危重癥患者系統(tǒng)功能檢測及護理曹麗麗

1、急危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測及護理,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 曹麗麗,危重癥患者系統(tǒng)功能監(jiān)測,心血管系統(tǒng)功能監(jiān)測呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測腎功能監(jiān)測消化系統(tǒng)功能監(jiān)測水電解質(zhì)和酸堿平衡監(jiān)測,第四節(jié) 腎功能監(jiān)測,尿液檢測血生化檢測,腎臟的解剖結(jié)構(gòu),腎臟的生理功能,尿液的形成過程,尿液是血液經(jīng)腎小球過濾、腎小管和集合管的重吸收及排泄的終末代謝物，尿液的成分和性狀反映了機體的代謝狀況，也受機

2、體各系統(tǒng)功能狀態(tài)的影響。,一、尿液監(jiān)測,尿液監(jiān)測---顏色,正常：淡黃色,正常尿液,水,血尿,血紅蛋白尿,膽紅素尿,乳糜尿,尿液監(jiān)測---尿量,正常 1000ml-2000ml/24小時 每小時尿量大于0.5～1ml/Kg 少尿 ＜400ml/24小時 無尿 ＜100ml/24小時 多尿 ＞2500ml/24小時,,,,>2500ml,< 400ml,< 100ml,尿液監(jiān)測---尿量,少尿（無

3、尿） 腎前性因素：有效循環(huán)血容量減少 （休克、心衰、脫水、大失血等） 腎性因素：腎小球濾過功能下降 （各種腎炎） 腎后性因素：尿路梗阻 (結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等）,尿液監(jiān)測---尿量,多尿 腎前性因素：有效循環(huán)血容量增多 （大量飲水、輸液、糖尿病、寒冷等） 腎性因素：腎小管重吸收功能下降

4、 （各種腎臟疾?。?其他：醫(yī)源性利尿、精神緊張、尿崩癥等,尿液監(jiān)測---比重,,,5、比重（SG）是單位容積尿中溶質(zhì)的質(zhì)量。正常值 1.015-1.025,,尿液監(jiān)測---比重,比重增高,溶質(zhì)增多：糖尿病,,尿量少,尿量多,水減少：脫水,尿液監(jiān)測---比重,比重降低,,抗利尿激素減少,重吸收下降,水增多：尿崩癥、腎小管疾病,尿液監(jiān)測---尿蛋白,腎小球:濾過,腎小管:重吸收,,小分子蛋白質(zhì),,正常: 定性

5、(－) 定量:20-80mg/24h,蛋白尿: 定性(＋) 定量:>150mg/24h,蛋白尿的分類--根據(jù)尿蛋白的量,輕度蛋白尿：尿蛋白含量﹤0.5g/24h,中度蛋白尿：尿蛋白含量0.5-3.5g/24h,重度蛋白尿 ：尿蛋白含量﹥3.5g/24h,尿液監(jiān)測---尿糖,尿糖,尿液中葡萄糖的含量取決于：,,血糖濃度,腎糖閾,正常： 定性（－）,尿液監(jiān)測---尿糖,尿糖（＋）血糖升高：攝入大量糖、內(nèi)分泌疾病、 應(yīng)激狀態(tài)

6、腎糖閾降低：腎小管疾病假性糖尿：還原物質(zhì) （阿司匹林 VitC）,尿液標(biāo)本的采集,危重癥患者尿液標(biāo)本的采集細菌培養(yǎng) 導(dǎo)尿檢測蛋白或肌酐 24小時尿,尿液標(biāo)本的保存,尿液標(biāo)本應(yīng)及時送檢，應(yīng)在2小時內(nèi)檢測，時間太長會影響結(jié)果，留取12、24小時尿應(yīng)加入適量的防腐劑或進行冷藏。 24hr尿蛋白：開始留取時記時，以后尿液全部留下至次日同一時間，留尿后適當(dāng)加入防腐劑。準確收集所有尿液并記錄尿量，混勻后取2ml

7、送檢，,,正確留取尿標(biāo)本，及時進行檢測是保證尿分析質(zhì)量的先決條件,第四節(jié) 腎功能監(jiān)測,尿液檢測血生化檢測,血生化監(jiān)測--血尿素氮,血尿素氮（BUN）：反映腎小球濾過功能；體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物，正常情況下經(jīng)腎小球濾過，隨尿排出。正常值：2.9~6.4mmol/L,血生化監(jiān)測--血肌酐,肌肉代謝產(chǎn)物，經(jīng)腎小球濾過，隨尿排出正常值：83~177μmol/L(1~2mg/d)意義：各種類型腎功能不全，均會升高 升高反映腎小

8、球濾過功能減退,血生化監(jiān)測--血肌酐清除率,血肌酐清除率（Ccr）正常值為80～100ml/min反應(yīng)腎小球濾過功能減退，分輕、中、重度,血生化監(jiān)測--尿/血滲透壓比值,反映腎小管濃縮功能,尿滲透壓正常值為600～1 000mOsm/L血滲透壓的正常值為280～310mOsm/L尿/血滲透壓的比值為2.5±0.8,小結(jié),腎功能監(jiān)測：色、量、性血生化監(jiān)測：血尿素氮、肌酐、清除率,病例,張女士，38歲，膽囊手術(shù)后上腹部間

9、歇性疼痛3年，加重一個月入院。實驗室檢查ALT40IU/L，白蛋白46.2g/L,A/G為1.3，血清總膽紅素23.7mmol/L,結(jié)合膽紅素10.6mmol/L. 思考：試分析患者肝功能情況、患者血中結(jié)合膽紅素含量是否正常？,第五節(jié) 消化系統(tǒng)功能監(jiān)測,消化系統(tǒng)功能監(jiān)測,肝功能監(jiān)測胃腸功能監(jiān)測腹內(nèi)壓監(jiān)測,肝臟的基本功能,肝臟是人體內(nèi)的最大腺體，基本功能有物質(zhì)代謝功能，分泌、排泄、生物轉(zhuǎn)化及膽紅素代謝等。 肝臟通過氧化、還原、

10、水解、結(jié)合等過程對體內(nèi)代謝產(chǎn)物及有毒物質(zhì)進行生物轉(zhuǎn)化，增加其水溶性以利排出體外。,肝功能監(jiān)測—病原學(xué),甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒,肝功能監(jiān)測—血清酶學(xué),用于肝功能檢查主要有2種 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT) ＜40U/L 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) ＜ 40U/L,肝功能監(jiān)測—三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝,蛋白代謝,正常成人血清 總蛋白60-80g／L 白蛋白40--55g／L

11、 球蛋白20-30g／L A／G為1.5-2.5 : 1,黃疸監(jiān)測,膽紅素是血液循環(huán)中衰老紅細胞在肝、脾及骨髓中分解破壞的產(chǎn)物。紅細胞破壞釋放出血紅蛋白，代謝生成珠蛋白和血紅素，血紅素經(jīng)氧化作用，生成膽綠素，進一步被催化而還原為膽紅素。,血清總膽紅素測定,[參考值范圍] 新生兒 0 ~ 1天 34 ~ 103 μ

12、 mol／L 1 ~ 2天 103 ~ 171 μ mol／L 3 ~ 5天 68 ~ 137 μ mol／L 成人 3.4～17.1 μ mol／L,[臨床意義],判斷有無黃疸、黃疸程度及演變過程 STB>17. 1但 342 μmol／L 為高度黃疸。,溶血性黃疸通常< 85 μmol

13、／L， 肝細胞黃疸為17.1—170 μmol ／L 。 膽汁淤積性黃疸可達510μmol ／L以上。,總膽紅素，結(jié)合及非結(jié)合膽紅素升高程度判斷黃疸類型 總膽伴非膽明顯增高提示為溶血性黃疸， 總膽伴結(jié)膽升高為膽汁淤積性黃疸， 三者均增高為肝細胞性黃疸。,凝血功能監(jiān)測,凝血因子幾乎都在肝臟中合成，凝血因子半衰期比清蛋白短得多，尤其是維生素K依賴因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X)，如因子Ⅶ的半衰期只有1.5 -- 6小時，

14、因此在肝功能受損的早期，清蛋白檢測完全正常，而維生素K依賴的凝血因子卻有顯著降低，故在肝臟疾病早期可用凝血因子檢測作為過篩試驗。,血氨監(jiān)測,來源：1、腸道中未被吸收的氨基酸及未消化的蛋白質(zhì)在大腸桿菌作用下脫去氨基生成氨。2、血液中的尿素滲入腸道，經(jīng)大腸桿菌分解作用生成氨。 氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有高度毒性。肝臟是唯一能解除氨毒性的器官，肝臟將氨合成尿素，是保證血氨正常的關(guān)鍵，嚴重肝損害時，如果80％以上肝組織破壞，氨就不

15、能被解毒，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)積聚，引起肝性腦病。,消化系統(tǒng)功能監(jiān)測,肝功能監(jiān)測胃腸功能監(jiān)測腹內(nèi)壓監(jiān)測,胃液監(jiān)測,顏色 正常：無色透明 病理：灰白色混濁，黃色或黃綠色混濁，咖啡殘渣樣，少量鮮紅血絲等。,胃液監(jiān)測,氣味 正常：略帶酸味 異常：發(fā)酵味，惡臭味，糞臭味,胃液監(jiān)測,胃液pH 正常值：0.9～1.8正常空腹胃液量約30-50ml,胃潴留監(jiān)測,胃潴留的判斷胃潴留，或稱為胃排空延遲，是指胃內(nèi)容物積貯而未及時排空，潴

16、留在胃內(nèi)的一種表現(xiàn)。凡嘔吐出4~6小時以前攝入的食物或空腹8小時以上，胃內(nèi)殘留量大于200ml者，表示有胃潴留存在?？煞譃槠髻|(zhì)性與功能性兩種。,,常見原因：消化不良、急性胃擴張胃動力減弱、幽門或十二指腸梗阻主要癥狀：腹脹、腹痛、惡心嘔吐。,護理應(yīng)對措施,胃潴留一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即禁食，通知醫(yī)生， 必要時胃腸減壓；有嘔吐或反流者，如是清醒患者，應(yīng)鼓勵其取半臥位嘔吐出宿舍；昏迷者取去深枕平臥頭偏向一側(cè)臥位；同時立即清除嘔吐物，防止誤吸

17、；確定胃潴留性質(zhì)，遵醫(yī)囑合理、準確用藥，并及時評估患者服藥效果及胃潴留情況；糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡，并準確記錄24小時出入量；,消化系統(tǒng)功能監(jiān)測,肝功能監(jiān)測胃腸功能監(jiān)測腹內(nèi)壓監(jiān)測,,為什么要監(jiān)測腹內(nèi)壓？,,,,,,,死亡率,腹腔間隔室綜合征,腹內(nèi)壓,膀胱壓與腹內(nèi)壓存在良好的直線相關(guān)性, 能準確估計腹內(nèi)壓.,腹腔間隔室綜合征會引發(fā)一系列癥狀，從而導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征.,腹腔間隔室綜合征（ACS）,升高,預(yù)防ACS ,

18、使死 亡 率 降 低,膀胱壓監(jiān)測,,≈,膀胱壓,腹內(nèi)壓,腹內(nèi)壓,測壓方法,直接測量法間接測量法： 膀胱測量方法 經(jīng)股靜脈置管測量,,,? 主要內(nèi)容 :,膀胱壓監(jiān)測“新”方法,,,,,臥位,液體注入量,零點平面,壓力單位,患者應(yīng)取仰

19、臥位且腹肌松弛,排空膀胱內(nèi)尿液后 ，注入25 mL NS,以腋中線為“0”點，在呼氣末測定,以mmHg單位,膀胱壓監(jiān)測“新”方法,,新方法,,老方法,,仰臥位且腹肌松弛,最多25ML NS,腋中線水平,mmHg,仰臥位,50-100ML NS,恥骨聯(lián)合水平,cmH2O,臥位,液體注入量,零點位置,壓力單位,膀胱壓監(jiān)測“新”方法,,1 mmHg,=,cmH20,﹖,1.36,﹖,事例操作,舉例： 對一位腹膜炎

20、 病人測膀胱壓,,事例操作,,,仰臥位,臥位,,事例操作,液體量,,,25 mL NS,,事例操作,“0”點平面,,腋中線,,事例操作,單位,,,,壓力數(shù)值15（cmH2O）,換算,11 mmHg,1mmHg=1.36cmH20,,患者取應(yīng)仰臥位且腹肌松弛,排空膀胱內(nèi)尿液后注入25mL鹽水,以腋中線為“0”點,在呼氣末測定,記錄數(shù)據(jù)，以mmHg為單位,事例操作,腹膜炎病人膀胱壓,,11 mmHg,液體注入

21、速度,﹖,﹖,注入液體溫度,注意事項,？,<50ml/min,注意事項,>100ml/min？,<50ml/min？,液體注入速度,注入液體溫度,必須37～40℃？,20～24℃室溫？,過熱和快速會引起膀胱肌肉收縮導(dǎo)致膀胱壓力升高,﹖,﹖,最佳溫度為20～24℃ ？,最佳溫度為37～40℃ ？,液體最佳溫度暫定37～40℃,訪談結(jié)果與析,1.取仰臥位其腹肌松弛2.注入25 ml NS,1.以腋中線為“0”點

22、,2.在呼氣末測定3.以mmHg為單位,1.液體注入速度應(yīng)<50ml/min,1.液體最佳 溫度暫時定37～40℃,仰腹松25,腋呼末Hg,注速小50,溫度暫“7”“4”,要點總結(jié)（速記口訣）,第六節(jié) 水電解質(zhì)和酸堿平衡監(jiān)測,水電解質(zhì)平衡監(jiān)測酸堿平衡監(jiān)測,69,體液容量及分布,體 液水+溶質(zhì)約占體重60% 分 為：細胞內(nèi)液（ICF）細胞外液（ECF）,體液的電解質(zhì)成分,電解質(zhì)在細胞內(nèi)外分布和含量有明顯差別

23、細胞外液中陽離子以Na+為主，其次為Ca2+ 陰離子以Cl-最多，HCO3-次之細胞內(nèi)液陽離子主要是K+，陰離子主要是HPO42-和蛋白質(zhì)離子,水平衡調(diào)節(jié)方式,下丘腦-垂體后葉— 抗利尿激素：滲透壓腎臟—血管緊張素—醛固酮： 血容量,水電解質(zhì)平衡監(jiān)測,常用監(jiān)測指標(biāo)正常值1. 血清鈉:135～145mmol/L2. 血清鉀：3.5～5.5mmol/L3. 血清鎂：0.8～1.2mmol/L4. 血清鈣：2

24、.1～2.55mmol/L,水電解質(zhì)平衡監(jiān)測,常見的水電解質(zhì)紊亂1.水和鈉的代謝紊亂2.鉀代謝異常3.鈣代謝異常4.鎂代謝異常,等滲性缺水：水和鈉等比例丟失，細胞外液量減少低滲性缺水：水和鈉雖然同時丟失，失鈉多于失水，細胞外液的滲透壓降低高滲性缺水：水和鈉也同時丟失，但失水更多，血清鈉增高，細胞外液滲透壓升高水中毒：機體攝入水的總量超過了排水量，水分在體內(nèi)潴留，血漿滲透壓下降，循環(huán)血容量增加,高鉀血癥：常無特異性表

25、現(xiàn)，嚴重人可有微循環(huán)障礙表現(xiàn)，最嚴重時可致心搏驟停；血鉀超過7mmol/L時心電圖早期T波高尖，P波波幅下降，既而出現(xiàn)QRS波增寬低鉀血癥：早期表現(xiàn)為四肢肌無力，嚴重時累及軀干和呼吸肌，出現(xiàn)呼吸困難或窒息，并可出現(xiàn)腸麻痹癥狀；典型的心電圖改變?yōu)樵缙赥波低平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波,常見的鈣代謝異常是低鈣血癥，血清鈣濃度降低時神經(jīng)肌肉興奮性增強，可表現(xiàn)為口周和指（趾）尖麻木與針刺感、手足抽搐、腱反射亢進及Chvos

26、tek征陽性,體內(nèi)鎂缺乏時臨床表現(xiàn)與鈣缺乏相似；血清鎂濃度增高時有乏力、腱反射消失和血壓下降，嚴重時心傳導(dǎo)障礙，心電圖與高血鉀癥相似,脫 水,,不同類型脫水的比較,鉀代謝——腎臟調(diào)節(jié),腎小球：濾過鉀近曲小管和髓袢：幾乎全部吸收（90%～95%）,分泌鉀,,主細胞,,血K+,,,血Na+,Na+,K+,,,,K+,Na+,,Na-K 泵活性,膜對鉀的通透性,鉀的電化學(xué)梯度,,閏細胞,,,,,K+,H+,H+,K+,重 吸 收,

27、,,,H+,,K+,,,,Na+,K+,H+（－）,醛固酮 排鉀 K+增加 排鉀 遠曲小管尿流速 酸堿平衡 堿 排鉀,遠曲小管和集合管：,低鉀與高鉀血癥對心肌動作電位影響及心電圖對應(yīng)關(guān)系,鈣代謝異常,低鈣：<2.25mmol/L表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉興奮性增高，易激動，口周和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢進治療原則：處理原發(fā)病，補鈣鈣制劑禁

28、忌肌肉注射,鎂代謝異常,低Mg2+1.25mmol/L 中樞和周圍神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，肌肉軟弱無力，應(yīng)用Ca2+劑對抗,第六節(jié) 水電解質(zhì)和酸堿平衡監(jiān)測,水電解質(zhì)平衡監(jiān)測酸堿平衡監(jiān)測,酸堿平衡監(jiān)測,常用監(jiān)測指標(biāo)正常值1.pH值：7.35～7.452.PaCO2 ：35～45mmHg3. PaO2 ：80～100mmHg4.HCO3－濃度：SB和AB均為25±3mmol/L5.緩沖堿（BB）：41mmol/L

29、6.剩余堿（BE）：±3mmol/L7.血漿陰離子間隙（AGp）：12±2mmol/L,,PH是反映體液酸堿度的指標(biāo)，受呼吸和代謝因素共同影響。 PCO2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo)PCO2 ≥ 50mmHg(6kPa)時,作為診斷Ⅱ型呼衰的實驗室依據(jù),,PO2 用于判斷缺氧及其程度輕度： 60～80 mmHg 中度： 40～60 mmHg 重度： 小于40 mmHg 臨床上以小于60m

30、mHg作為診斷呼吸衰竭的實驗室依據(jù),,HCO3- 以標(biāo)準碳酸氫鹽(SB）和實際碳酸氫鹽(AB） 表示它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)當(dāng)兩者均升高且AB ＞SB可見于代酸或呼堿代償當(dāng)兩者均降低且AB ＜ SB可見于代堿或呼酸代償SB是判斷酸堿失衡的定量指標(biāo),酸堿平衡監(jiān)測,酸堿失衡的分類1. 單純型 2. 復(fù)合型,1.代謝性酸中毒2.代謝性堿中毒3.呼吸性酸中毒4.呼吸性堿中毒,1.呼酸+代酸2.呼酸+代堿3.代

31、堿+代酸4.代堿+呼堿5.代酸+代堿,酸堿平衡監(jiān)測,常見酸堿失衡的臨床特點1.單純型代謝性酸中毒,臨床酸堿失衡中最常見的類型HCO3－濃度和BE降低，可因呼吸代償減輕pH值下降的幅度，出現(xiàn)PaCO2、AB、SB均下降，但AB＜SB,酸堿平衡監(jiān)測,（三）常見酸堿失衡的臨床特點1.單純型代謝性酸中毒2.單純型代謝性堿中毒,AB和BE增高，可因呼吸代償性減輕pH值升高的幅度，出現(xiàn)PaCO2、AB、SB均上升，但AB＞SB,酸

32、堿平衡監(jiān)測,常見酸堿失衡的臨床特點1.單純型代謝性酸中毒2.單純型代謝性堿中毒3.單純型呼吸性酸中毒,PaCO2增高，從而導(dǎo)致HCO3－增高。當(dāng)慢性PaCO2增加時，通過腎臟H+排出增加，pH值的下降幅度可減少，此時SB、BE升高，但AB＞SB,酸堿平衡監(jiān)測,常見酸堿失衡的臨床特點1.單純型代謝性酸中毒2.單純型代謝性堿中毒3.單純型呼吸性酸中毒4.單純型呼吸性堿中毒,PaCO2下降，HCO3－下降，AB＜S

33、BpH值常隨PaCO2的下降而上升,酸堿平衡監(jiān)測,（三）常見酸堿失衡的臨床特點1.單純型代謝性酸中毒2.單純型代謝性堿中毒3.單純型呼吸性酸中毒4.單純型呼吸性堿中毒5.復(fù)合型酸堿失衡,原因比較復(fù)雜，血氣監(jiān)測結(jié)果各異,酸堿平衡監(jiān)測,舉例:,某病人的動脈血氣及血電解質(zhì):pH 7.40，PCO2 40 mmHg(5.33 kPa)、HCO3- 24 mmol/L、K+ 3.8 mmol/L、Na+ 140 mmol

34、／L、Cl- 90 mmol／L。結(jié)論：代堿并代酸。,pH 7.32、PCO2 60 mmHg（8 kPa）、 HCO3- 30 mmol／L分析：PCO2 60＞40 mmHg HCO3- 30＞24 pH 7.32＜7.40,結(jié)論：呼酸,舉例：,例3:pH7.47、HCO3-14mmol/L、PCO220 mmHg分析：①PCO2 20＜40mmHg、HCO3-14＜24mmol/L pH 7.47＞7

35、.40 判斷原發(fā)失衡為呼堿,結(jié)論：呼堿,舉例：,pH 7.34、HCO3- 15 mmol/L、 PCO2 28.5 mmHg（3.80 kPa）分析：PCO2 28.5＜40mmHg、HCO3-15＜24mmol/L pH 7.34＜7.40,結(jié)論：代酸,舉例：,pH 7.22、HCO3- 20 mmol/L、 PaCO2 50 mmHg(6.67 kPa)分析：PaCO2 50＞40 mmHg

36、 HCO3- 20＜24 mmol/L,結(jié)論：呼酸并代酸,舉例：,舉例：pH 7.57、HCO3- 28 mmol/L、 PaCO2 32 mmHg（4.27 kPa）分析：PaCO232＜40mmHg HCO3- 28＞24 mmol／L,結(jié)論：呼堿并代堿,舉例：,作業(yè),1、男性，78歲，肺心病合并腎衰竭行血液透析，全身水腫，嗜睡、呼吸困難呼出氣體帶有酮味，胸悶、加床和唇發(fā)紺，PH7.12、BE:-6m