止凝血檢測的臨床應(yīng)用-出血篇

1、止凝血檢測的臨床應(yīng)用 ——出血篇,答案揭曉前，無論多么簡單的案例，都非常復(fù)雜；答案揭曉后，無論多么復(fù)雜的案例，都非常簡單；,我們的職責(zé)是抽絲剝繭，尋找蛛絲馬跡，還原“真相” ！,WS/T 359-2011 血漿凝固實(shí)驗(yàn)血液標(biāo)本的采集及處理指南世界衛(wèi)生組織采血指南：靜脈采血的最佳操作WS/T 406-2012 臨床血液學(xué)檢驗(yàn)常規(guī)項(xiàng)目分析質(zhì)量要求GB/T 20468-2006 臨床實(shí)驗(yàn)室定量測定室內(nèi)質(zhì)量控制指南GB/T

2、 20470-2006 臨床實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)量評價(jià)要求CNAS-CL43：2012《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則在臨床血液學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用說明》臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）CAP Hematology and Coagulation ChecklistCLSI H21-A5CLSI H58 Platelet Function Testing by Aggregometry; Approved Guideline……

3、,凝血實(shí)驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)化,心血管外科手術(shù)圍術(shù)期血液管理—抗纖溶治療指南（2016）成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與治療中國專家共識(2016)原發(fā)性血小板增多癥診斷與治療中國專家共識(2016年版)急性冠狀動脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專家共識（2016 ）中國靜脈系血栓形成指導(dǎo)規(guī)范（2016）普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防和管理指南（2016）缺血性腦卒中患者圍手術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用中國專家共識2016血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa+

4、受體拮抗劑在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病治療的 中國專家共識(2016)靜脈血栓栓塞癥抗凝治療微循環(huán)血栓防治專家共識（2017）出血性疾病治療應(yīng)用血液制劑的專家共識（2017）血友病診斷與治療中國專家共識（2017）中國兒童血友病專家指導(dǎo)意見（2017）深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）（2017）彌散性血管內(nèi)凝血診斷中國專家共識（2017）婦科手術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞預(yù)防專家共識（2017）……,指南——

5、共識（中國）,,病 史,,臨床表現(xiàn),,實(shí)驗(yàn)室檢查,,,疾病診治,,出血史（出血年齡、部位、頻度）誘因（自發(fā)、創(chuàng)傷、手術(shù)）手術(shù)史（出血、傷口愈合）流產(chǎn)史（習(xí)慣性流產(chǎn)、死胎）藥物史（阿司匹林、肝素、華發(fā)林、鼠藥）家族史（出血史、近親結(jié)婚）相關(guān)病史（肝、腎臟病）,,實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查,Clinical Biochemistry 49 (2016) 1313–1314,檢驗(yàn)前,案 例 一,,,,,診療計(jì)劃1.完

6、善肝功、直膽等檢驗(yàn)指標(biāo)以明確診斷。2.完善心肺功功能，評估手術(shù)耐受能力，明確有無手術(shù)禁忌。3.擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。,案 例 二,初步診斷：膽囊結(jié)石,,???,同一個(gè)患者，不同的結(jié)果,PT：21.4INR：1.61APTT：54.9FIB：2.78TT：17.1,PT：14INR：1.09APTT：36.2FIB：2.98TT：15.3,案 例 三,,,,,,,,,結(jié) 果 報(bào) 告,案 例 四,,,,結(jié)

7、果 報(bào) 告,自動審核,案 例 五,,,臨床病史,于××，男，50歲，以“左側(cè)陰囊腫物15年”為主訴入院?；颊?5年前無意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰囊有一腫物，約鵪鶉蛋大小，不伴疼痛，不伴陰囊紅腫脹痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行陰囊彩超檢查提示：陰囊腫物；此后腫塊逐漸增大，2個(gè)月前因外傷左側(cè)陰囊腫物增至大小約6.0×7.0cm，伴觸壓痛，腫脹感，無破潰，遂來我院門診就診；,,APTT：102.6s。APTT糾正實(shí)驗(yàn)：正常對照A

8、PTT 36.6，1:1混合，即刻APTT：41.1，RI：4.4，提示糾正，即因子缺乏，建議臨床檢測凝血因子；FⅧ：C 1%,實(shí)驗(yàn)室檢查,案 例 六,初步診斷: 左陰囊占位病變 性質(zhì)待定,鞘膜積液,左陰囊占位病變，性質(zhì)待定,,APTT：102.6（危急值）,病史影像學(xué),,？？？,血友病A 陰囊假腫瘤,血友病診斷與治療中國專家共識 （2017年版）,,問題：我有錢，我怕誰，Ⅷ因子多輸點(diǎn)！,? ? ?,深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素

9、,深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）-2017,,Elevated Factor Ⅷ Levels and Shortened APTT in Recurrent Abortions.J Clin Diagn Res. 2016;10(1)Elevated factor Ⅷ levels and risk of venous thrombosis.Br J Haematol. 2012;1

10、57(6):653-63,,Ⅷ 因子,,高Ⅷ水平的患者復(fù)發(fā)性靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加，是血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)因素，呈劑量依賴性；高水平FⅧ會使妊娠相關(guān)的靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)升高；復(fù)發(fā)流產(chǎn)與升高的因子FⅧ:C水平和縮短的APTT之間存在顯著相關(guān)性?？s短APTT也被確定為獨(dú)立危險(xiǎn)因素；惡性腫瘤時(shí)，F(xiàn)Ⅷ活性升高顯著增加VTE的風(fēng)險(xiǎn)。,,,6月12日 術(shù)后,6月5日 術(shù)前,,手術(shù)經(jīng)過,假腫瘤治療的目標(biāo)：徹底清除假腫瘤，通常從囊壁的周圍開始，盡可能重

11、建正常解剖結(jié)構(gòu)；為了減少重要臟器的損傷， 可以將臨近重要器官的囊壁保留。--------血友病診斷與治療中國專家共識 （2017年版）,吸盡陳舊血性液體，檢查睪丸附睪無病變，剪除多余鞘膜，切除之鞘膜送病理。,Semin Thromb Hemost 2016;42:471–477.,35歲女患，輸卵管血腫破裂出血；危及生命了，輸了好多血！,？？？,案 例 七,,患者1年前出現(xiàn)雙手遇冷變白變紫現(xiàn)象，無發(fā)熱，無皮疹，無口干眼干癥

12、狀，無光過敏，無脫發(fā)，無反復(fù)口腔潰瘍，無外周關(guān)節(jié)疼痛，無肌肉酸痛，患者未治療。,35歲女患，慢性起病，以“雙手遇冷變色1年”為主訴入院。（2012.12-2013.1）,,2個(gè)月前患者曾入院治療，診斷為“混合型結(jié)締組織病”，予激素、羥氯喹及帕夫林等藥物控制病情，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。出院后患者規(guī)律用藥，定期復(fù)查。,1個(gè)月前患者復(fù)查：ANA 1：10000，抗U1RNP抗體強(qiáng)陽性，抗SSA陽性、SSB弱陽性，血沉：28mm/h,總IgE640i

13、u/ml，門診以“混合性結(jié)締組織病”收入院。,,咳嗽2月，曾呼吸科住院，診斷“間質(zhì)性肺炎”，否認(rèn)高血壓，糖尿病等慢性病史，否認(rèn)肝炎，結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷，手術(shù)，輸血史。2015.1.19 剖腹產(chǎn)，產(chǎn)一女（無異常出血） 。,病史,體征,實(shí)驗(yàn)室檢查,,,,,PT正常APTT延長Plt計(jì)數(shù)正常,有出血癥狀,無出血癥狀,FⅫ/HMWK/PK缺乏癥狼瘡抗凝物肝素,vWD,輕度出血,重型血友病A或B3型vWD獲得性血友病A獲得性

14、vWD,重型FⅪ缺乏輕型、中型 血友病A或B,內(nèi)源性凝血途徑異常的診斷思路,注：HMWK：高分子量激肽原；PK：激肽釋放酶原；vWD：血管性血友病,嚴(yán)重出血,,APTT延長,懷疑凝血因子缺乏或抗凝物（因子抗體或狼瘡抗凝物）,正常人與患者血漿1:1混合即刻和37℃孵育2h及正常人與患者血漿分別37℃孵育2h后混合,其他凝血因子抗體,APTT紅正,APTT不糾正,凝血因子Ⅷ/Ⅸ/Ⅺ/Ⅻ缺乏,凝血因子抗體或LA,單個(gè)凝血因子活性測

15、定,時(shí)間和溫度依賴型,時(shí)間和溫度非依賴型,確定診斷,凝血因子Ⅷ抗體,其他凝血因子抗體或LA,LA測定,陽性,LA,陰性,復(fù)查確認(rèn),排除肝素干擾,血漿FⅧ：C結(jié)果1%，80倍稀釋后9%；八因子抑制物：16個(gè)Bethesda單位；LA（-）；,,血漿FⅧ：C結(jié)果1%，80倍稀釋后9%；八因子抑制物：16個(gè)Bethesda單位；LA（-）；,問題：FⅧ:C 80倍稀釋,why？,,管他哪！我們質(zhì)控很好，樣品沒問題，發(fā)結(jié)果就是了！,慢

16、著！抑制物！稀釋可以規(guī)避抑制物干擾！,不扶墻，就服你！,,,APTT↑,,等量正常與病人血漿37℃,2h,重測APTT,未糾正,,,糾正,,FVIII活性↓,,,Bethesda抗體,加磷脂,糾正,FVIII抗體存在,狼瘡抗凝物,,測FVIII、FIX、FXI、FXII:C、vWF:C,,FVIII:C/FIX:C/FXI:C/FXII/vWF:C?,,血友病，血管性血友病、凝血因子缺乏,,孵育試驗(yàn)37℃，2h,FⅧ:C未完全消失

17、，有殘留,AHA,FⅧ:C完全消失，無殘留,HA抑制物,,,,,,,鑒 別 診 斷,,,,,,,0,3,6,9,,,12,15,,1,10,100,,,,殘余的FⅧ活性(%),孵育時(shí)間（h）,FⅧ抑制物I型與Ⅱ型的動力學(xué)模式,—●— I型抑制物，產(chǎn)生于血友病A，屬同種異體抗體， 可完全滅活FⅧ:C，無殘余FⅧ:C；—■—II型抑制物，產(chǎn)生于獲得性血友病，屬自身抗體， 快速滅活期，隨后為平

18、衡期，有剩余的FVIII:C。,■,■,■,■,■,,,,,隨訪日期,日期,用藥：環(huán)列酰胺100mg/日；13號減量80 mg/日；甲強(qiáng)龍：60 mg/日；23號減量40 mg/日,隨 訪 結(jié) 果,跨專業(yè)邏輯關(guān)聯(lián),鉀,鈣,患兒陳**，女，7歲4月，以右側(cè)舌尖出血3天為主訴入院； 現(xiàn)病史：患兒3天前摔倒后將右側(cè)舌尖咬傷，后血流不止，自行給予云南白藥及巴曲亭外用后仍有滲血，自行就診于口腔醫(yī)院，建議不宜縫合治療，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治入院；患

19、兒病來無發(fā)熱、咳嗽，無心前區(qū)疼痛，無關(guān)節(jié)腫痛，周身無出血點(diǎn)，精神可，飲食可，睡眠可，二便正常；家族史：患兒大姐患兒先天性腦癱及出血性疾?。ň唧w未檢查），父母及二姐體健。,案 例 八,無纖維蛋白原血癥FⅡ/Ⅴ/Ⅹ嚴(yán)重缺乏聯(lián)合FⅤ/Ⅷ缺乏維生素K依賴性凝血因子缺乏獲得性FⅡ/Ⅴ抑制物獲得性FⅩ缺乏（淀粉樣變）,低纖維蛋白原血癥FⅡ/Ⅴ/Ⅹ輕度缺乏,共同途徑異?；騼?nèi)、外源途徑復(fù)合異常的診斷思路,PLT:320×10

20、9/LPT:46.3S，APTT：165S；PTR:3.54， APTTR:4.85；FⅧ:C 44%, FⅤ:C 4%；VWF正常；未見Ⅷ、Ⅴ因子抗體。,實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 指 標(biāo),,APTTR（4.85）＞PTR（3.54）,FⅧ:C與VWF,,PTR>APTTR：VKAPTR<APTTR：非VKA，聯(lián)合因子缺乏？共同途徑？,PTR VS APTTR,是一種罕見的常染色體隱性遺傳性凝血功能障礙性疾??；

21、LMANl及MCFD2這2個(gè)基因的缺陷導(dǎo)致FV及FⅧ自內(nèi)質(zhì)網(wǎng)至高爾基體的轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，使血漿中缺乏FⅤ及FⅧ，臨床表現(xiàn)為輕至中度的出血傾向。,Ⅴ-Ⅷ 因子聯(lián)合缺陷,“出血” 表現(xiàn)就診；APTT、PT增高；APTT、PT糾正試驗(yàn)均不能糾正至正常。,案例九、十 邪門了！,,,臨床病史,男，7歲。因反復(fù)鼻出血8d，加重1d，伴發(fā)熱1-2 d入院。入院前8d開始反復(fù)鼻出血，每1-2天1次，按壓數(shù)分鐘可止血，查血常規(guī)提示貧血；入院當(dāng)日患

22、兒開始發(fā)熱，最高體溫38.6℃，再次鼻出血，量多，不能止住，伴嘔血1次；既往史、個(gè)人史無特殊，否認(rèn)家族中類似病史。,,血常規(guī)：WBC 8.82×109／L，Hb 46 g／L，PLT 232×109／L凝血功能：PT 26.4 s，APTT 96.3 s， 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)2.16；,實(shí)驗(yàn)室檢查,案 例 九,,,入院檢查,BP 78／45 mmHg，貧血貌，

23、淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙肺呼吸音粗，右肺可及濕啰音，心率120次／min，心前區(qū)可及2級收縮期雜音，腹軟無壓痛，肝脾未及，四肢可見散在紫癜；,APTT 糾正試驗(yàn)131.4 s至82.3 s，PT血漿糾正試驗(yàn)32.7 s至16.6 S，均不能糾正至正常；Ⅱ 2％，Ⅷ1％，Ⅸ 1％，Ⅺ 2％，Ⅻ 11％，以上凝血因子正常范圍均為60％-150％，其他凝血因子活性均正常，但FⅧ抑制物為陰性。對凝血因子進(jìn)行血漿稀釋試驗(yàn)：Ⅱ因子活性1%，其他凝

24、血因子活性正常。LA+；CMVIgM陽性1.44，CMV-DNA定量<500 copies，HSV-1-IgM陽性。ANA1：1280，ds-DNA 1：160，抗ENA抗體：SSA陽性、ACL陽性、抗β2GP1陰性，紅細(xì)胞沉降率(ESR)110 mm／h；補(bǔ)體C3 0.181 g／L，C4≤0.0167 g／L，CH50<10.0 U／L；予潑尼松2 mg／kg帶藥出院。,女，59歲。因反復(fù)發(fā)作齒齦出血、肉眼血尿1個(gè)

25、月入院；查體：輕度貧血貌，雙下肢散在陳舊性瘀斑（最大3 cmx3 cm），淺表淋巴結(jié)未觸及；心、肺及腹部未見明顯異常；,中華血液學(xué)雜志, 2016,37(2) : 130-133.,案 例 十,,,,血常規(guī)：WBC 4.84x109／L，PLT 188×109／L，RBC3.35×1012／L，Hb 103 g／L；凝血四項(xiàng)：PT 20.1 S(正常對照10.9 S)，APTT 89.9 S(正常

26、對照29.0 S)，TT 17.1 S(正常對照17.1 S)，纖維蛋白原2.0 g／L(正常參考值2.0～4.0 g／L),因子Ⅱ活性13％，凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ活性均下降，V、X均正常；稀釋后凝血因子Ⅱ活性8％，其他凝血因子活性恢復(fù)正常；抗核抗體1:1 000陽性(胞質(zhì)顆粒型)，ENA抗體譜均陰性；抗心磷脂抗體IgM陽性，抗心磷脂抗體IgG陰性；LA+；予甲潑尼龍40 mg／d聯(lián)合小劑量環(huán)磷酰胺(CTX)治療，出血癥狀好轉(zhuǎn)

27、出院。,實(shí)驗(yàn)室檢查,中華血液學(xué)雜志, 2016,37(2) : 130-133.,無纖維蛋白原血癥FⅡ/Ⅴ/Ⅹ嚴(yán)重缺乏聯(lián)合FⅤ/Ⅷ缺乏維生素K依賴性凝血因子缺乏獲得性FⅡ/Ⅴ抑制物獲得性FⅩ缺乏（淀粉樣變）,低纖維蛋白原血癥FⅡ/Ⅴ/Ⅹ輕度缺乏,共同途徑異常或內(nèi)、外源途徑復(fù)合異常的診斷思路,低凝血酶原血癥 - 狼瘡抗凝物綜合征（Hypoprothrombinemia-lupus anticoagulant sy

28、ndrome，HLAS),HLAS,HLAS為一種罕見的綜合征，表現(xiàn)為急性獲得性凝血酶原功能低下，出現(xiàn)出血傾向，嚴(yán)重者可發(fā)生致命性出血，體內(nèi)可檢測出LA；HLAS發(fā)病主要是因產(chǎn)生抗凝血酶原抗體，這種抗體不能直接滅活凝血酶原，而是與其結(jié)合后，加速其在體內(nèi)的代謝，從而使其降低。,臨床兒科雜志 .2013，31（1）：30-35,,約10%的APS患者有明顯出血，甚至可為臨床首發(fā)癥狀，或血栓與出血同時(shí)出現(xiàn)；APS患者血小板減少多為輕至中度

29、，一般不引起出血，但如血小板計(jì)數(shù)低于30×109/L，特別是合并獲得性血小板功能異常時(shí)可發(fā)生出血；少數(shù)APS患者可產(chǎn)生抗凝血酶原抗體，導(dǎo)致低凝血酶原血癥。抗凝血酶原抗體往往與LA同時(shí)存在，患者的主要危險(xiǎn)是血栓；低凝血酶血癥（HPT）相關(guān)性出血患者血漿凝血酶原水平低于10-20％；個(gè)別患者還可能產(chǎn)生因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的抑制物；臨床表現(xiàn)為齒齦出血、鼻出血、肌肉血腫、胃腸道出血甚至顱內(nèi)出血。,王兆鉞.中華血液學(xué)雜志,2017,

30、38(11):994-996.,APS的出血問題,問題：HLAS為什么Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ偏低？ Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ基本正常？,真相只有一個(gè)！,APS的出血問題總結(jié)與提示,出血相關(guān)癥狀A(yù)PTT、PT延長，需糾正試驗(yàn)?zāi)蜃樱绕涫洽蛞蜃幽蜃?:80稀釋LA、LA、LA：重要的事說三遍!,,兒童：EB病毒抗體,成人：女性多見,,鼻衄血尿紫癜齒齦出血月經(jīng)量過多……

31、,一樣的出血，不一樣的原因!,1. 血管壁異常,出血性疾病,2. 血小板異常,3. 凝血因子數(shù)量及質(zhì)量異常,4. 抗凝與纖溶異常,,響應(yīng)習(xí)大大號召，做好止凝血專業(yè)“一帶一路”建設(shè)！,夯實(shí)基礎(chǔ)，走進(jìn)臨床，用“臨床思維”解決臨床問題！,不要去追一匹馬，用追馬的時(shí)間種草， 待到春暖花開時(shí)，就會有一批駿馬任你挑選；,——屠呦呦,PS：種下梧桐樹，引得鳳凰來。