止凝血機制的基礎理論及臨床應用

1、止凝血機制的基礎理論及臨床應用,白垚重慶醫(yī)科大學附一院檢驗科,前 言 血液凝固簡稱凝血，是血液由液體狀態(tài)轉(zhuǎn)為凝膠狀態(tài)的過程，是哺乳動物止血功能的重要組成部分。凝血系統(tǒng)包括凝血和抗凝兩個方面，兩者之間的動態(tài)平衡是正常機體維持體內(nèi)血液液體流動狀態(tài)和防止血液丟失的關鍵。,第一節(jié)正常止血機理、凝血過程概述,止血是指由出血開始到出血停止的整個過程，而凝血僅指血漿形成纖維蛋白凝塊這一過程。,一、正常止血機制,正常止血

2、功能是維持生命所必需的生理功能，其過程極為復雜，它包括血管收縮、血小板凝集成白色血栓和形成纖維蛋白凝塊三個基本因素。整個止血過程大致可分成四期（為便于理解，人為劃分）。第一期為血管期：當微血管損傷后，血管平滑肌通過交感神經(jīng)的軸突反射使血管收縮（歷時15---30秒）。使血流緩慢以利于初期止血。內(nèi)皮損傷后所暴露出的膠原纖維，所釋放的組織因子為啟動凝血過程奠定了基礎。單純血管收縮在止血中所起的作用是短暫的。,第二期為血小板期：血管收縮，受

3、損血管的傷口縮小，血流減慢有利于血小板的粘附反應，聚集變性的血小板所釋放的血管活性物質(zhì)繼而又加強了血管收縮使血流更為緩慢，更有利于血小板的進一步沉積與粘附。由于血小板的粘附，聚集變性，從而迅速形成血小板白色血栓。 第三期為血液凝固期：聚集變性的血小板因其膜發(fā)生改變，而為凝血過程提供了必需的磷脂表面（PF3），且在血流緩慢的情況下，各種已激活的凝血因子更易發(fā)生作用，進一步形成一個以血小板栓為核心的凝血塊，即紅色血栓，從而起

4、到持續(xù)止血的作用。,第四期為血栓動力學變化期（血管修復期）：凝血塊的收縮有利于血管裂傷的愈合，存在于血管壁的凝血塊反復地激活纖溶系統(tǒng)而使其自身被溶解，血管內(nèi)皮的再生使微血管基本上恢復正常狀態(tài)。 下面圖示止血過程中各種因素的作用及相互之間的關系：,血管壁損傷,,,,,,血管收縮,組織凝血因子的釋放,膠原,,,,,凝血酶被激活,,凝血酶,二期血栓形成（紅色血栓）,,,血小板粘附、聚集，“釋放反應”,,血小板聚集體,初期血

5、栓形成（血小板血栓）,,,,,外源凝血系統(tǒng),,內(nèi)源凝血系統(tǒng),,,二、正常凝血過程 凝血是一個復雜的逐步擴大的連鎖反應進程。凝血是一系列血漿凝血因子相繼被激活的過程，最終結(jié)果是生成凝血酶，形成纖維蛋白。 參與凝血的因子很多，其名稱、作用途徑及是否依賴維生素K的情況見下表。,1、凝血因子的名稱及特點,（續(xù)前表）注：PK、HMWK沒有編號， VI 實際不存在,2、瀑布學說,

6、有關凝血機制學說很多，但比較公認的是“瀑布”學說，凝血過程一般被分為內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑（其中包括凝血的共同途徑），兩條凝血途徑的主要區(qū)別在于啟動方式及參加的凝血因子不同，結(jié)果形成兩條不同的因子X激活通路。大體上可以分為三個階段：第一階段，凝血活酶的形成；第二階段，凝血酶原轉(zhuǎn)變成為凝血酶；第三階段，纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白。,內(nèi)源凝血系統(tǒng),外源凝血系統(tǒng),表面接觸,,（膠原，血小板凝聚）,,XI

7、 XIa,,,Ca2++ +,VIII,XII XIIa,,,,IX IXa,,+,Ca2++ +,PF3,血小板凝聚并釋放,,,,,,X,Xa,,,PF3,+,V、Ca2++,+,,,凝血活酶,組織因子,,VII+ Ca2++蛋白質(zhì)部分,,,,X,,Xa,,+,V、Ca2++,+,磷脂,,,,,第一階段,凝血活酶,,,凝血酶原（II ）,,凝血

8、酶（IIa）,第二階段,,第三階段,,XIII,,,纖維蛋白原,,纖維蛋白單體,,可溶纖維性蛋白,不溶纖維性蛋白,,XIII a,,,凝塊,,,,從前面的圖示中，我們可以看到： 在凝血過程中第一階段有兩條途徑可以激活FX。內(nèi)源性途徑：包括FXII、FXI、FIX和FVIII，血友病與FVIII、FIX和FXI有關，如果它們?nèi)狈?，F(xiàn)X、凝血酶原的激活將被減弱，止血便出現(xiàn)障礙。另一途徑，即外源性途徑：包括組織因子（TF

9、）、凝血酶原和FVII，先天性缺乏FVII是十分罕見的，TF廣泛分布于身體各組織和器官，在主要組織器官損傷時能起到激活凝血酶的作用。,第二階段中，凝血酶原在FXa和FV 、Ca2+、PF3作用下轉(zhuǎn)變成凝血酶。 最后階段：凝血酶生成后，能快速地將纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成可溶性纖維蛋白，在FXIIIa（纖維蛋白穩(wěn)定因子）作用下，可溶性纖維蛋白形成更穩(wěn)定的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的纖維蛋白。,3.凝血機理的進展,（1） 凝血因子已公認為14個，增加的有

10、PK、 HMWK 。 （2） TF不僅激活外源性凝血途徑，還能激活 內(nèi)源性凝血途徑。 （3） FXI被重新定位。傳統(tǒng)認為FXI是由FXIIa激活的，目前認為FXI是由凝血酶激活的。 （4） 組織因子途徑抑制物（Tissue Factor Pathway Inhibitor, TFPI）被發(fā)現(xiàn)。當TF被激活形成TF/

11、FVII a復合物后，會被TFPI的天然抗凝物質(zhì)所抑制。TFPI有望成為一種新型的抗凝藥物。,4.抗凝機制,正常血管內(nèi)皮細胞 細胞 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)細胞抗凝功能

12、 抗凝血酶Ⅲ （AT- Ⅲ ） 蛋白C系統(tǒng) 抗凝因子 組織因子途徑抑制物 （TFPI） 其它：肝素等,,,,5.纖維蛋白溶解系統(tǒng) 最基

13、本和核心成分是纖維蛋白溶解酶原。纖溶是正常人體的重要生理功能，在清除血管和腺體排泌管道內(nèi)形成和沉積的纖維蛋白，保證管道暢通，防止血栓形成，排除傷口或炎癥灶內(nèi)的纖維蛋白，促進傷口愈合等方面起重要作用,第二節(jié) 血液標本的采集、運送,一 、 血液標本的采集1、對患者的要求1.1 患者要有思想準備。采血前醫(yī)務人員要給患者講明目的，努力減輕患者的心理壓力，防止抽血時靜脈攣縮。1.2 采血前要求空腹12小時以上，不作劇烈運動：休息10—15

14、分鐘，取平臥位或坐位。1.3 采血前盡可能停止服用阿斯匹林、潘生丁、避孕藥等，這些藥物會影響凝血過程中的Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ因子。,2、 對醫(yī)護人員的要求2.1 取血用品選擇 采血所用注射器及血漿容器應用硅化玻璃或塑料制品。注射器針頭國際推薦用21G1.5或20G1.5（不應小于7號）。,2.2 抗凝劑及取血量 枸櫞酸鈉（109mmol/L），一般抗凝劑與血液之比為1：9。必要時應按正常HCT計算枸櫞酸鈉的量。

15、 時取血后輕輕顛倒混合均勻（10次），避免用力振蕩,2.3 止血帶的壓力盡可能小，松緊程度以能阻止靜脈血流動為宜。束縛時間盡可能短，一般不超過5分鐘，最好在進針后見到血液流出就松開壓脈帶，因為壓力大及束縛時間長可造成局部血液的濃縮和內(nèi)皮細胞釋放t-PA，后者將引起纖溶活性增強，血小板釋放反應及一些凝血因子活性增加。,2. 4 取血時要慢而均勻，防止氣泡產(chǎn)生，如果抽血過慢或不太順利，可能激活凝血系統(tǒng)，試驗結(jié)果將會顯示出凝血因子活性增

16、高、血小板數(shù)假性降低等異常結(jié)果。 取出的第一管血可用作其它生化試驗，第二管血作凝血試驗。一旦取血完畢，應立即輕輕顛倒10次與抗凝劑充分混勻。用力過大會導致纖維蛋白原、Ⅴ、Ⅷ因子變性。不允許從輸液三通管取血。,二、 血液標本的運送 １、原則上取血后立即送檢，要求自采血到測定結(jié)束在4小時內(nèi)完成。血漿保存最好在零下80℃。２、 運送中嚴防劇烈震動和陽光直射。３、冰箱保存應放在塑料管內(nèi)，玻璃管可激活凝血因子（XII

17、）。,第三節(jié)應用篩檢試驗診斷出血性疾病,出血是許多疾病的一種臨床表現(xiàn)，故臨床上見到一個出血的患者，首先要考慮這種出血是原發(fā)于出血性疾病，還是繼發(fā)于某種疾病的一個癥狀。一般認為，診斷出血性疾病首先要選擇篩檢試驗，以其確定出血性疾病的類屬；然后，再根據(jù)篩檢試驗的結(jié)果，選擇確診試驗（費時，費用高），以其確定出血性疾病的診斷。篩檢試驗可以從以下三個方面，六項實驗進行。若配套使用，可以初步了解止血、凝血和纖溶異常的概況。,一、一期止血缺陷篩檢試

18、驗的應用,一期止血缺陷是指血管壁和血小板異常所引起的止血功能的缺陷，主要是由于毛細血管壁通透性、脆性增加或血小板數(shù)量、質(zhì)量異常所致的出血。1、出血時間（Bleeding Time, BT）參考值范圍：6.88±2.08min. BT是反映血管壁舒張、收縮和血小板數(shù)量、質(zhì)量相互作用的試驗。國際標準化出血時間測定器法（template bleeding time, TBT）遠較Duke法敏感和準確，重復性也較好。,2、血小板

19、計數(shù)（Blood Platelet Count, BPC） BPC的參考值范圍是是：100-300×109/L。是反映骨髓生成、釋放血小板和血小板被消耗、破壞之間平衡的試驗。半自動化和全自動化血液分析儀計數(shù)血小板較鏡下目視法為優(yōu)。,3、結(jié)果分析：采用BT和BPC作為篩檢試驗，有以下情況。⑴．BT和BPC都正常 除正常人外，多數(shù)是由于單純血管壁通透性或脆性增加所致的血管性紫癜。臨床上常見于過

20、敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張癥、單純性紫癜、機械性紫癜、老年性紫癜，以及異常蛋白血癥所致血管性紫癜等。,⑵．BT延長伴BPC減少 多數(shù)是由于血小板數(shù)量減少所致的血小板減少性紫癜。臨床上多分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。后者常見于再生障礙性貧血、急性白血病、放療和化療后、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、脾功能亢進、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）和溶血尿毒癥綜合征（HUS）等。,⑶．BT延長伴BPC增多

21、 多數(shù)是由于血小板量增多所引起的血小板增多癥。臨床上多分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。后者常見于慢性粒細胞性白血病、真紅細胞增多癥、骨髓纖維化以及嚴重感染、急性溶血、嚴重創(chuàng)傷和廣泛性大手術等。,⑷．BT延長伴BPC正常 多數(shù)是于血小板功能異?；蚰承┠蜃尤毕菟鸬某鲅约膊?。血小板功能異常多見于遺傳性和獲得性血小板無力癥，致密顆粒缺陷癥、a 顆粒缺陷癥和血小板第3因子缺陷癥等。某些凝血因子缺陷癥主要是血管性血友病、低（無

22、）纖維蛋白原血癥和異常纖維蛋白原血癥等。,二、二期止血缺陷篩檢試驗的應用,二期止血缺陷是指凝血障礙和抗凝物質(zhì)所引起的止血功能缺陷，主要是由于凝血因子缺乏或體內(nèi)產(chǎn)生病理性抗凝物質(zhì)所致出血。,1、活化部分凝血活酶時間（Activated Partial Thromboplastin Time, APTT） APTT是反映內(nèi)源凝血系統(tǒng)的常用篩檢試驗。是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)較敏感和常用的篩選試驗,也是當前用于凝血因子治療、肝素抗凝治療

23、監(jiān)控及檢測狼瘡抗凝物的主要手段。 其參考值范圍為：31.5-43.5秒，結(jié)果超出正常對照10秒以上有意義。,2、血漿凝血酶原時間 (Prothrombin Time, PT） PT是反映外源凝血系統(tǒng)的常用篩檢試驗。是監(jiān)測口服抗凝劑的首選實驗。 其參考值范圍，以血漿凝固時間計：13-15秒，結(jié)果超出正常對照3秒以上有意義；以凝固時間比值（PTR值）計：0.90-1.10；

24、以國際標準化比率（INR）計：0.9-1.18。 本試驗應用標有ISI（國際敏感度指數(shù)）的試劑，INR值是監(jiān)測口服抗凝劑較為敏感和準確的指標。,美國胸科醫(yī)師協(xié)會推薦：肺梗死、心肌梗死、組織性心瓣膜置換、瓣膜性心臟病和心房顫動患者要求INR在2.0—3.0，心原性血管栓塞和機械性心瓣膜置換術患者要求INR在2.5—3.5。有文獻報道,預防高危手術后發(fā)生靜脈血栓形成,INR只需1.5—2.5,治療靜脈血栓形成,劑量需增加到INR

25、達2.0—2.5.,INR＝PTRISI，其中INR：國際標準化比率；PTR：凝血酶原時間比值＝患者PT／正常人PT。 INR具有局限性: 不適用于口服抗凝藥初期的患者；不適用于肝病凝血因子缺陷患者；不適用于非抗凝治療而PT延長的患者。,3、采用APTT和PT為篩檢試驗的結(jié)果分析,⑴．APTT和PT都正常 除正常人外，僅見于遺傳性和繼發(fā)性因子XIII缺乏癥。獲得性者常由于嚴重肝臟疾病、肝臟腫瘤、惡性淋巴

26、瘤、抗因子XIII抗體、自身免疫性溶血性貧血和惡性貧血等引起。,⑵．APTT延長伴PT正常 多數(shù)是由于內(nèi)源凝血途徑缺陷所引起的出血性病癥，如血友病A、血友病B、因子XI缺陷癥；血循環(huán)中有抗因子VIII、抗因子IX或抗因子XI抗體存在；DIC時可見因子VIII、IX、XI減低，肝臟疾病時可見因子IX、XI減少，口服抗凝劑時可見因子IX減低、血管性血友?。╒WD）等。,⑶．APTT正常伴PT延長 多數(shù)是由于外

27、源凝血途徑缺陷所引起的出血性疾病。如遺傳性和獲得性因子VII缺陷癥，獲得性者常見于肝臟疾病、DIC、血循環(huán)中有抗因子VII抗體存在和口服抗凝劑等。,⑷．APTT和PT都延長 多數(shù)是由于共同途徑凝血缺陷所引起的出血性疾病。如遺傳性和獲得性因子X、V、凝血酶原（因子II）和纖維蛋白原（因子I）缺陷癥；獲得性者主要見于肝臟疾病和DIC，口服抗凝劑時可有因子X和凝血酶原減低。此外，血循環(huán)中有抗因子X、抗因子V和抗因子II抗體存

28、在時，它們也相應地延長。臨床應用肝素治療時，APTT和PT也都會延長。,三、纖溶活性增強篩檢試驗的應用,纖維蛋白溶解（纖溶）活性增強，臨床上可分為原發(fā)性和獲得性兩種。所謂原發(fā)性有的也可找到明確的病因，是指組織纖溶酶原激活物（t-PA）或尿激酶型纖溶酶原激活物（u-PA）的活性增強所致纖溶活性亢進；所謂繼發(fā)性幾乎都見于DIC，是指因子XIIa激活激肽釋放酶原生成激肽釋放酶，后者激活纖溶系統(tǒng)所致纖溶活性增強。,1、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物檢測

29、（Fibrincogen Degradation Products, FDP） FDP是纖維蛋白原降解產(chǎn)物（碎片X、Y、D、E）和（或）纖維蛋白降解產(chǎn)物（碎片X′、Y′、D′、E′）的總和。是纖維蛋白原和纖維蛋白被纖溶酶裂解的總稱。FDP膠乳顆粒凝集法：正常參考值為陰性或血漿FDP<5mg/L。臨床意義：原發(fā)性纖溶亢進時，F(xiàn)DP的含量可明顯升高。因高凝狀態(tài)，DIC、腎臟疾病、器官移植的排異反應、溶栓治療等所致之繼

30、發(fā)性纖溶亢進時，F(xiàn)DP含量也升高。 FDP檢測是目前最敏感的纖溶活性增高的指標。,2、D－二聚體檢測（Plasma D-Dimer） D－二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶降解下產(chǎn)生的降解產(chǎn)物（碎片X′、Y′、D′、E′）。是目前認為DIC實驗診斷中一個特異性較強的指標。血漿FDP升高和D－二聚體的增多，是繼發(fā)性纖溶的兩個很有價值的指標。FDP和D－二聚體測定已逐步替代早先的3P實驗和優(yōu)球蛋白溶解時間測定。D－二聚體乳膠顆粒

31、凝集法：正常參考值為陰性或<0.5mg/L。,3、結(jié)果分析：采用FDP和D－D為篩檢試驗，有以下情況。,⑴．FDP和D－D均正常 表示纖溶活性正常，表明臨床的出血癥狀，與原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶無關。,⑵．FDP陽性伴D－D陰性 理論上只見于纖維蛋白原被降解，而纖維蛋白未被降解，見于原發(fā)性纖溶亢進，見于肝病、術后大出血、重癥DIC、纖溶初期、劇烈運動后、類風濕因子陽性、抗Rh(D)抗體存在等。,⑶．FDP

32、陰性伴D－D陽性 理論上只見于纖維蛋白被降解，而纖維蛋白原未被降解，見于血栓栓子自發(fā)性溶解。見于DIC、靜脈血栓、動脈血栓和溶栓治療等。,⑷．FDP和D－D均陽性 表示纖維蛋白原和纖維蛋白同時被降解，見于繼發(fā)性纖溶亢進，如DIC和溶栓治療。,小 結(jié),綜上所述，對臨床上疑有出血性疾病的患者，選擇BT和BPC、APTT和PT、FDP和D－D的配套試驗，基本上可以起到出血性疾病和血栓性疾病的篩檢作用。

33、根據(jù)篩檢試驗的結(jié)果，再選擇確診試驗，對出血性疾病可作出準確的診斷，避免誤診和漏診。,第四節(jié)、凝血檢驗的進展,在某些因素的作用或刺激下，凝血因子、抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)，在它們的活化或代謝過程中發(fā)生了改變，表現(xiàn)出某些特征或釋放出某些產(chǎn)物，這些特征或產(chǎn)物稱為分子標志物。利用先進的、靈敏的方法檢測這些標志物，可以特異地和靈敏的反映凝血障礙的情況。,一、凝血因子活化的標志物,1．     凝血酶原片段1+2（

34、F1+2）檢測： 凝血酶原激活時，釋放出片段1+2（F1+2）。F1+2是反映凝血酶原的活性，它是凝血酶原和凝血酶的分子標志物。正常人F1+2的水平極低，但在DIC、DVT、心肌梗塞、高血壓、糖尿病、腦血栓形成、惡性腫瘤以及白血病等患者，血漿F1+2的水平升高。,2、 纖維蛋白肽A（FPA-16）和纖維蛋白肽B（FPB-14）檢測 它們是纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白的過程中，在凝血酶作用下形成的。

35、 FPA-16是觀察癌腫是否轉(zhuǎn)移的指標之一。不僅在冠心病、缺血性中風時升高，而且與心絞痛的發(fā)作相一致，緩解后FPA-16轉(zhuǎn)為正常。此外，DVT、DIC、肺栓塞、腎病綜合征、SLE、燒傷、肝硬化時，F(xiàn)PA-16或FPA-14的水平也升高。故它們是反映凝血酶生成和活性的敏感和特異的發(fā)作標志物之一。,3、  組織因子（TF）檢測 TF存在于血管內(nèi)皮細胞、單核細胞、巨噬細胞和各種組織上，與因子Ⅶa形成復合

36、物（FⅦa/TF），激活因子Ⅹ和因子Ⅸ。在DIC、血栓性疾病、內(nèi)毒素血癥、惡性腫瘤時血漿TF水平升高，反映外源性凝血系統(tǒng)的激活。,4、可溶性纖維蛋白單體復合物檢測（SFMC） 失去肽A和肽B的Fg，可以自行聚合成能溶于5mol/L尿素溶液中，稱為SFMC。 SFMC血漿水平的增高特異性地反映凝血酶活性，在心肌梗塞、腦血栓形成、糖尿病、嚴重感染、急性早幼粒細胞白血病和DIC時，SFMC水平顯著升高。,二、抗

37、凝和纖溶激活的標志物,1.     蛋白C活性肽（PCP）檢測 PCP含量反映凝血酶-TM活性和PC被激活的程度，在先天性PC缺陷時會造成復發(fā)性血栓栓塞癥；獲得性PC缺乏見于肝病、DIC、手術后、尿毒癥、成人呼吸窘迫綜合癥。,2.     凝血酶-抗凝血酶復合物（TAT） TAT是凝血酶與抗凝血酶Ⅲ以1：1摩爾相結(jié)合形成

38、的復合物，從而滅活凝血酶。TAT增高見于惡性腫瘤、肺栓塞、DVT和DIC等。,3、纖溶酶-α2抗纖溶酶復合物（PAP）檢測 纖溶酶生成后，迅速與α2抗纖溶酶以1：1摩爾形成復合物（PIC），并使纖溶酶滅活，在血漿中PAP的增高直接反映纖溶酶的生成和纖溶酶活性的減弱，有利于血栓的形成。在DIC和血栓形成中，PIC血漿水平增高。,進一步閱讀參考書目,1.王振義，李家增，阮長耿主編，上海科學技術出版社，1996，第二版，血栓

39、與止血基礎理論與臨床。2.叢玉隆，王淑娟主編，中國科學技術出版社，1997，今日臨床檢驗學。3.巫向前主編，人民衛(wèi)生出版社，2000，臨床檢驗結(jié)果的評價。4.李影林主編，人民衛(wèi)生出版社，2000，中華醫(yī)學檢驗全書。5.陳允碩，周華文，張有康主編，上?？茖W普及出版社，2000，實用檢驗醫(yī)學指南。,思考題,1.正常止血機制和正常凝血過程。2.凝血標本采集，運送及注意的問題。3.為什么要應用篩檢試驗診斷出血性疾病？共有幾個方面，幾