全憑靜脈麻醉tiva共識解讀

1、,《全憑靜脈麻醉(TIVA)專家共識》解讀,僅供醫(yī)療專業(yè)人士進行醫(yī)學(xué)科學(xué)交流，不可用于推廣目的,岳 云 教授首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 麻醉科,TIVA及其發(fā)展歷史,,White PF. Textbook of Intravenous Anesthesia. Baltimore: Williams & Wikins,1997,375.葉鐵虎，朱斌.麻醉技術(shù)[M] //鄧小明、姚尚龍、于布為等主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).4版.北京

2、:人民衛(wèi)生出版社,2014:936-960.Glass P.S.A, Shafer S.L, Reves J.G.Miller’s Anesthesia, 7th ed. New York:Churchill Livingstone, 2010, 825-858.,全憑靜脈麻醉是指采用多種靜脈麻醉藥物完成麻醉誘導(dǎo)和維持全過程的技術(shù)1。,TIVA的興起主要源于三大方面的進展,葉鐵虎，朱斌.麻醉技術(shù)[M] //鄧小明等 主編.現(xiàn)

3、代麻醉學(xué).4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:936-960.Van den Nieuwenhuyzen MC, Engbers FH, Vuyk J, et al.Target-controlled infusion systems: role in anaesthesia and analgesia[J].Clin Pharmacokinet,2000,38(2):181-190.Glass P.S.A, Shafer S.L

4、, Reves J.G.Miller’s Anesthesia, 7th ed. New York:Churchill Livingstone, 2010, 825-858.,,01,02,03,新型靜脈麻醉藥物的問世1,新的藥代動力學(xué)和藥效學(xué)概念的應(yīng)用2,靜脈麻醉給藥技術(shù)(TCI)誕生3,促使靜脈麻醉發(fā)生了劃時代的變化,為推動TIVA的規(guī)范化應(yīng)用并更加適合中國國情，中華麻醉學(xué)分會組織17位專家起草《全憑靜脈麻醉專家共識》呈現(xiàn)給讀者,全

5、憑靜脈麻醉(TIVA)在中國已被廣泛應(yīng)用，近年不乏國內(nèi)相關(guān)的臨床研究報道，包括多中心的RCTs,Zheng C, Xu L, Yue Y, et al.Chin Med J, 2011,124:3664-3669.Liu Y, Li M, Yang D, et al. PLoS One, 2015,10(4): e0123862.Cai Y, Hu H, Liu P, et al. Anesthesiology,2012,116(1

6、):84-93.,TIVA專家共識修訂過程,TIVA共識 正式發(fā)布！,全憑靜脈麻醉(TIVA)專家共識整體結(jié)構(gòu),首次采用“問題-陳述-推薦意見-專家投票”的模式,一、TIVA的應(yīng)用基礎(chǔ)問題1:TIVA 的理論基礎(chǔ)是什么？,7,,,,新型靜脈麻醉藥1,速效和超短效的特征，提高了靜脈麻醉的可控性,推薦意見1：由于速效和超短效靜脈麻醉藥物的問世；多室藥代模型和效應(yīng)室概念的應(yīng)用；靶濃度控制靜脈自動輸注系統(tǒng)(TCI) 的誕生；以及由此所帶來

7、的快速與舒適化的麻醉恢復(fù)質(zhì)量，促使TIVA已成為主流的麻醉方法之一。(專家支持率：100%),Van den Nieuwenhuyzen MC, Engbers FH, Vuyk J, et al.Clin Pharmacokinet,2000,38(2):181-90.中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會TCI 快捷指南專家組.中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2011,3(10):113-115.,,藥代及藥效動力學(xué)理論成功用于指導(dǎo)臨床實踐,多室藥代模型時

8、-量相關(guān)半衰期效應(yīng)室濃度,新的靜脈給藥技術(shù),計算機化的靶濃度控制靜脈自動輸注系統(tǒng)(TCI),,,問題2:TIVA的核心技術(shù)？—靶控輸注(TCI),8,靶控輸注(target controlled infusion，TCI)是TIVA的核心技術(shù)， 是將藥代動力學(xué)理論用于臨床麻醉實踐的典范,,01,02,03,TCI解決TIVA的難題,Xu Z, Liu F, Yue Y et al. Anesth Analg,2

9、009,108 (2):478-483.,解決了靜脈麻醉可控性不如吸入麻醉,解決了靜脈麻醉連續(xù)監(jiān)測血藥濃度的不足,使靜脈麻醉的管理如同吸入麻醉一樣，通過設(shè)定和調(diào)節(jié)靜脈麻醉藥物靶濃度的方法來實施,丙泊酚麻醉LOC效應(yīng)室濃度曲線,丙泊酚效應(yīng)室濃度(µg/ml),意識消失累計百分率(%),Xu Z, Liu F, Yue Y et al. Anesth Analg,2009,108 (2):478-483.Iwakiri H,

10、 Nishihara N, Nagata O,et al. Anesth Analg,2005 ,100(1):107-110.,推薦意見2：中國成年手術(shù)患者(＜65歲) TCI丙泊酚時，意識消失的效應(yīng)室EC50和EC95分別為2.2(2.2～2.3)µg/ml和3.2(3.1～3.3)µg/ml。意識消失與蘇醒時的效應(yīng)室濃度基本相同，因此停藥后可根據(jù)意識消失時的效應(yīng)室濃度大致判斷蘇醒所需的時間。(專家支持率：100

11、%)推薦意見3：TCI鎮(zhèn)靜管理策略，麻醉維持期間的靶濃度略高于個體意識消失時的效應(yīng)室濃度即可，鎮(zhèn)痛和/或肌松不足時可應(yīng)用相應(yīng)藥物。(專家支持率：93.3%),EC50,EC95,,二、TIVA的適應(yīng)證問題3:哪些外科手術(shù)可使用TIVA ？,除外明確對靜脈麻醉藥物過敏的患者，TIVA可應(yīng)用于所有需要全身麻醉的手術(shù)，尤其是由于手術(shù)特點或病情限制不宜采用吸入麻醉的手術(shù)。,表 1 TIVA特別適合的手術(shù)類型和患者類型,起效迅速,作用時間短,

12、清除率高,體內(nèi)蓄積少,副作用少,代謝產(chǎn)物無活性,TIVA理想藥物的特點,,推薦意見4：丙泊酚和瑞芬太尼因藥代動力學(xué)及藥效動力學(xué)特點， 是TIVA最常用的組合。(專家支持率：100%),三、TIVA的藥物選擇及常用方法 問題4:實施TIVA的藥物選擇原則？,TIVA需要復(fù)合使用靜脈麻醉藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥和肌肉松弛藥來實現(xiàn)意識消失、充分鎮(zhèn)痛和滿意的肌松狀態(tài)三大麻醉要素。,,問題5:實施TIVA常

13、見的藥物及各類藥物的使用方法有哪些？,,,,,,,1,,,,2,,3,靜脈麻醉藥及輔助鎮(zhèn)靜藥,阿片類藥物,肌松藥,TIVA常用藥物,TIVA更適用中短效肌肉松弛藥常用： 維庫溴銨 羅庫溴銨 順阿曲庫銨等,TIVA適用中短效的阿片類藥物常用： 舒芬太尼 阿芬太尼 瑞芬太尼,常用藥物：丙泊酚依托咪酯氯胺酮咪達唑侖右美托咪定等,問題6:TIVA常用實施方法有哪些？,靜脈麻醉的給藥方

14、式包含：,TIVA全身麻醉的三個階段：,單次給藥,間斷給藥,連續(xù)輸注手動/TCI,,1、麻醉誘導(dǎo)：注意事項,誘導(dǎo)劑量通常遵照教科書和藥物說明書，個體差異大,宜分次給藥。例如丙泊酚的麻醉誘導(dǎo)劑量2mg/kg，一般患者用1mg/kg即可意識消失，剩下的半量可以在氣管插管時視患者的全身情況和對麻醉藥的反應(yīng)酌情給予。個體化TCI模式誘導(dǎo)時，觀察并記錄個體意識消失時的效應(yīng)室濃度。依托咪酯對循環(huán)功能基本無影響，適用于危重癥和心血管功能不全

15、患者。,推薦意見5：不同靜脈麻醉藥之間以及鎮(zhèn)靜催眠藥與阿片類藥之間復(fù)合應(yīng)用于麻醉誘導(dǎo)時，藥效作用可相加或協(xié)同，宜減少各自劑量，以降低副反應(yīng)。為抑制氣管插管反應(yīng)，麻醉誘導(dǎo)時宜加用阿片類藥物，避免不必要的加大鎮(zhèn)靜催眠藥劑量。 (專家支持率：100%),1、鄧小明、姚尚龍、于布為等主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:495-513.,推薦意見6：對高齡及血流動力學(xué)不穩(wěn)的患者，宜選用依托咪酯或分次小劑量丙泊酚麻醉誘導(dǎo)。(專家

16、支持率：100%),,1、麻醉誘導(dǎo)：阿片類藥物的用法,一項隨機試驗，共納入全身麻醉氣管插管的擇期手術(shù)患者135例，隨機分為三組, 即芬太尼組、舒芬太尼組、瑞芬太尼組,探討其用于抑制國人氣管插管心血管反應(yīng)的劑量和最佳給藥時機,結(jié)果表明：在抑制氣管內(nèi)插管的心血管副反應(yīng)方面, 合理的給藥時機比選用何種阿片類藥物和何種劑量更為重要,推薦意見7：在抑制氣管插管的心血管反應(yīng)上，等效劑量的不同阿片類藥之間作用相近。而麻醉誘導(dǎo)藥物的合理給藥順序，使各誘

17、導(dǎo)藥物在氣管插管時同時達到各自最大效應(yīng)，這比選擇阿片類藥的種類和劑量更為重要。(專家支持率：100%),Yu Y,Yue Y.Int J Anesth Resus,2006,27(6):338-340.,,2、麻醉維持時的用藥方法及監(jiān)測方法,參考教科書和藥物說明書維持麻醉給藥速率，如丙泊酚麻醉維持輸注速率為6～12mg/(kg·h) 。推薦使用神經(jīng)電生理方法監(jiān)測麻醉深度丙泊酚TCI維持麻醉時，推薦靶濃度維持在略高于CeLOC

18、 （通常高0.5～1µg/ml），實現(xiàn)個體化TCI瑞芬太尼起效快，加深或減淺其作用十分迅速。麻醉維持常用的瑞芬太尼輸注速率為0.2～0.4µg/(kg·min)。瑞芬太尼TCI 麻醉維持時，效應(yīng)室靶控濃度為1～8ng/ml。,推薦意見8：瑞芬太尼的速效和超短效的特性，適合靜脈麻醉維持期長時間持續(xù)輸注。(專家支持率：100%)推薦意見9：在意識消失和充分肌肉松弛狀態(tài)下，判斷個體對手術(shù)傷害性刺激的反

19、應(yīng)，目前臨床常用指標仍是血壓和心率的變化。但心血管反應(yīng)不是特異性的麻醉深度標準，宜結(jié)合麻醉深度監(jiān)測等綜合判斷。(專家支持率：93.3%),持續(xù)輸注后半衰期(Context-Sensitive half time),,,舒芬太尼適用于持續(xù)輸注和TCI維持麻醉手術(shù)結(jié)束前30～40min停止輸注,,3、麻醉恢復(fù)時的用藥方法,藥物濃度在體內(nèi)下降的快慢主要取決于藥物消除半衰期的長短，單次給藥后，經(jīng)過4～5個半衰期，體內(nèi)的藥物基本排除。長時間

20、持續(xù)輸注后，時-量相關(guān)半衰期不同于藥物消除半衰期。瑞芬太尼長時間(10h)持續(xù)輸注，時-量相關(guān)半衰期不變，停藥后數(shù)分鐘即恢復(fù)。丙泊酚意識恢復(fù)時的效應(yīng)室濃度基本等于CeLOC，可據(jù)此準確預(yù)測個體蘇醒所需要的時間。,推薦意見10：宜采用丙泊酚、依托咪酯、瑞芬太尼等時-量相關(guān)半衰期較短的麻醉藥維持麻醉，長時間持續(xù)輸注停藥后，麻醉恢復(fù)迅速。(專家支持率：100%)推薦意見11：鑒于瑞芬太尼停藥后數(shù)分鐘作用即消退，為防止停藥后突發(fā)劇烈疼痛，停

21、藥前應(yīng)給予作用時間較長的鎮(zhèn)痛藥，如芬太尼、舒芬太尼、曲馬多等。(專家支持率：93.3%),P=0.022，OR=0.18 95% adjusted CI: 0.02–0.84,問題7:TIVA常用監(jiān)測技術(shù)？—麻醉深度監(jiān)測,TIVA被列為術(shù)中知曉的高危因素，在TIVA麻醉時，采用BIS監(jiān)測，可以顯著降低術(shù)中知曉發(fā)生率,一項前瞻性的、隨機、雙盲、多中心研究，共納入2463例符合條件的患者，隨機分為BIS監(jiān)測組(n=1225),BIS監(jiān)測值

22、保持在40-60；常規(guī)觀察組(n=1238)。分別在術(shù)后2-6h，24-36h，30天評估患者知曉情況主要研究結(jié)果麻醉過程中知曉發(fā)生率,知曉發(fā)生率(%),Myles PS, Leslie K, McNeil J, et al.Lancet, 2004,363:1757-63.Zheng C, Xu L, Yue Y, et al. Chin Med J, 2011,124:3664-3669.,P=0.022，OR=0.21, 95

23、% CI: 0.07–0.63,知曉發(fā)生率(%),一項前瞻性的、隨機、雙盲、多中心研究，共納入5228例患者，隨機分為BIS監(jiān)測組(n=2919),BIS監(jiān)測值保持在40-60；常規(guī)觀察組(n=2309)。兩組患者均接受TIVA主要研究結(jié)果麻醉過程中知曉發(fā)生率,,靜脈麻醉藥物個體差異較大，需要麻醉深度監(jiān)測技術(shù)減少術(shù)中知曉的發(fā)生，并防止麻醉過深帶來的不利影響,,,,,,,,,,,,四、TIVA在特殊人群中的應(yīng)用問題8:老年患者如何使

24、用TIVA？,Yang N, Yue Y, Pan JZ, et al. Chin Med J, 2016,129(4):410-416.,推薦應(yīng)用麻醉深度監(jiān)測儀,可酌情使用血管活性藥物,,推薦意見13:老年患者TIVA，誘導(dǎo)宜逐步加大藥物劑量并推薦全程麻醉深度監(jiān)測，避免麻醉過深，可酌情使用血管活性藥物。(專家支持率：100%),誘導(dǎo)宜逐步加大藥物劑量，避免麻醉過深,老年患者TIVA時的注意事項,TCI誘導(dǎo)麻醉不宜采用效應(yīng)室靶控技術(shù),減

25、少肌松藥用量，提倡肌松監(jiān)測指導(dǎo)用藥,,問題9: 小兒是否推薦使用TIVA？,兒童丙泊酚、瑞芬太尼藥代動力學(xué)與成人差異較大,Bartkowska-?niatkowska A, Bienert A, Wiczling P, et al.Pharmacol Rep, 2014 ,66(5):821-9.Muñoz HR, Cortínez LI, Ibacache ME et al.Anesth Analg,2007,1

26、04: 77–80.,瑞芬太尼抑制小兒切皮時體動反應(yīng)的輸注速率幾乎是成人的2倍,瑞芬太尼量(μg?kg-1?min-1),,小兒的丙泊酚和瑞芬太尼血漿清除率高，麻醉誘導(dǎo)和維持劑量明顯高于成人。 Rigouzo 等研究證實兒童對丙泊酚輕度不敏感，LOC EC50為2.80μg/ml,患者編號,成人(n=20)兒童(n=20),P <0.001,0.149,0.080,,,兒童應(yīng)具有小兒模式的專用TCI或TIVA系統(tǒng),推薦意見14:

27、 小兒患者丙泊酚和瑞芬太尼血漿清除率高，麻醉誘導(dǎo)和維持劑量高于成人。小兒TCI麻醉應(yīng)采用小兒模式。(專家支持率：100%),P. Sepulveda, L. I. Cort?nez, C. Saez, A. Penna, et al. British Journal of Anaesthesia 2011；107 (4): 593–600.,P. Sepulveda基于目前的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，兒童應(yīng)用成人麻醉模型會出現(xiàn)不良反應(yīng)，且兒童患者無合

28、適的用于TCI或TIVA藥動學(xué)模型,其基于目前的臨床數(shù)據(jù)采用8個藥動學(xué)模型用于臨床研究，結(jié)果表明有6個模型可安全應(yīng)用于兒童患者,,問題10:肥胖患者如何應(yīng)用TIVA？,*查看產(chǎn)品說明書,推薦意見15: 肥胖患者誘導(dǎo)和維持劑量應(yīng)根據(jù)不同藥物藥代動力學(xué)特點，分別按照去脂體重(LBW)或修正體重(ABW)計算。(專家支持率：100%),大不列顛愛爾蘭麻醉學(xué)會發(fā)表的肥胖外科手術(shù)患者的圍術(shù)期管理指南，對肥胖患者的麻醉用藥方法給出的建議(見下表),

29、Members of the Working Party, Nightingale CE, Margarson MP, Shearer E,et al. Anaesthesia,2015 ,70(7):859-76.,肥胖患者術(shù)中知曉發(fā)生率高,,,肥胖患者術(shù)中麻醉時知曉率較高。其中術(shù)中知曉患者中有93%使用了肌松藥，約50%知曉事件發(fā)生在誘導(dǎo)期。,,推薦意見16: TIVA適用于肥胖患者，建議首選丙泊酚TCI，需注意預(yù)防術(shù)中知曉，誘導(dǎo)后

30、要及時應(yīng)用麻醉維持藥物，宜監(jiān)測麻醉深度。(專家支持率：100%),Members of the Working Party, Nightingale CE, Margarson MP, Shearer E,et al. Anaesthesia,2015 ,70(7):859-76 .,問題11:肝腎功能患者使用TIVA時，藥物如何調(diào)整？,丙泊酚的消除不完全依賴肝腎功能，還通過肝外途徑排泄，丙泊酚不僅無明顯肝損害作用，而且由于具有抗氧化效

31、應(yīng)，還可減輕肝缺血再灌注損傷，因此適用于肝腎功能不全患者。肝腎功能不全患者應(yīng)用較大劑量芬太尼、阿芬太尼或舒芬太尼易發(fā)生蓄積，而瑞芬太尼的消除不依賴肝腎功能。阿曲庫銨和順式阿曲庫銨的代謝對肝腎功能依賴小，特別適合于肝腎功能不全患者。,問題12:剖宮產(chǎn)及妊娠婦女如何進行TIVA？,,Sukhminder Jit Singh Bajwa and Sukhwinder Kaur. Anesth Essays Res,2013 ,7(2)

32、:160–167.,,推薦意見17：宮產(chǎn)術(shù)需要全身麻醉時，TIVA對宮縮無明顯影響，利于減少子宮出血，適合胎兒取出后的麻醉維持。但誘導(dǎo)時需要限制藥物種類和用量，以免抑制新生兒呼吸。硫噴妥鈉、丙泊酚、依托咪酯、氯胺酮及臨床常用肌肉松弛藥可用于剖宮產(chǎn)術(shù)全身麻醉誘導(dǎo)。(專家支持率：100%),TIVA用于剖宮產(chǎn)要兼顧產(chǎn)婦和胎兒的安全。 難點在于麻醉誘導(dǎo)的用藥選擇（胎兒取出前）。 咪達唑侖、芬太尼、舒芬太尼可抑制新生兒呼吸，

33、 不適用于剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉誘導(dǎo)。 丙泊酚、依托咪酯、氯胺酮復(fù)合非去極化肌肉松弛藥 可安全用于剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉誘導(dǎo)。 丙泊酚誘導(dǎo)時可出現(xiàn)血壓下降，需要控制給藥速度與劑量。 依托咪酯和氯胺酮誘導(dǎo)氣管插管時，可出現(xiàn)高血壓，需要 輔助降壓藥。小劑量瑞芬太尼(1µg/kg)可減輕產(chǎn)婦心血管 反應(yīng)，且對新生兒呼吸無明顯影響,,2、孕婦應(yīng)用TIVA的注意事項：美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會認為：在妊娠任何階段，麻醉藥物在

34、常規(guī)劑量時都沒有明確的致畸作用1。,推薦意見18：多數(shù)靜脈麻醉藥物常規(guī)劑量下用于孕婦非剖宮產(chǎn)術(shù)是安全的，關(guān)鍵要保證胎體供血供氧，維持母體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，避免使用誘發(fā)宮縮的藥物如氯胺酮、N2O。苯二氮卓類藥物致畸性高，避免孕早期使用。(專家支持率：100%),對胚胎的主要威脅來自于母體內(nèi)環(huán)境的紊亂包括缺氧、血壓降低、CO2分壓異常和異常宮縮2,1.ACOG Committee on Obstetric Practice.ACOG Commit

35、tee Opinion No. 474: Obstet Gynecol,2011,117(2 Pt 1):2.Van De Velde M, De Buck F.Minerva Anestesiol,2007,73(4):235-240.,問題12:剖宮產(chǎn)及妊娠婦女如何進行TIVA？,,問題13:TIVA在災(zāi)難醫(yī)學(xué)中的優(yōu)勢？,實施TIVA所需設(shè)備相對簡單,氯胺酮無明顯呼吸抑制，興奮心血管功能，鎮(zhèn)痛效果強，嘔吐誤吸少，對監(jiān)測設(shè)備要求低，

36、甚至不需要麻醉機僅依靠簡單的呼吸輔助裝置即可完成手術(shù)，用于災(zāi)難急救具有特殊優(yōu)勢,極端情況下，借助調(diào)速型輸液器或者簡單地調(diào)節(jié)輸注速率也可以實施,,,,在自然災(zāi)害或者戰(zhàn)傷救治情況下TIVA與吸入麻醉相比優(yōu)勢明顯,五、TIVA的安全性及注意事項問題14:TIVA圍術(shù)期的不良反應(yīng)及注意事項？,不良反應(yīng)發(fā)生率(%),不良反應(yīng)發(fā)生率(%),Visser K, Hassink EA, et al.Anesthesiology, 2001,95(3)

37、:616-26.,TIVA可以顯著降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率,,TIVA可顯著降低惡心嘔吐發(fā)生率,共納入擇期行經(jīng)腹前列腺切除術(shù)患者49例，隨機分為吸入性麻醉組(n=24)和TIVA組(n=25)觀察患者術(shù)后喚醒、臨床恢復(fù)、藥物用量、術(shù)后疼痛處理以及不良事件發(fā)生情況,惡心、嘔吐發(fā)生率(%),吸入性麻醉組(n=24),TIVA組(n=25),Röhm KD, Piper SN, Suttner S, Schuler S, Bold

38、t J. Acta Anaesthesiol Scand,2006,50(1):14-8.,*P < 0.05與TIVA相比,,*,靜脈麻醉在降低術(shù)后認知功能障礙方面具有一定的優(yōu)勢,一項研究共納入2000例患者，隨機的平均分為靜脈麻醉組和吸入性麻醉組，術(shù)后10天內(nèi)，每天采用簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)方法評估患者的認知功能。主要研究結(jié)果是MMSE分值,MMSE分值,術(shù)前,術(shù)后第一天,術(shù)后第二天,術(shù)后第三天,術(shù)后第十天,MMSE判

39、定標準：判定標準:最高得分為30 分,分數(shù)在27-30 分為正常,分數(shù)<27 為認知功能障礙.,Cai Y, Hu H, Liu P,et al. Anesthesiology,2012,116(1):84-93.,靜脈麻醉組吸入麻醉組,*P<0.01,與術(shù)前相比#P<0.01，與靜脈麻醉相比,,問題14:TIVA圍術(shù)期的不良反應(yīng)及注意事項？,TIVA尤其是TCI的安全運行，高度依賴輸液泵系統(tǒng)和靜脈通路。,,,,,

40、實施TIVA的注意事項,需要經(jīng)常檢查有無意外輸注停止或靜脈通路脫開導(dǎo)致藥物未能進入血管,查看是否儀器正常導(dǎo)致藥物的超量注射等情況,誘導(dǎo)時盡量通過最靠近血管的三通給藥,,推薦意見19: TIVA時需始終保證輸注泵工作正常和靜脈通路暢通，避免與其他藥物尤其是血管活性藥共用靜脈通路。(專家支持率：100%),六、TIVA的未來與展望,TIVA的未來仍然離不開新理論、新藥物和新技術(shù) 這三方面的創(chuàng)新和進展新型靜脈麻醉藥的研發(fā)，注重短效和提高

41、安全性，如何減少麻醉藥對循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的抑制和其他副作用 如右氯胺酮 、依托咪酯類似物、 Remimazolam未來的TCI（PK-PD models） 持續(xù)提供輸注鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥 復(fù)合應(yīng)用時，其相互作用的 EC50 ~ EC95范圍,六、TIVA的未來與展望,靜脈麻醉藥個體差異較大，需要加強麻醉深度的監(jiān)測， 實施個體化TCI的方法以麻醉深度監(jiān)測指標導(dǎo)向的靜脈麻醉閉環(huán)控制給藥系統(tǒng) （closed-loop in