm時(shí)，壞死、穿孔發(fā)生率達(dá)23%，病死率為14%；而直徑14cm時(shí)，壞死、穿孔和病死率均為7%。發(fā)病后7d以上進(jìn)行結(jié)腸減壓的病死率比發(fā)病后4d內(nèi)手術(shù)者高出5倍。當(dāng)結(jié)腸壞死或穿孔而行急診手術(shù)時(shí)，病死率高達(dá)10%～50%。因此，早期診斷，及時(shí)減壓，可降低病死率。,治 療,Pham研究了24例ACPO經(jīng)纖維結(jié)腸鏡減壓后盲腸的腹部X線變

10、化，減壓后4-24h盲腸大小只縮小2cm左右，沒有想象中好，這是值得注意的。,治 療,ACPO經(jīng)適當(dāng)治療，于3～6d內(nèi)恢復(fù)，但老年患者或有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差，即使已行滿意的結(jié)腸減壓，病死率仍較高。ACPO非手術(shù)治療的死亡率為14%，手術(shù)治療的死亡率為30%，而盲腸插管造口減壓的手術(shù)死亡率為15%，與保守治療相似?；颊叩哪挲g、有無(wú)盲腸缺血或穿孔、結(jié)腸減壓是否及時(shí)均對(duì)預(yù)后有明顯影響。據(jù)報(bào)道，盲腸穿孔的發(fā)生率為14%～40%，若發(fā)生穿孔，