出血及凝血的概述

1、出血及凝血的概述,,影響止血與凝血功能的因素,1、血管壁的結(jié)構(gòu)或功能異常2、血小板量的減少、增多或質(zhì)的異常3、凝血因子的減少、增多或分子結(jié)構(gòu)異常4、血循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多或抗凝機(jī)制減弱,（一）、血管壁在止血、凝血的作用：,血管壁健全的要素：① 完好的內(nèi)皮細(xì)胞。②有足夠的維生素C合成內(nèi)皮細(xì)胞間粘合劑。③血流中的血小板呈桶狀分布，以保護(hù)血管壁的完整性。④血管壁中彈力纖維保持彈性及柔韌性。,1、血管壁生理性抗血栓形成,內(nèi)

2、皮細(xì)胞具有：①合成前列腺素（PGI2）以擴(kuò)張血管及抑制血小板聚集；②合成纖溶酶原活化素以溶解微小蛋白凝塊；③合成蛋白聚糖及血栓調(diào)節(jié)素以抗凝。,2、血管壁的止血作用,①血管的自主收縮②內(nèi)皮細(xì)胞合成血管性血友病因子（vWF）③內(nèi)皮細(xì)胞生成內(nèi)皮素、血管緊張素④血小板釋放血栓烷A2（TXA2）、5-羥色胺（5-HT）⑤激活因子Ⅶ、組織因子,生理性抗血栓作用因素減弱，促進(jìn)血栓形成因素加強(qiáng)，表現(xiàn)為血管收縮、血小板激活、凝血系統(tǒng)激活、局

3、部血粘度增高。 誘因：創(chuàng)傷、感染、代謝中毒或缺氧等因素。 組織凝血活酶(Ⅲ因子）：存在于肺、腦、胎盤等組織中。,（二）血小板在止血、凝血的作用,1．粘附功能： 2．聚集功能： 3．分泌（釋放）功能：4．促凝血活性： 5．血塊收縮功能：,1．粘附功能：,血小板具有粘附于破損血管壁所暴露的膠原纖維及帶負(fù)電荷物質(zhì)的表面的功能，這種功能稱為“粘附功能”。這種功能對初期止血起重要作用。,2．聚集功能,血小板與血

4、小板之間的粘附稱為“聚集”。即血小板在誘導(dǎo)劑的誘導(dǎo)，纖維蛋白原介導(dǎo)，在鈣離子的參與下，血小板與血小板聚集成團(tuán)，形成血小板血栓（白色血栓）。,3．分泌（釋放）功能：,紅細(xì)胞的ADP、凝血酶使血小板釋放反應(yīng)①致密顆粒：二磷酸腺苷（ADP）、ATP、5-HT、抗纖溶酶。②а-顆粒：β-血小板球蛋白、PF4、vWF、凝血酶敏感蛋白（TSP）。③TXA2、5-HT、血小板收縮蛋白。,4．促凝血活性：,血小板因子3（PF3）對外源性和內(nèi)源性凝

5、血都起重要作用； 血小板因子4（PF4）能中和肝素的抗凝作用。,5、血小板的聚集過程,①第一相聚集：血小板膜糖蛋白Ⅰb- Ⅸ →vWF→黏附于膠→GPⅡb/Ⅲa→Fg→血小板相互聚集。呈可逆性。②第二相聚集：TSP、ADP、ATP、5-HT、PF4→血小板加速聚集。不可逆。③血小板的膜磷脂提供凝血反應(yīng)：FⅩa、Ⅴa，F(xiàn)Ⅸa、Ⅷa→→Ⅱa,（三）凝血因子在凝血過程中的作用,,,,Ca﹢﹢(因子Ⅳ):凝血階梯多個階段只有其參與下

6、才能發(fā)生。EDTA、枸鹽酸或草酸通過除鈣達(dá)到抗凝的作用。凝血因子主要在肝臟形成。因子Ⅷ復(fù)合物大部分在內(nèi)皮細(xì)胞及巨核細(xì)胞內(nèi)形成。外源系統(tǒng)的激活比內(nèi)源系統(tǒng)快而維持時間短。（血友病、香豆素出血）,生理性抑制因子：肝素的抗凝效應(yīng)來源于抗凝血因子Ⅲ的作用。纖溶激活酶：鏈激酶、尿激酶纖溶抑制劑：6-氨基己酸凝血酶原復(fù)合物：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，為維生素K依賴，在肝臟合成，外源系統(tǒng)。維生素K為脂溶性。其咭抗劑為香豆素、老鼠藥。,止血敏：促進(jìn)血小

7、板的增加、增強(qiáng)血小板的功能、促進(jìn)凝血物質(zhì)釋放、縮短凝血時間和出血時間。,（四）微血管損傷后的止血機(jī)制：,初期止血：血管收縮、血小板血栓形成（血管、血小板、VWF）二期止血：紅色血栓形成（Ca、纖維蛋白原、凝血因子）血塊收縮,二、出血及血栓性疾病的檢查法：,（一）毛細(xì)血管脆性試驗（束臂試驗） 臨床意義：試驗陽性表示毛細(xì)血管脆性增加。常見于：1．毛細(xì)血管壁異常：2．血小板數(shù)量減少：ITP 3．血小板功能不良：如血小板無力癥,（二

8、）出血時間（BT）,臨床意義：血漿凝血障礙是常正常。 1．血管壁結(jié)構(gòu)、功能異常：遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等。 2．血小板數(shù)量顯著減少： 3．血小板功能不良：如血小板無力癥 4．凝血因子缺陷：如血管性假性血友病。,（三）血小板計數(shù)：,1．生理性變化： ①正常人波動 ②新生兒較低 ③妊娠中晚期升高，分娩后1~2天降低。 ④劇烈運動后升高。,2．病理性變化： ⑴血小板數(shù)減低： ①

9、血小板生成障礙：AA、AL、急性放射病 ②破壞亢進(jìn)：ITP、脾亢、體外循環(huán) ③消耗過多：DIC、血栓性血小板減少癥,⑵血小板數(shù)增多： ①一過性增多見于脾摘除術(shù)后、急性失血及溶血后； ②持續(xù)性增多見于真紅、出血性血小板增多癥等； ③慢粒、多發(fā)性骨髓瘤等可引起血小板增多。,㈤凝血時間（CT）測定：,⑴CT延長見于：內(nèi)源性凝血第一期（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ）①血漿Ⅷ、Ⅺ、Ⅸ因子的含量嚴(yán)重減少（重癥甲、乙、丙型血友?。?；②凝血

10、酶原嚴(yán)重減少；③纖維蛋白原嚴(yán)重減少；④DIC的后期繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時。,⑵CT縮短見于血液呈高凝狀態(tài)： ①彌漫性血管內(nèi)凝血的早期； ②腦血栓形成； ③心肌梗死。,㈥血漿凝血酶原時間（PT）測定：,⑴PT 延長見于：外源性凝血系統(tǒng)①先天性：凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ減少；纖維蛋白原減少等。②獲得性：DIC；VitK缺乏癥；肝硬化及重型肝炎；血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)的存在?？杀O(jiān)護(hù)和調(diào)節(jié)口服抗凝劑治療。,⑵PT縮

11、短見于：①先天性：凝血因子Ⅴ增多。②獲得性：血液處于高凝狀態(tài)，如：DIC早期、心肌梗死、腦血栓形成等。,活化部分凝血酶時間（APTT）,內(nèi)源性凝血系統(tǒng)、兩系統(tǒng)的共同通路。臨床意義：同凝血時間,凝血酶時間（TT）,反映纖維蛋白原、抗凝血酶Ⅲ、凝血酶抑制物。延長：嚴(yán)重低纖維蛋白血癥、繼發(fā)纖溶亢進(jìn)、使用抗凝藥如肝素、血友病、白血病、AA、嚴(yán)重肝病、血循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多。,血漿D-二聚體,是繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志，可與原發(fā)性纖溶鑒別。纖維蛋

12、白→纖溶酶→YD/DY、YY/DXD、DD/E→DD（D-二聚體）、E片斷。見于：DIC，各種栓塞，心、肝、腎疾病，對診斷肺栓塞、肺梗死有重要意義。,血漿纖維蛋白原（Fg）,減低：DIC、肝硬化、重癥肝炎增高：急性心肌梗死、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性骨髓瘤、急性感染、急性腎炎、妊高征、休克、大手術(shù)、腫瘤,血小板病,臨床：出血傾向表現(xiàn)為點狀或混合型出血。出血時間延長，血小板數(shù)增高或正?；蚵缘陀谡＃蛻?yīng)考慮先天性或獲得性血小板功能障礙

13、。一般血漿凝血試驗正常（除VWF）,遺傳性血小板?。貉“鍩o力征、巨大血小板病獲得性血小板病：1、繼發(fā)性血小板功能障礙：肝病、尿毒癥、副球蛋白血癥、嚴(yán)重異常蛋白血癥、VitC缺乏。2、慢性骨髓增生綜合癥：CML、特發(fā)性血小板增多癥等。,,3、藥物所致血小板功能障礙：乙酰水楊酸抑制血小板環(huán)氧化酶是不可逆，因而要停藥數(shù)天，循環(huán)血小板半數(shù)被更新時，血小板功能才正常。手術(shù)、拔牙前一周不能服用導(dǎo)致血小板功能絮亂的藥物。在已存在血小板減少

14、或嚴(yán)重血漿凝血障礙時使用可加重出血傾向。右旋糖苷慎用于出血性休克、腦出血,凝血病,凝血因子生成不足或功能不全：遺傳（血友病、先天性異常纖維蛋白?。?、獲得性（肝?。┫男阅。篋IC、TTP凝血因子功能抑制：SLE、副球蛋白血癥、先天性凝血病用替代療法后產(chǎn)生抗體。稀釋作用所致凝血?。狠斎脒^多庫血、濃縮紅細(xì)胞、白蛋白,血友病,血友病甲（Ⅷ）、血友病乙（Ⅸ）X染色體隱性遺傳，男性患病，女性攜帶者。40%血友病患者不能證實家族史出

15、血類型：血腫形成傾向，嬰兒可臍帶出血，換牙時出血不止，自發(fā)性關(guān)節(jié)、肌肉血腫。顱內(nèi)出血少見。BT、PT正常，CT、APTT延長。,血管性假性血友病,常染色體遺傳，男女都發(fā)病。關(guān)節(jié)、深部血腫及顱內(nèi)出血少見，主要是受傷后即出血、鼻及胃腸出血，月經(jīng)過多。血小板數(shù)正常，BT、APTT延長， Ⅷ：C活性降低或Ⅷ相關(guān)抗原降低。,肝病的凝血障礙,凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ減少，血小板減少。PT延長，纖維蛋白原降低。CT、APTT可延長,㈧彌

16、散性血管內(nèi)凝血（DIC）,——是由于多種致病因素導(dǎo)致形成彌散性的微血栓，消耗了大量的凝血因子和血小板，并通過內(nèi)激活途徑激活了纖溶系統(tǒng)。臨床上有出血、休克、栓塞、臟器功能衰竭或溶血等癥狀。因此，DIC是獲得性出血綜合癥。,1．DIC的診斷篩選試驗：,①血小板計數(shù)：常<100*109/L，如呈持續(xù)下降，則更具診斷意義。 ②血漿凝血酶原時間（PT）測定： DIC早期：PT縮短；

17、 DIC后期：PT延長。 ③血漿纖維蛋白原定量： 小于1.5g/L有診斷意義。,如以上三項試驗結(jié)果均異常時結(jié)合臨床可診斷為DIC，若僅兩項陽性則必須選測下列確診試驗。,2．DIC確診試驗：,①  凝血酶凝結(jié)時間（TCT）測定；②  副凝試驗；③  葡萄球菌聚集試驗（SCT）；④  FDP免疫學(xué)測定（FDP定量）；⑤  纖溶酶原活性測定。,謝