墜床跌倒處置報(bào)告制度、流程壓瘡預(yù)防的護(hù)理措施

1、墜床/跌倒處置報(bào)告制度、流程 壓瘡預(yù)防的護(hù)理措施,,跌倒/墜床的防范與評(píng)估,目的 防范與減少患者跌倒、墜床及其他意外事件發(fā)生，保障患者診療過(guò)程安全，減少意外發(fā)生。,防范患者跌倒/墜床的防范措施,1、一般措施：加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并滿(mǎn)足患者需要。固定好床、輪椅、便椅的輪子；幫助患者選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式；指導(dǎo)患者正確用藥，告知用藥后的反應(yīng)。2、環(huán)境預(yù)防：提供足夠燈光、將物品置于患者易取處、保持病房地面清潔干燥、清除病房及床

2、旁走道障礙物，加床護(hù)欄。,,3、健康教育：著合適的鞋及衣褲、患者活動(dòng)時(shí)有人陪伴、指導(dǎo)床上使用便器方法、指導(dǎo)患者漸進(jìn)下床。對(duì)高危墜床及跌倒患者，護(hù)士完成相應(yīng)的預(yù)防措施，給予住院病人安全告知書(shū)并讓患者或家屬簽字認(rèn)可。,,4、預(yù)防墜床或跌倒保護(hù)性措施的內(nèi)容包括：（1）評(píng)估＞5分的病人活動(dòng)時(shí)必須有人陪伴；有意識(shí)不清并躁動(dòng)不安的患者，應(yīng)加床檔，并有家屬陪伴（2）對(duì)于極度躁動(dòng)的患者，可應(yīng)用約束帶實(shí)施保護(hù)性約束，但要注意動(dòng)作輕柔，經(jīng)常檢查局部皮膚

3、，避免對(duì)患者造成損傷。（3）在床上活動(dòng)的患者，囑其活動(dòng)時(shí)要小心，做力所能及的事情，如有需要可以讓護(hù)士幫助。,,（4）當(dāng)患者感頭暈、不適等，應(yīng)臥床休息（5）當(dāng)需要任何協(xié)助而無(wú)家屬在旁，請(qǐng)立即呼叫護(hù)士（6）發(fā)現(xiàn)地面有水漬，請(qǐng)告訴工作人員，并避免在有水漬處行走，以防不慎跌倒；（7）物品盡量收于柜內(nèi)，以保持走道寬敞；（8）床邊護(hù)欄支起時(shí)請(qǐng)勿翻越；必要時(shí)醫(yī)護(hù)人員要實(shí)施適當(dāng)?shù)纳眢w約束；,預(yù)防墜床或跌倒保護(hù)性措施,（9）避免穿大小不合適的鞋

4、及長(zhǎng)短不合適的衣褲；（10）當(dāng)患者在行走中出現(xiàn)頭暈，應(yīng)及時(shí)扶物站立或蹲下，以防跌倒。,患者墜床/跌倒報(bào)告、處置制度,1、患者入院后按要求進(jìn)行相應(yīng)評(píng)估，對(duì)達(dá)到高危評(píng)分的患者做好告知、床旁警示及采取各項(xiàng)防范措施。2、一旦患者不慎墜床或跌倒時(shí)，護(hù)士應(yīng)立刻到患者身邊，通知醫(yī)生一起查看病人情況，配合醫(yī)生采取必要的急救措施，及時(shí)通知護(hù)士長(zhǎng)。,,3、護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)病人情況組織人力采取應(yīng)急處理，安撫病人，并查找、分析造成事件的原因，對(duì)工作中、住院環(huán)境中

5、的安全隱患進(jìn)行整改。4、召開(kāi)護(hù)士會(huì)，通報(bào)事件發(fā)生及處置經(jīng)過(guò)，制定整改措施，上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)。5、科護(hù)士長(zhǎng)督查整改情況，上報(bào)護(hù)理部。,壓瘡的預(yù)防措施,一、保護(hù)皮膚，避免局部長(zhǎng)期受壓：建立翻身卡，鼓勵(lì)和協(xié)助患者Q2h翻身；保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處；避免患者翻身、搬運(yùn)時(shí)拖、拉、推，防止皮膚損傷；對(duì)長(zhǎng)期臥床患者，床頭抬高＜30○，以減少剪切力的發(fā)生，對(duì)使用石膏、夾板、牽引的患者襯墊應(yīng)平整、松軟。,,,二、保持患者皮膚清潔、避免局部刺激：及時(shí)

6、清除患者尿液、糞便、汗液等機(jī)體排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清潔皮膚，保持床單位整潔、干燥、平整。三、促進(jìn)皮膚血液循環(huán)：可采用溫水浴和適當(dāng)按摩，應(yīng)避免對(duì)骨骼隆起處皮膚和 已發(fā)紅皮膚按摩，以免加重皮膚損傷,,四、改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況：對(duì)病情允許的患者，鼓勵(lì)其攝入高蛋白飲食，必要時(shí)協(xié)助胃腸外營(yíng)養(yǎng)。五、健康教育對(duì)家屬和患者開(kāi)展壓瘡預(yù)防宣教，提高患者依從行為。六、對(duì)于高危壓瘡的患者，進(jìn)行壓瘡的評(píng)估，按要求應(yīng)實(shí)施壓瘡傳報(bào)、登記、

7、追訪等工作。,壓瘡的診療與護(hù)理規(guī)范,一、護(hù)理評(píng)估1 、Ⅰ期壓瘡 局部皮膚血流受阻，出現(xiàn)紅、仲、熱、痛、麻 、木、硬結(jié)，指壓后不退色的紅斑，若連續(xù)受壓后當(dāng)壓力除后可出現(xiàn)局部反應(yīng)性毛細(xì)血管充血，但是15min后消退，不應(yīng)判為Ⅰ期壓瘡。,,2 Ⅱ期壓瘡 表皮真皮部分剝離，損傷未穿透真皮，表現(xiàn)為完 整或破裂的水泡，基底潮濕粉紅或粉紅色的擦傷創(chuàng)面。此期的水泡皮較薄，皰液以淡黃色漿液常見(jiàn)。如果泡皮厚，皰液為暗紅色紫色則深于Ⅱ期?；壮拾导t色

8、、紫紅色紅白相間均說(shuō)明基底的血液循環(huán)障礙，局部損害大于Ⅱ期壓瘡,,3 Ⅲ期壓瘡 表皮、真皮完全受損，深達(dá)皮下組織，但未及肌肉、骨骼，基底無(wú)痛感。在身體不同部位其深度也不同，耳部、枕部、踝部、脛前、足部由于無(wú)脂肪包裹，Ⅲ期壓瘡可能很表淺。而脂肪厚的部位如臀部則可能非常深仍不見(jiàn)肌肉、骨骼。,,4 Ⅳ期壓瘡 穿透皮下組織、筋膜、深達(dá)肌肉、骨頭，可有黑色或黃色腐肉、黑且硬的黑痂、壞死組織，傷口常常伴有潛行、竇道、腔隙，基底無(wú)痛感。脛前

9、、足部、由于無(wú)脂肪包裹，常常即使?jié)儽頊\也會(huì)累及肌肉、肌腱，也應(yīng)判為Ⅳ期壓瘡。,,5 可疑深部組織受損期 局部組織完整但出現(xiàn)顏色改變，呈紫色、紅褐色，與周?chē)容^，可有疼痛、硬結(jié)、發(fā)熱、冰涼。也可表現(xiàn)為紫色或褐色的水皰，水皰的厚度與受損程度呈正比。,,二、護(hù)理措施 局部治療為主，輔以全身治療,,局部治療護(hù)理Ⅰ期 去除危險(xiǎn)因素 避免褥瘡的進(jìn)展 減壓（全身和局部）、翻身、側(cè)臥30度、使用氣墊床、墊枕，保持床單元的清潔、干燥、平整、無(wú)

10、碎屑、無(wú)異物（電極線、針頭、各種小帽等），避免剪切力、摩擦力，身體、肢體處于功能舒適體位，對(duì)發(fā)紅皮膚不進(jìn)行局部按摩。使用新型敷料（透明膜、水膠體、賽膚潤(rùn)等）,,Ⅱ期 保護(hù)創(chuàng)面 預(yù)防感染 繼續(xù)Ⅰ期護(hù)理，其次保護(hù)受損皮膚，避免破潰。小水皰防破裂，紗布保護(hù)，讓其自行吸收，大水皰無(wú)菌操作下用注射器抽出皰內(nèi)滲液，不剪去皰皮，無(wú)菌紗布加壓包扎。已破潰消毒創(chuàng)面后包扎。也可使用新型敷料（水膠體、泡沫敷料等）,,Ⅲ Ⅳ 控制感染 去除壞死組織和促進(jìn)

11、肉芽組織生長(zhǎng) 繼續(xù)Ⅰ期護(hù)理，可進(jìn)行去除壞死組織和腐肉的小清創(chuàng)，傷口護(hù)理。也可使用自動(dòng)清創(chuàng)的新型敷料。,,Ⅳ 控制感染 去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)繼續(xù)Ⅰ期護(hù)理，外科會(huì)診，外科的清創(chuàng)去除黑痂、壞死組織腐肉，術(shù)口護(hù)理。,,可疑深部組織受損期 充分觀察、評(píng)估，引起重視，根據(jù)評(píng)估結(jié)果、情況進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理。無(wú)法分期 徹底的清創(chuàng)，充分觀察、評(píng)估，按Ⅳ期褥瘡進(jìn)行傷口護(hù)理,,全身治療 治療原發(fā)病，增加營(yíng)養(yǎng)（腸內(nèi)、腸外），給予平衡飲食，增加蛋白