原發(fā)睪丸淋巴瘤診治吳暉pma

1、原發(fā)睪丸淋巴瘤的診療現(xiàn)狀及思考,福建省腫瘤醫(yī)院淋巴瘤內(nèi)科福建省腫瘤轉(zhuǎn)化重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室吳暉,P-MAR-2015.06-040 Valid Until 2017.06,專(zhuān)業(yè)資料，僅供醫(yī)藥衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士使用,聲明,本幻燈片代表個(gè)人觀點(diǎn)。處方請(qǐng)參考國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的藥物說(shuō)明書(shū)。,概述,原發(fā)睪丸淋巴瘤（PTL）是一種少見(jiàn)的睪丸惡性腫瘤，占睪丸惡性腫瘤3-9%，NHL1-2%，結(jié)外NHL4%發(fā)病年齡：多見(jiàn)于50歲以后，平均年齡66-6

2、8歲，85%超過(guò)60歲，是超過(guò)50歲的老年男性睪丸惡性腫瘤中最常見(jiàn)類(lèi)型可能與睪丸創(chuàng)傷、隱睪、慢性炎癥和絲蟲(chóng)病有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)HIV可能導(dǎo)致PTL，但HIV陰性者仍占多數(shù)HIV陽(yáng)性PTL更年輕（中位年齡36歲），病理類(lèi)型免疫母細(xì)胞、漿母細(xì)胞和伯基特樣淋巴瘤更常見(jiàn)，中位OS在聯(lián)合使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒前為＜6月；自從聯(lián)合使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療后，HIV陽(yáng)性的PTL與結(jié)性DLBCL一樣，生存已顯著改善,,臨床特點(diǎn)診斷治療,首發(fā)癥狀常為單側(cè)睪丸無(wú)

3、痛性腫大或包塊，很少有明顯疼痛，40%伴隨陰囊積液約5-10%%初診時(shí)為雙側(cè)睪丸受累，在整個(gè)疾病過(guò)程中對(duì)側(cè)睪丸受侵危險(xiǎn)為35%左右少見(jiàn)癥狀為腹膜后淋巴結(jié)腫大導(dǎo)致腹痛和腹水約25-40%進(jìn)展期患者可出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗等B癥狀淋巴瘤細(xì)胞可侵潤(rùn)附睪、陰囊皮膚、精索和腹膜后淋巴結(jié)有播散至結(jié)外部位傾向，如肺、胸膜、韋氏環(huán)皮膚、骨、軟組織、肝、腎/腎上腺、骨髓、CNS等（1)(2)(3),Am J Med. 1986;81:515–

4、24Crit Rev Oncol Hematol. 2008 Feb;65(2):183-9J Clin Oncol.2003;21:21-27,臨床表現(xiàn),Fig 1. Kaplan-Meier estimate of overall survival, cause-specific survival, and progression-free survival in the whole series of 373 patient

5、s with primary testicular largecell lymphoma.,,,J Clin Oncol，2003； 21:20-27.,持續(xù)復(fù)發(fā)，無(wú)平臺(tái)期,診斷治療后存在持續(xù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，即使初始治療結(jié)束后10-14年，多數(shù)復(fù)發(fā)發(fā)生時(shí)間在隨訪的頭3年,傳統(tǒng)認(rèn)為PTL預(yù)后顯著差于結(jié)性DLBCL，稍好于原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤I期或預(yù)后好的IPI也較其它部位DLBCL差治療模式改變已顯著改善了預(yù)后2000年后與1977-1

6、999年相比5年OS已從56.3%提高到86.6%最近研究顯示預(yù)后的改善程度好于結(jié)性DLBCL因?yàn)樵缙诨颊吒嘤捎谕砥趶?fù)發(fā)，約6年左右生存獲益消失,預(yù)后,Overall survival rates for patients on different treatment regimens for testicular DLBCL.,5年OS分別為15.4%、56.3%和86.6%，P=0.019,Leukemia & Ly

7、mphoma, July 2010; 51(7): 1217–1224,,,,J Clin Oncol，2003； 21:20-27.,初始治療失敗部位,主要發(fā)生在結(jié)外部位,,臨床特點(diǎn)診斷治療,睪丸切除病理檢查為診斷金標(biāo)準(zhǔn)可以提供良好的組織病理標(biāo)本同時(shí)也切除大部分腫瘤組織，從而更好的控制局部腫瘤,組織和生物學(xué)特點(diǎn),組織來(lái)源單一，約90%為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤通過(guò)DNA微陣列和免疫組化分析發(fā)現(xiàn)60-90%為活化B細(xì)胞部分可出現(xiàn)漿

8、細(xì)胞樣分化，伴隨免疫球蛋白重鏈基因體細(xì)胞超突變，同時(shí)伴有高比例T細(xì)胞侵潤(rùn)，提示可能與抗原驅(qū)動(dòng)刺激有關(guān)，與結(jié)外邊緣區(qū)粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤類(lèi)似其他類(lèi)型少見(jiàn)，如漿母細(xì)胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、套細(xì)胞淋巴瘤、低度濾泡性淋巴瘤和T細(xì)胞淋巴瘤等主要見(jiàn)于特殊人群，如伯基特樣淋巴瘤發(fā)生在HIV陽(yáng)性患者，濾泡性淋巴瘤發(fā)生在兒童和青少年,Mod Pathol 2006;19(12):1521-1527Eur J Cancer 1994;30A(12)

9、:1760-1764Pathol Res Pract 2010;206(9):611-615.J Pathol 2006;210(2):163-171Oncol Rep 2010;23(5):1261-1267,MYC和BCL2重排的雙打擊淋巴瘤少見(jiàn)容易播散至其他結(jié)外部位，如肺、胸膜、皮膚、軟組織和韋氏環(huán)等，可能與細(xì)胞表面粘附分子表達(dá)異常有關(guān)韋氏環(huán)受累可能因?yàn)槠渑c睪丸共同來(lái)源于胚胎內(nèi)胚層容易播散至免疫豁免部位，如CNS和對(duì)側(cè)

10、睪丸，可能是淋巴瘤在免疫系統(tǒng)的選擇壓力下生長(zhǎng)，最具有侵襲性的細(xì)胞通過(guò)下調(diào)淋巴瘤和微環(huán)境細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)基因的表達(dá)而出現(xiàn)免疫逃逸現(xiàn)象,分期檢查,分期檢查同結(jié)性DLBCL相似體檢需注意雙側(cè)睪丸檢查睪丸彩超檢查：睪丸中心向外發(fā)散的低回聲紋理，可能是淋巴瘤累及睪丸的相對(duì)特異表現(xiàn)，與淋巴瘤細(xì)胞沿血管和淋巴管侵潤(rùn)有關(guān)推薦全面檢查皮膚因?yàn)樵l(fā)于皮膚的DLBCL（腿型）和睪丸DLBCL共存報(bào)道兩者具有相同的臨床病理特征和免疫表型，皮膚是結(jié)外復(fù)發(fā)

11、的潛在部位由于易發(fā)生CNS侵犯，需行腰穿，對(duì)腦脊液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)和流式分析（FCM），F(xiàn)CM對(duì)于CNS受累敏感性更高需行HIV檢查,,分期,IE期：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)睪丸受累，約50-60%II期：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)睪丸受累伴局部-區(qū)域淋巴結(jié)受累（腹膜后和/或髂部淋巴結(jié)），約20-30%III期：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)睪丸受累，伴遠(yuǎn)處淋巴結(jié)受累IV期：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)睪丸受累，伴結(jié)外部位受累III/IV期實(shí)際上難以與晚期結(jié)內(nèi)淋巴瘤睪丸侵犯區(qū)分（晚期原發(fā)淋巴結(jié)的D

12、LBCL睪丸侵犯發(fā)生率10-18%，伯基特淋巴瘤發(fā)生率10-29%）III/IV期的PTL限定為睪丸腫塊為首發(fā)部位或受累的主要部位,Critical Reviews in Oncology/Hematology 65 (2008) 183–189,,臨床特點(diǎn)診斷治療,治療？,局部治療手術(shù)放療CNS預(yù)防全身治療化療利妥昔單抗多模式治療,手術(shù),睪丸切除術(shù)為重要的診治手段，不僅提供組織學(xué)診斷，同時(shí)去除潛在血睪屏障（血睪屏障

13、使全身化療難以進(jìn)入睪丸腫瘤）多數(shù)單純手術(shù)患者（即使I期）都在2年內(nèi)復(fù)發(fā)，提示診斷時(shí)已存在廣泛微侵潤(rùn)手術(shù)不考慮作為唯一治療方法，常序貫其他治療手段,睪丸放療,大量回顧性研究支持放療的作用，尤其在降低對(duì)側(cè)睪丸復(fù)發(fā)危險(xiǎn)方面在全身控制后進(jìn)行對(duì)側(cè)睪丸放療可避免睪丸復(fù)發(fā)放療的良好療效使其成為目前臨床推薦的措施放療劑量25-30GY，低于25GY則療效差放療應(yīng)分次進(jìn)行以免出現(xiàn)急性陰囊皮膚壞死放療可導(dǎo)致中度性腺功能低下，應(yīng)定期檢測(cè)睪酮水平，

14、必要時(shí)予以替代治療,Fig 2. Continuous risk of recurrence in the contralateral testis in patients not receiving prophylactic scrotal radiotherapy (P =0.0011).,J Clin Oncol，2003； 21:20-27.,Actuarial risk of testicular failure, by

15、prophylactic scrotal XRT15% at 3 years42% at 15 years,在IELSG回顧性研究中，手術(shù)+化療±預(yù)防性睪丸放療，未接受預(yù)防性睪丸放療者3年對(duì)側(cè)睪丸復(fù)發(fā)率15%，15年為42%，加用對(duì)側(cè)睪丸放療復(fù)發(fā)率降至8%,15年8%,,區(qū)域淋巴結(jié)放療,多項(xiàng)回顧性研究顯示術(shù)后區(qū)域淋巴結(jié)（包括腹盆腔淋巴結(jié)）放療在預(yù)防區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)方面是有效的，具有高局控率I/II期PTL，接受睪丸切除術(shù)

16、+放療，未行全身治療，復(fù)發(fā)率高，可達(dá)50-80%，即使I期患者，主要發(fā)生在非放療部位睪丸切除后單純放療僅適用于因化療禁忌癥無(wú)法接受全身系統(tǒng)性化療局限期患者接受化療患者，區(qū)域淋巴結(jié)放療作用？,Semin Oncol.1999;26:259-69 Leuk Lymphoma;1996;21:131–136. Cancer;1980;45:1575–1584ntern J Radiat Oncol Biol Phys;1982

17、;8:1699–170 J Urol.2007;178:2645,Consideration of aggressive therapeutic strategies for primary testicular lymphoma,方法：回顧性評(píng)估45例PTL臨床特征和治療中位年齡59歲（40-81）I/II期76%所有患者都接受睪丸切除術(shù)，隨后單純化療37例（60%），化療+累及野放療15例（33%），6例預(yù)防性鞘

18、注，腦放療2例，11例（24%）接受對(duì)側(cè)睪丸預(yù)防性放療或手術(shù),Am. J. Hematol. 82:840–845, 2007,,,在化療基礎(chǔ)上聯(lián)合放療，可減少局部復(fù)發(fā)接受化療和累及野放療者，無(wú)局部區(qū)域失敗單純化療者局部區(qū)域進(jìn)展19%（3/16），僅接受4周期化療全身失敗更常見(jiàn)（33.3%vs21.4%）,Survival difference according to IFRT in four cycles of chemothe

19、rapy group of Stage I–II.,接受6周期化療者伴或不伴累及野放療無(wú)生存差別，4周期化療+累及野放療與6周期化療無(wú)生存差別,（I/II期17.6%）,6例接受預(yù)防性鞘注，沒(méi)有發(fā)生軟腦膜復(fù)發(fā)，但其中2例發(fā)生腦實(shí)質(zhì)復(fù)發(fā)10例接受對(duì)側(cè)睪丸預(yù)防性放療無(wú)睪丸復(fù)發(fā)；未接受對(duì)側(cè)睪丸預(yù)防性放療者，對(duì)側(cè)睪丸復(fù)發(fā)率11.1%27.8%其他部位復(fù)發(fā)，包括副鼻竇、鼻腔、肝、肺和胸椎,OUTCOME AND PATTERNS OF FAI

20、LURE IN TESTICULAR LYMPHOMA: A MULTICENTER RARE CANCER NETWORK STUDY,Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 52, No. 3, pp. 652–656, 2002,,結(jié)果,中位11月后（1-76），14例淋巴瘤進(jìn)展，大部分發(fā)生在CNS（8例）17例接受鞘注化療，4例CNS復(fù)發(fā)放療野內(nèi)未見(jiàn)復(fù)發(fā)，接受區(qū)域放療者，無(wú)睪

21、丸、回盲部和腹主動(dòng)脈旁復(fù)發(fā)5年OS、淋巴瘤特異生存和無(wú)病生存分別為47%、66%和43%單因素分析：有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的好的因素包括早期、聯(lián)合模式治療，放療技術(shù)和放療總劑量均不影響療效多因素分析顯示好的預(yù)測(cè)結(jié)果獨(dú)立因素包括年輕、早期和聯(lián)合模式治療,(a) Overall survival according to treatment modality (CT+RT vs. other) in 36 patients with testi

22、cular lymphoma(p=0.06, log-rank test(b) Disease-free survival (DFS) according to treatment modality (CT+RT vs. other) in 36 patients with testicular lymphoma (p=0.04, log-rank test).,接受化放療的聯(lián)合治療模式好于單純化療或放療接受區(qū)域放療者無(wú)放療野內(nèi)復(fù)發(fā)

23、,,IELSG10研究中，13例II期患者9例接受腹膜后淋巴結(jié)區(qū)域放療，1例出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)和結(jié)外區(qū)域復(fù)發(fā)（包括胸膜和放療野內(nèi)腹膜后淋巴結(jié)區(qū)域），4例未放療者未出現(xiàn)復(fù)發(fā),睪丸切除術(shù)后，接受全身治療患者，區(qū)域淋巴結(jié)放療作用有爭(zhēng)議區(qū)域淋巴結(jié)放療可考慮用于II期患者，劑量取決于初始化療的反應(yīng)，CR 者30-36GY，未達(dá)到CR者36-45GY非隨機(jī)的試驗(yàn)結(jié)果提示可依據(jù)PET結(jié)果決定是否放療作為免疫化療后的鞏固治療PET陰性者不放療不影響預(yù)

24、后,,,373例PTL的CNS累計(jì)復(fù)發(fā)危險(xiǎn),,J Clin Oncol，2003； 21:20-27.,899例DLBCL的CNS累積復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),CNS復(fù)發(fā)率2.8%CNS復(fù)發(fā)100%發(fā)生在2年內(nèi),Actuarial risk of CNS failure19% at 5 years34% at 10 years,CNS預(yù)防,鞘注化療大劑量MTX靜脈化療利妥昔單抗腦放療……,Rituximab-CHOP plus intr

25、athecal Methotrexate and contralateral testis irradiation in untreated primary testicular diffuse large B-cell lymphoma: Long-term results of the IELSG-10 trial,Umberto Vitolo, et al. EHA 2014; ＃P475,OUTCO

26、ME AND PATTERNS OF FAILURE IN TESTICULAR LYMPHOMA: A MULTICENTER RARE CANCER NETWORK STUDY,方法：回顧性多中心研究來(lái)自Rare Cancer Network 資料，1980年1月至1999年8月收治36例（21例I期，9例II期，3例III期，3例IV期）PTL29例（81%）接受化療，22例為CHOP樣方案伴鞘注化療（17例，其中10例單藥MT

27、X，7例聯(lián)合阿糖胞苷），或不伴鞘注化療（5例）結(jié)果8例CNS復(fù)發(fā)，包括1例快速進(jìn)展，CT和/或MRI和腦脊液確定，腦實(shí)質(zhì)病灶和軟腦膜侵犯各4例，其中4例僅CNS復(fù)發(fā)預(yù)防性鞘注化療無(wú)顯著預(yù)防CNS復(fù)發(fā)，17例預(yù)防鞘注，4例復(fù)發(fā)（腦實(shí)質(zhì)和軟腦膜各2例）19例無(wú)預(yù)防鞘注，4例復(fù)發(fā)（腦實(shí)質(zhì)和軟腦膜各2例）預(yù)防性鞘注化療失敗，需要前瞻性探索更有效CNS預(yù)防策略包括低劑量全腦放療、HD-MTX,Int. J. Radiation Onco

28、logy Biol. Phys., Vol. 52, No. 3, pp. 652–656, 2002,Consideration of aggressive therapeutic strategies for primary testicular lymphoma,方法：回顧性評(píng)估45例PTL臨床特征和治療中位年齡59歲（40-81）I/II期76%所有患者都接受睪丸切除術(shù)，隨后單純化療37例（60%），化療+累及野放療15

29、例（33%），6例預(yù)防性鞘注，腦放療2例，11例（24%）接受對(duì)側(cè)睪丸預(yù)防性放療或手術(shù),Am. J. Hematol. 82:840–845, 2007,6例接受預(yù)防性鞘注，沒(méi)有發(fā)生軟腦膜復(fù)發(fā)，但其中2例發(fā)生腦實(shí)質(zhì)復(fù)發(fā)沒(méi)有接受對(duì)側(cè)睪丸預(yù)防性放療者對(duì)側(cè)睪丸復(fù)發(fā)率11.1%27.8%其他部位復(fù)發(fā)，包括副鼻竇、鼻腔、肝、肺和胸椎,,HD-MTX：一項(xiàng)回顧性研究應(yīng)用HD-MTX+6周期含蒽環(huán)類(lèi)化療和局部放療治療34例PTL，中位隨訪74月，

30、無(wú)CNS復(fù)發(fā)，但問(wèn)題是該病主要發(fā)生在老年人，治療耐受性差，難以耐受大劑量（3g/m2）治療目前正在進(jìn)行的IELSG-30 II期研究試圖通過(guò)更強(qiáng)烈的CNS預(yù)防方案，包括4次鞘注脂質(zhì)體阿糖胞苷和2次HD-MTX（1.5g/m2)鞏固，希望降低CNS復(fù)發(fā)危險(xiǎn),This Trial is a Safety and Feasibility Study of Combination of State of the Art Chemoimmuno

31、therapy, Intensive Central Nervous System Prophylaxis and Scrotal Irradiation to Treat Primary Testicular Diffuse Large B-cell Lymphoma (IELSG30),CHOP 方案6周期 （ CTX 750 mg/m2，ADM 50 mg/m2 ，VCR 1.4 mg/m2，D1，PDN 40 mg/m2，D1

32、-5，21天重復(fù)）Rituximab 375 mg/m2 ，D 0 或D 1鞘注化療：脂質(zhì)體阿糖胞苷 50 mg，CHOP的2-5周期的 D 0 MTX 1.5 g/m2 ，q 14 days x 2 陰囊預(yù)防性放療或累及野放療,利妥昔單抗IELSG10（49例I/II期患者接受6-8周期R-CHOP方案化療和預(yù)防性MTX鞘注和陰囊放療±局部區(qū)域放療），初步結(jié)果顯示3年CNS實(shí)際復(fù)發(fā)率2.5%；而不含利妥昔單抗的I

33、ELSG和MDACC產(chǎn)生的初步結(jié)果（27例同樣方案），CNS實(shí)際復(fù)發(fā)危險(xiǎn)為16%來(lái)自這些研究難以評(píng)估是否利妥昔單抗可預(yù)防CNS復(fù)發(fā)，可能與不同隨訪相關(guān)，也可能確實(shí)是利妥昔單抗治療降低全身復(fù)發(fā)危險(xiǎn)從而預(yù)防CNS復(fù)發(fā)利妥昔單抗降低CNS復(fù)發(fā)不確定,Umberto Vitolo, et al. EHA 2014; ＃P475,,目前沒(méi)有證據(jù)支持全腦放療降低CNS復(fù)發(fā)，全腦放療可產(chǎn)生嚴(yán)重神經(jīng)毒性，不推薦常規(guī)應(yīng)用

34、,CNS預(yù)防常規(guī)推薦于初始治療達(dá)CR者，無(wú)論分期，因?yàn)楦邚?fù)發(fā)率但最好策略仍有爭(zhēng)議預(yù)防性鞘注化療是有爭(zhēng)議的，因?yàn)镃NS復(fù)發(fā)腦實(shí)質(zhì)多于腦脊膜，且接受鞘注化療患者仍有發(fā)生CNS復(fù)發(fā)HD-MTX或阿糖胞苷等能降低這種可怕的并發(fā)癥，但對(duì)好發(fā)于老年的患者可能產(chǎn)生嚴(yán)重毒副反應(yīng)預(yù)防CNS復(fù)發(fā)的最佳措施仍不清楚,化療,手術(shù)后放療改善局部控制，但未改善生存，主要原因?yàn)槿聿ドTL化療敏感多個(gè)小樣本回顧性研究顯示含蒽環(huán)類(lèi)方案化療可改善生存使用

35、更強(qiáng)烈方案如 R-CHOP14、 R-EPOCH、hyperCVAD 和 CHOP-B在回顧性小樣本研究中未顯示較R-CHOP有生存獲益睪丸切除后接受含蒽環(huán)類(lèi)方案化療（常為CHOP方案）為3級(jí)證據(jù)，已被廣泛接受，5年生存率30-75%,J Clin Oncol 6: 776-781, 1988.Eur J Cancer 30A:1760-1764, 1994.,利妥昔單抗的作用,PTL大部分為DLBCL，表達(dá)CD20，已有多個(gè)研究顯

36、示在聯(lián)合化療基礎(chǔ)上使用利妥昔單抗，可以改善生存利妥昔單抗加入可更好的清除診斷時(shí)已存在的遠(yuǎn)處微小病灶而預(yù)防復(fù)發(fā),Outcome of patients with diffuse large B-cell lymphoma of the testis by era of treatment: the M. D. Anderson Cancer Center experience,方法：復(fù)習(xí)1964-2008年75例PTL，分析因素包括年齡

37、、臨床分期、B癥狀、血清LDH、β2微球蛋白、治療和結(jié)果。43例獲得免疫表型治療，均為B細(xì)胞淋巴瘤結(jié)果：多因素分析III/IV期(p=0.042), LDH 升高(p=0.014), B-癥狀(p=0.003), 中高/高IPI指數(shù) (p=0.010) 與OS和PFS降低顯著相關(guān)；2000年后治療主要以RCHOP+鞘注化療+陰囊放療，5年 OS 和 PFS 分別為 86.6% 和 59.3%, 高于1977至1999年的56.3% 和

38、51.7%（治療主要為含蒽環(huán)類(lèi)化療，不含利妥昔單抗，無(wú)一致的鞘注治療），高于1977年前的 15.4% 和15.4%（不含阿霉素化療或鞘注治療 ，p=0.019 for OS and p=0.138 for PFS)。,Leukemia & Lymphoma, July 2010; 51(7): 1217–1224,5年OS分別為15.4%、56.3%和86.6%，P=0.019,多模式治療,睪丸淋巴瘤局部治療，如手術(shù)、累及野放

39、療具有良好局部控制作用，但大部分出現(xiàn)全身播散，尤其CNS和結(jié)外部位復(fù)發(fā)全身治療，如化療、利妥昔單抗可減少全身復(fù)發(fā)，但CNS和對(duì)側(cè)睪丸由于存在血睪和血腦屏障，因此是治療失敗的常見(jiàn)部位多模式治療：全身治療（聯(lián)合化療+利妥昔單抗）+CNS預(yù)防+放療（對(duì)側(cè)睪丸放療±受累淋巴結(jié)區(qū)放療）可改善預(yù)后？,Patterns of Outcome and Prognostic Factors in Primary Large-Cell Ly

40、mphoma of the Testis in a Survey by the International Extranodal Lymphoma Study Group,J Clin Oncol 21:20-27. © 2003 by American Society of Clinical Oncology.,回顧性調(diào)查1968-1998年期間22中心和1個(gè)協(xié)作組織的373例PTL,,多因素分析：IPI低危、無(wú)B癥狀、

41、含蒽環(huán)類(lèi)方案化療、預(yù)防性陰囊放療與長(zhǎng)生存期顯著相關(guān),,Localised non-Hodgkin lymphoma of the testis:The Sheffield Lymphoma Group experience,方法：回顧性研究，評(píng)估1972年至2002年在謝菲爾德淋巴瘤機(jī)構(gòu)診治的30例局限期睪丸NHL（IE期或IIE期）的臨床特征、處理和生存；生存資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果：中位年齡74歲（38-87歲），其中63%超過(guò)7

42、0歲中位隨訪15月（2.1-211）所有患者都進(jìn)行睪丸切除術(shù)，其中11例（37%）未接受其他治療，12例（40%）接受化療，4例（13%）接受放療，3例（10%）接受化放療5例（17%）睪丸切除術(shù)后或治療期間疾病進(jìn)展；25例（84%）仍然CR，無(wú)論治療模式中位隨訪73月（9.9-211月），仍然有7例（23%）存活；6例（20%）死因與淋巴瘤無(wú)關(guān)；12例（40%）CR后復(fù)發(fā)，中位復(fù)發(fā)時(shí)間9月；CNS、骨、皮膚復(fù)發(fā)各1例，對(duì)側(cè)睪丸

43、2例，大部分復(fù)發(fā)在淋巴結(jié)（58%）,INTERNATIONAL JOURNAL OF ONCOLOGY 26: 1093-1099, 2005,Blood. 2014;123(4):486-493,睪丸切除術(shù)+抗CD20單抗聯(lián)合含蒽環(huán)類(lèi)免疫化療+CNS預(yù)防+放療的前瞻性研究,Stage I-IIE Primary Non-Hodgkin’s Lymphoma of the Testis: Results of a Prospective

44、 Trial by the GOELAMS Study Group,Clinical Lymphoma, Vol. 3, No. 3, 167-172, 2002,16例原發(fā)睪丸DLBCL（3.3%）來(lái)自前瞻性多中心494例Ⅰ/Ⅱ期侵襲性非霍奇金淋巴瘤中，先接受3周期含蒽環(huán)類(lèi)方案化療，隨后腹股溝、髂、腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)放療（40GY）和CNS鞘注化療及腦放療預(yù)防化療根據(jù)年齡分層18-60歲接受GOELAMS02方案，即3周期VCAP（V

45、DS 3mg/m2,d1；ADM 80mg/m2,d2；CTX 1500mg/m2,d2；PDN 80mg/m2,d1-5，28天1周期）61-75歲接受GOELAMS03方案，即3周期VECP-Bleo（VDS 3mg/m2,d1；EPI 60mg/m2,d1；CTX 750mg/m2,d1；PDN 50mg/m2,d1-7，BLM 10mg/m2,d1、5；28天1周期）,中位隨訪73.5月，OS為65%； GOELAMS02方案

46、（≤60）和 GOELAMS03方案（＞60歲）分別為83%和56%,中位隨訪73.5月，DFS為60%，其中GOELAMS02方案（≤60）和GOELAMS03方案（＞60歲）分別為66%和74%,Rituximab and Dose-Dense Chemotherapy in Primary Testicular Lymphoma,方法：劑量密集化療CEOP14R治療38例初治I/II期的PTL的II期臨床研究，評(píng)估療效和毒性CE

47、OP14方案：CTX 1500 mg/m2 ，IV，d1; EPI 120 mg/m2，IV，d1; VCR 1.2 mg/m2 ，IV，d1; PDN 60 mg/m2，po，d1-5 ;rituximab 375 mg/m2，IV，d1，14天為1周期，共6周期，G-CSF預(yù)防性給予化療達(dá)CR后4周開(kāi)始接受輔助放療，IE期患者接受陰囊和對(duì)側(cè)睪丸放療，DT30GY；IIE期接受陰囊、對(duì)側(cè)睪丸和腹盆腔淋巴結(jié)放療，DT30GYCNS預(yù)

48、防：放療后8周開(kāi)始，MTX 6 g/m2，d1, CF解救 21 mg/m2, q6h，直到MTX降至安全值以下 ，MTX 28天重復(fù)，共4次,Clinical Lymphoma & Myeloma, Vol. 9, No. 5, 386-389, 2009,5年EFS和OS 分別為70%和66%療效好于歷史對(duì)照（32%和30%）,劑量密集化療加上利妥昔單抗改善PTL生存，耐受性良好，即使老年患者,CNS預(yù)防：IT-MTX 1

49、2mg/次，第1、8、15、22天對(duì)側(cè)睪丸放療：25-30GYII期累及淋巴結(jié)區(qū)域±臨近淋巴結(jié)區(qū)域放療：CR者30-35GY，＜CR者35-45GY,(IELSG10試驗(yàn)),Umberto Vitolo, et al. EHA 2014; ＃P475,5年OS 85%,5年P(guān)FS74%,Umberto Vitolo, et al. EHA 2014; ＃P475,

50、Umberto Vitolo, et al. EHA 2014; ＃P475,患者TTP & 復(fù)發(fā)分析,晚期復(fù)發(fā)（無(wú)生存平臺(tái)）,5年TTP18%（95%CI：7-29%）,5年CNS累計(jì)發(fā)生率5.9%,CNS復(fù)發(fā)的累積發(fā)病率,Umberto Vitolo, et al. EHA 2014; ＃P475,CNS復(fù)發(fā)的最佳預(yù)防方法,小結(jié),原發(fā)睪丸淋巴瘤（PTL）是一種少見(jiàn)

51、的、好發(fā)于老年的結(jié)外淋巴瘤，具有侵襲性臨床過(guò)程主要病理類(lèi)型為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤疾病過(guò)程中容易播散至對(duì)側(cè)睪丸或其他結(jié)外部位，如CNS分期需要需考慮腦脊液細(xì)胞學(xué)和流式檢查目前推薦治療模式為睪丸切除+利妥昔單抗+含蒽環(huán)類(lèi)方案化療+CNS預(yù)防+對(duì)側(cè)睪丸放療±局部區(qū)域受累淋巴結(jié)放療（II期患者）近年經(jīng)過(guò)多模式治療，預(yù)后已顯著改善，但存在晚期復(fù)發(fā)危險(xiǎn)，即使治療后10-14年CNS復(fù)發(fā)仍然是治療失敗的重要原因，需積極探討更有效的