從ckdmbd診治指導(dǎo)看非鈣磷結(jié)合劑的應(yīng)用

1、1,從CKD-MBD診治指南看非鈣磷結(jié)合劑的應(yīng)用,目錄,概念的變遷,上個(gè)世紀(jì)二三十年代，德國(guó)等國(guó)家的科學(xué)家認(rèn)識(shí)到腎衰竭患者會(huì)出現(xiàn)骨的病變1940s，協(xié)和劉士豪教授提出腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（Renal osteodystrophy）的概念后來(lái)多用“腎性骨病”和“腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良”，但不能全面包含鈣、磷代謝紊亂的內(nèi)容2005年KDIGO協(xié)調(diào)委員會(huì)召開的礦物質(zhì)代謝及其骨病的會(huì)議上提出統(tǒng)一用語(yǔ)為“慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異?！?Chronic K

2、idney Disease-Mineral and Bone Disorder，CKD-MBD),CKD-MBD定義的變遷,CKD患者骨形態(tài)學(xué)的改變系統(tǒng)性疾病CKD-MBD骨骼成分的改變，可以通過(guò)骨活檢的組織形態(tài)學(xué)進(jìn)行定量測(cè)量,Moe S., et al. Kidney Int 69:1945,2006,2024/3/11,腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（Renal osteodystrophy）,CKD-MBD(Chronic Kidney Dis

3、ease-Mineral and Bone Disorder),由于慢性腎臟病導(dǎo)致的礦物質(zhì)及骨代謝異常的臨床綜合征，可出現(xiàn)以下一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn) 鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨量、骨線性生長(zhǎng)或骨強(qiáng)度異常血管或其它軟組織鈣化,,,,血磷血鈣PTH活性維生素D,血管鈣化軟組織鈣化,骨組織學(xué)異常轉(zhuǎn)換礦化容量骨骼線性生長(zhǎng)或骨強(qiáng)度的異常,Moe S, et al. Kidney Int. 2006;69:194

4、5-1953.KDIGO® Overview slide presentation at: http://www.kdigo.org/pdf/KDIGO%20Overview%20Slide%20Set.ppt,CKD-MBD定義,CKD-MBD指南的變遷,,,,,,,2003,2006,2008,2006,2009,KDOQI/美國(guó),CSN/加拿大,CARI/澳大利亞,JSDT/日本,KDIGO/全球,作為CKD-MBD指

5、南的里程碑，KDOQI和KDIGO至今仍被最廣泛使用;各國(guó)制定臨床指導(dǎo)意見時(shí)，仍應(yīng)充分考慮到當(dāng)?shù)靥厥獾那闆r1。,1. Manns BJ, Hodsman A, Zimmerman DL,et al. Am J Kidney Dis. 2010 May;55(5):800-12.,,2013,CSN/中國(guó),CKD-MBD現(xiàn)狀-DOPPS 2011,血磷：與其他國(guó)家相比，我國(guó)血磷不達(dá)標(biāo)患者比例最高，平均血磷水平高達(dá)6.2mg/dl,,C

6、KD-MBD現(xiàn)狀-DOPPS 2011,,* 數(shù)據(jù)來(lái)自在每個(gè)國(guó)家患者的初步橫斷面研究。,DOPPS 2011iPTH：我國(guó)高iPTH異?；颊弑壤^(guò)42%,CKD-MBD現(xiàn)狀-DOPPS 2011,,* 數(shù)據(jù)來(lái)自在每個(gè)國(guó)家患者的初步橫斷面研究；鈣水平為白蛋白校正后的水平,血鈣：我國(guó)血鈣異常的患者比例約34%,CKD-MBD現(xiàn)狀-DOPPS 2011,* 數(shù)據(jù)來(lái)自在每個(gè)國(guó)家患者的初步橫斷面研究；如果缺失數(shù)據(jù)屬于‘無(wú)’處方（ESA缺失率從中

7、國(guó)的14.6%到德國(guó)的0.3%不等），黃色條延伸到計(jì)算出的患病率內(nèi),磷結(jié)合劑：我國(guó)磷結(jié)合劑的使用率最低,,11,小結(jié),CKD-MBD的指南定義：由于慢性腎臟病導(dǎo)致的礦物質(zhì)及骨代謝異常的臨床綜合征，可出現(xiàn)鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常、骨的異常、以及血管或其它軟組織鈣化等表現(xiàn)目前我國(guó)CKD-MBD各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率低我國(guó)磷結(jié)合劑的使用率偏低,目錄,Am J kidney Dis.2012;60(2):308-315,高磷血癥在礦物質(zhì)和骨

8、代謝紊亂中扮演了關(guān)鍵角色,,,,,,,,,高血磷是CKD-MBD的 中心環(huán)節(jié),,14,血磷升高是CKD患者代謝失衡的中心環(huán)節(jié),1.Cozzolino M, et al. J Am Soc Nephrol. 2001;12:2511-2516.2.Martin KJ, et al. J Am Soc Nephrol. 2007;18:875-885.,925個(gè)透析中心、25588例終末期腎病患者、持續(xù)透析超過(guò)180天,T

9、entori F, et al. Am J Kidney Dis. 2008;52(3):519-530.,全因死亡風(fēng)險(xiǎn),心血管死亡風(fēng)險(xiǎn),血磷水平與透析患者全因死亡和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān),血磷水平升高增加死亡風(fēng)險(xiǎn),,,高血磷是CKD死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,一項(xiàng)回顧了47項(xiàng)，N=327,644的隊(duì)列研究，分析磷/鈣/PTH對(duì)CKD患者全因死亡率、心血管死亡率及非致死心血管事件，結(jié)果提示： 1.高磷水平與CKD死亡率獨(dú)立且顯著相關(guān)，血鈣/

10、PTH無(wú)明顯相關(guān) 2.血磷每升高1mg/dl，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加 18%，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加10%,Palmer SC, et al. JAMA, 2011; 305(11): 1119-1127.,血磷每升高1mg/dL即可對(duì)透析患者造成嚴(yán)重危害,1.Palmer SC, et al. JAMA. 2011;305(11):1119-1127. 2.Adeney KL, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20(

11、2):381-387. 3.Raggi P, et al. JACC. 2002;39.695-701.,指南-定期監(jiān)測(cè)生化指標(biāo),中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì). 慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo). 2013,CKD-MBD相關(guān)的生化指標(biāo)異常是CKD-MBD診斷的首要標(biāo)志和治療的主要依據(jù)。,CKD-MBD生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)頻率,,指南---血管鈣化的評(píng)估方法和頻率,骨外鈣化的評(píng)估是診斷CKD-MBD的重要內(nèi)容，包括血管鈣化、心瓣膜鈣化和軟組織鈣化等

12、，其中心血管鈣化評(píng)估對(duì)CKD-MBD的預(yù)后評(píng)估最有意義。CT是心血管鈣化診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì). 慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo). 2013,腹部側(cè)位X線平片圖像,21,Karohl C, et al. Nat Rev Nephrol. 2011;7(10):567-577.,,血透患者腹部側(cè)位X線平片,腹主動(dòng)脈鈣化,腹主動(dòng)脈鈣化（AAC）評(píng)分方法,將腹主動(dòng)脈按第1、2、3、4腰椎分為4段根據(jù)腹主動(dòng)脈前

13、壁和后壁鈣化斑塊的長(zhǎng)度分別進(jìn)行評(píng)分：患者ACC總積分范圍：0-24分,22,Kauppila LI, et al. Atherosclerosis. 1997;132(2):245-250.,ACC積分方法,23,,Kauppila LI, et al. Atherosclerosis. 1997;132(2):245-250.,腹主動(dòng)脈鈣化程度評(píng)價(jià),參考CORD研究的研究方法，根據(jù)AAC積分可以評(píng)估患者鈣化程度：,24,,

14、,,,無(wú)或輕度鈣化,,中度鈣化,,重度鈣化,,,,,AAC積分,AAC積分≤4,5≤AAC積分≤15,AAC積分≥16,Kauppila LI, et al. Atherosclerosis. 1997;132(2):245-250.,X線平片檢查血管鈣化的注意事項(xiàng),在攝片前3天，不宜用X線顯影的藥物，如含鐵、碘、鋇、鈣等制劑，以及不易溶化的藥物。檢查當(dāng)天早晨禁食，盡量排空大便。攝片時(shí)身體側(cè)位直立，不應(yīng)有任何方向的旋轉(zhuǎn)。攝片時(shí)去除

15、皮帶扣、戒指、手鏈等可能影響檢測(cè)結(jié)果的物品。檢測(cè)結(jié)果應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)。,25,26,小結(jié),中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)2013年會(huì)學(xué)術(shù)幻燈. 福州,血磷水平升高是CKD患者代謝失衡的中心環(huán)節(jié)血磷水平升高增加心血管死亡和全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)，血磷每升高1mg/dL，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加18%，顯著增加全身血管和心臟瓣膜的鈣化。對(duì)冠脈鈣化造成的危險(xiǎn)相當(dāng)于多透析2.5年透析患者應(yīng)該每1-3個(gè)月檢測(cè)一次血磷。CKD 5D期患者每6-12個(gè)月應(yīng)該

16、進(jìn)行一次心血管鈣化評(píng)估,目錄,CKD-MBD的預(yù)防和治療,CKD-MBD預(yù)防和治療,生化指標(biāo)目標(biāo)值,*iPTH正常值：16-62（pg/mL）,中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì). 慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo). 2013,,血磷的靶目標(biāo)值：CKD 5D期血清磷維持在1.13-1.78mmol/L,2024/3/11,K/DOQI關(guān)于慢性腎臟病骨代謝及其疾病的臨床實(shí)踐指南，2003KDIGO關(guān)于CKD-MBD的診斷、評(píng)價(jià)、預(yù)防和治療的臨床

17、實(shí)踐指南，2009中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì). 慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo). 2013,CKD患者血磷控制流程,,,透析和飲食治療,磷結(jié)合劑治療,+,,,CKD患者血鈣控制流程,含鈣磷結(jié)合劑,X,,,CKD患者甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥治療流程,,先控制高磷血癥,,CKD患者SHPT的治療可以先控制高磷血癥以及維持血鈣水平達(dá)標(biāo)，控制血磷和血鈣會(huì)降低CKD患者的PTH水平。,血管鈣化防治----防治高磷血癥,建議控制CKD患者的高磷血癥降低血

18、管鈣化風(fēng)險(xiǎn)，防治措施包括控制磷的攝入，選擇性使用磷結(jié)合劑以及增加血液透析治療頻率和時(shí)間。長(zhǎng)期使用含鈣的磷結(jié)合劑有加重鈣負(fù)荷，冠狀動(dòng)脈和主動(dòng)脈鈣化的風(fēng)險(xiǎn)，非含鈣磷結(jié)合劑在減輕血管鈣化方面優(yōu)于含鈣磷結(jié)合劑。指導(dǎo)建議：對(duì)合并血管鈣化的高磷血癥患者，建議使用非含鈣磷結(jié)合劑。,非含鈣磷結(jié)合劑使用指征,CKD 5D期患者伴高磷血癥：血清校正鈣＞2.5mmol/L時(shí)，降磷治療建議使用非含鈣磷結(jié)合劑。血鈣＜2.5mmol/L時(shí)，給予足量含鈣磷結(jié)

19、合劑后（鈣元素量1500mg*），血磷仍高于目標(biāo)值，建議根據(jù)血鈣水平加用或換用非含鈣磷結(jié)合劑。同時(shí)伴血管鈣化，和/或iPTH持續(xù)降低（＜150pg/ml），和/或低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病，降磷治療建議使用非含鈣磷結(jié)合劑。,*鈣元素量1500mg相當(dāng)于3750毫克碳酸鈣,常用的非含鈣磷結(jié)合劑及特點(diǎn),非鈣磷結(jié)合劑,含鋁磷結(jié)合劑使用指征,CKD 3-5D期的患者，如果病人血磷水平持續(xù)>2.26mmol/L，可考慮短期（2-4周）使用含鋁磷結(jié)合劑，為

20、了避免鋁中毒，禁止反復(fù)長(zhǎng)期使用含鋁磷結(jié)合劑。,非含鈣磷結(jié)合劑初始劑量推薦,非含鈣磷結(jié)合劑使用的注意事項(xiàng),建議非含鈣磷結(jié)合劑使用時(shí)應(yīng)隨餐服用?？筛鶕?jù)每餐飲食攝入含磷食物的量不同，調(diào)整每餐藥物劑量。建議非含鈣磷結(jié)合劑初始使用時(shí)應(yīng)從小劑量開始，起始用量根據(jù)血磷水平?jīng)Q定。劑量滴定期應(yīng)每1-2周監(jiān)測(cè)血磷及血鈣，直到鈣磷水平穩(wěn)定后，再按常規(guī)監(jiān)測(cè)。根據(jù)血磷水平調(diào)整藥物劑量，使血磷維持在目標(biāo)范圍。,2013年薈萃分析顯示：非鈣磷結(jié)合劑較鈣劑可使患者

21、死亡率下降22%,在2009年對(duì)含鈣和非含鈣磷結(jié)合劑對(duì)HD患者死亡率的影響做Meta分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行數(shù)據(jù)更新，共納入11項(xiàng)以死亡率為研究終點(diǎn)的隨機(jī)研究,Jamal SA, et al. Lancet. 2013 Jul 18. [Epub ahead of print],41,小結(jié),中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)2013年會(huì)學(xué)術(shù)幻燈. 福州,透析患者的血磷應(yīng)該控制在1.78mmol/L以下與含鈣磷結(jié)合劑相比，非鈣磷結(jié)合劑可以降低透析患者的死亡

22、率。非鈣磷結(jié)合劑的適應(yīng)癥：1）血清校正鈣＞2.5mmol/L時(shí)，2）給予足量含鈣磷結(jié)合劑后（鈣元素量1500mg），血磷仍高于目標(biāo)值，3）伴血管鈣化，4）iPTH持續(xù)降低（＜150pg/ml），和/或低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病，,目錄,碳酸鑭研究回顧,碳酸鑭國(guó)內(nèi)III期注冊(cè)臨床研究-對(duì)于中國(guó)患者療效顯著,44,第1周平均血磷下降0.48-0.51mmol/L，2周平均血磷下降0.66-0.69mmol/L 4周滴定治療后，血磷平均下降0.70-0

23、.77mmol/L，62%患者血磷得到控制；,整個(gè)研究中每次隨訪平均血磷濃度,Chart and bar adapted from Jing Xu, et al. BMC Nephrology. 2013;29:1-11.,日本臨床研究(3年研究)-長(zhǎng)期碳酸鑭治療能維持血磷達(dá)標(biāo),Kishi Y, et al. Ther Apher Dial. 2014 Jun;18 Suppl 1:9-13.,共入組58例接受碳酸鑭治療3年的患者，

24、評(píng)估碳酸鑭的長(zhǎng)期療效（日本研究）。,歐美研究(3年研究)-碳酸鑭快速降磷，療效持久穩(wěn)定,碳酸鑭可在1周內(nèi)使血磷水平下降，治療3年可使69%的患者血磷達(dá)標(biāo),多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，共入組800例血磷＞1.80mmol/L(5.58mg/dl) 的透析患者，口服碳酸鑭（375-3000mg/天，n=533）或碳酸鈣（1500-9000mg/天，n=267）治療6個(gè)月，隨后碳酸鑭組（n=333）和碳酸鈣組（n=185）均接受碳酸鑭繼續(xù)治療6個(gè)

25、月，對(duì)161例患者再隨訪2年（從入組開始即接受碳酸鑭患者112例）。觀察血磷的變化情況。,Hutchison AJ, et al. Nephron Clin Pract. 2006;102(2):c61-c71.,,32%,歐美研究(32個(gè)月)-碳酸鑭顯著增加患者生存率,47,多中心、隨機(jī)、開放性、活性對(duì)照平行研究，共入組1354例18歲以上透析患者，分別給予碳酸鑭(n=680)或標(biāo)準(zhǔn)治療(n=674)，主要研究終點(diǎn)為全因死亡率。,W

26、ilson R, et al. Curr Med Res Opin. 2009;25(12):3021-3028.,碳酸鑭治療,日本研究(3年研究)-碳酸鑭治療顯著增加透析患者生存率,Komaba H, et al. Nephrol Dial Transplant. 2015 Jan;30(1):107-14,回顧性收集2008-2011年間日本22個(gè)透析中心的2292例持續(xù)血透患者，對(duì)其中血磷水平＞6.0mg/dl患者接受碳酸鑭或其

27、他磷結(jié)合劑治療患者生存率進(jìn)行分析。,碳酸鑭組其他磷結(jié)合劑組,(HR, 0.52; 95% CI, 0.28-0.95; P=0.03),,,48%,,,薈萃分析- 無(wú)論單藥還是聯(lián)合治療，碳酸鑭均能更好的降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn) (KI-COSMOS研究),20個(gè)歐洲國(guó)家，227個(gè)透析中心共同參與的開放隊(duì)列、前瞻性研究，納入6797例血液透析患者,Cannata-Andía JB, et al. Kidney Int. 2013.

28、[Epub ahead of print],,,對(duì)照,鈣劑,司維拉姆,鋁劑,碳酸鑭,鈣+碳酸鑭,鈣+司維拉姆,鈣劑+鋁劑,鋁劑+司維拉姆,碳酸鑭+司維拉姆,單藥治療,聯(lián)合治療,碳酸鑭研究回顧,歐美研究-碳酸鑭延緩動(dòng)脈鈣化進(jìn)展,與碳酸鈣相比，碳酸鑭顯著延緩主動(dòng)脈鈣化進(jìn)展,隨機(jī)對(duì)照研究，共入組45例血液透析患者，分別接受碳酸鑭(n=22)和碳酸鈣(n=23)治療18個(gè)月，主要觀察患者主動(dòng)脈鈣化情況。*HU：亨斯菲爾德

29、單位，計(jì)算體層攝影的ct值單位。,Toussaint ND, et al. Nephrology. 2011;16(3):290-298.,52,冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分變化值,P=0.036,碳酸鈣組(n=23),碳酸鑭組(n=19),冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分變化百分比(%),,-6.4%,41.2%,36.8%,n=42,n=19,n=23,0-6個(gè)月冠脈鈣化評(píng)分百分比,6-12個(gè)月冠脈鈣化評(píng)分百分比,P=0.024,,,日本研究-碳酸鑭顯著

30、延緩血透患者冠脈鈣化進(jìn)展,換用碳酸鑭6個(gè)月后冠脈鈣化評(píng)分顯著下降,換用碳酸鑭6個(gè)月后冠脈鈣化評(píng)分變化百分比顯著下降,42例血液透析治療(HD)患者接受碳酸鈣治療6個(gè)月后，隨機(jī)分別換用碳酸鑭(n=19)或繼續(xù)碳酸鈣(n=23)治6個(gè)月，總共接受磷結(jié)合劑治療12個(gè)月。觀察兩種磷結(jié)合劑對(duì)HD患者冠狀動(dòng)脈鈣化的影響。,Ohtake T, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2013.,動(dòng)物研究-碳酸鑭顯著降

31、低主動(dòng)脈鈣含量,Yamada S, et al. Am J Physiol Renal Physiol. 2014 Jun 15;306(12):F1418-28.,66只雄性SD大鼠經(jīng)7天標(biāo)準(zhǔn)喂食后隨機(jī)分為6組，分別為正常組(CNT組；1.2% P；n=10)、CKD低磷飲食組(CKD-LP組；0.3% P；n=10)、CKD中磷飲食組(CKD-MP組；0.6% P；n=10)、CKD高磷飲食組(CKD-HP組；0.9% P；n=12

32、)、CKD極高磷飲食組(CKD-EP組；1.2% P；n=14)和CKD極高磷飲食添加6%碳酸鑭組(CKD-LaC組；1.2% P；n=10)，試驗(yàn)為期8周。,動(dòng)物研究-碳酸鑭延緩動(dòng)脈中層鈣化,Yu C, et al. Life Sci. 2013 Oct 17;93(17):646-53.,Con：正常組(n=15)；CRF：慢性腎衰組(n=15)；2%La：慢性腎衰+2%La(n=15),研究設(shè)計(jì),動(dòng)脈中層鈣化情況,Von

33、0;Kossa染色,0: none; 1: focal; 2: partial; 3: circumferencial.,碳酸鑭改善血管僵直狀態(tài),碳酸鑭治療12個(gè)月可降低頸-股脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV),Seifert ME, et al. Am J Nephrol. 2013;38(2):158-67.,38例CKD3期患者隨機(jī)分組，分別接受碳酸鑭或安慰劑治療1年，評(píng)估碳酸鑭對(duì)頸-股脈搏波傳導(dǎo)速度的影響,碳酸鑭治療和改善鈣化防御,治療前

34、,碳酸鑭治療12周后,Chan MR, et al. J Nephrol Ther. 2014 May 14;4(3):1000162.,共納入5例伴鈣化防御透析患者，接受碳酸鑭治療12周，觀察碳酸鑭對(duì)鈣化防御的作用。,碳酸鑭治療12周后，患者鈣化防御創(chuàng)面完全愈合,碳酸鑭研究回顧,與碳酸鈣相比，碳酸鑭能夠改善骨細(xì)胞功能及活性,58,治療1年骨異常情況改善、維持和惡化患者比例,患者比例(%),碳酸鑭組,碳酸鈣組,在12個(gè)國(guó)家18個(gè)透析中

35、心進(jìn)行的開放式、平行對(duì)照研究，納入98例持續(xù)透析治療至少3個(gè)月的CKD患者，隨機(jī)分組分別接受碳酸鑭或碳酸鈣8周劑量滴定和44周維持治療，對(duì)其中符合要求的63例患者(碳酸鑭組33例，碳酸鈣組30例)行二次骨活檢*。*入組時(shí)做第一次骨活檢,Freemont AJ, et al. Clin Nephrol. 2005;64(6):428-37.,,,與碳酸鈣相比，骨狀態(tài)個(gè)體變化,Adapted from D’Haese PC et al.

36、Kidney Int. 2003;63(suppl 85):S73-S78.,---治療1年后，無(wú)動(dòng)力骨病+骨軟化癥+高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病比例：,43％,53％,36％,18％,碳酸鑭研究回顧,碳酸鑭能明顯降低FGF-23水平,Seifert ME, et al. Am J Nephrol. 2013;38(2):158-67.,38例CKD3期患者隨機(jī)分組，分別接受碳酸鑭或安慰劑治療1年，評(píng)估碳酸鑭對(duì)FGF-23的作用,碳酸鑭高鈣血癥發(fā)生率極低

37、,多中心、隨機(jī)對(duì)照、平行研究，共納入800名經(jīng)經(jīng)1-3周洗脫期血磷水平仍大于5.58mg/dl的患者，分別接受碳酸鑭或碳酸鈣治療。碳酸鑭起始滴定劑量為375mg/天，經(jīng)5周劑量滴定，碳酸鑭的最大劑量可達(dá)3000mg/天，維持治療劑量20周，觀察血磷變化情況。,服用碳酸鑭發(fā)生高鈣血癥的患者僅為0.4%,Hutchison A, et al. Nephron Clin Pract. 2005;100(1)c8-c19.,碳酸鑭用藥片數(shù)最少，

38、增加患者依從性,與其他磷結(jié)合劑相比，結(jié)合相同劑量的磷，福斯利諾?用藥片數(shù)最少,體內(nèi)研究顯示，1g碳酸鈣或醋酸鈣能結(jié)合45mg磷，1g碳酸鑭能結(jié)合135mg磷，1g碳酸司維拉姆能結(jié)合26mg磷,*根據(jù)磷結(jié)合劑能結(jié)合血液透析患者每天體內(nèi)增加的磷約200mg計(jì)算,碳酸鑭每日只需3片，輕松控制血磷,Daugirdas JT, et al. Semin Dial. 2011;21:41-49.,醫(yī)生和患者更偏好使用碳酸鑭治療,64,多中心、開放式

39、、IV期研究，共納入2763例正接受磷結(jié)合劑治療的終末期腎病伴高磷血癥患者，入組后換用碳酸鑭劑量滴定12周，之后再維持滴定劑量治療4周，旨在評(píng)估患者在換用碳酸鑭后對(duì)血磷的控制及患者和醫(yī)生對(duì)碳酸鑭的用藥偏好。,Vemuri N et al. BMC Nephrol. 2011;49:1-8.,65,小結(jié),中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)2013年會(huì)學(xué)術(shù)幻燈. 福州,碳酸鑭療效顯著，降磷快速，長(zhǎng)期碳酸鑭治療能維持血磷達(dá)標(biāo)碳酸鑭能使血磷水平＞6.0m

40、g/dl以上患者生存率提高48%碳酸鑭能延緩主動(dòng)脈鈣化和冠狀動(dòng)脈鈣化進(jìn)展碳酸鑭能夠改善骨細(xì)胞功能及活性碳酸鑭能降低FGF-23水平，高鈣血癥發(fā)生率低，服用片數(shù)少，醫(yī)生和患者更偏好使用碳酸鑭治療,總結(jié),血磷升高是CKD患者代謝失衡的中心環(huán)節(jié)，目前我國(guó)CKD-MBD各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率偏低控制高磷血癥是CKD-MBD治療的關(guān)鍵，透析患者應(yīng)該積極控制血磷達(dá)標(biāo)，合理使用磷結(jié)合劑與含鈣磷結(jié)合劑相比，非鈣磷結(jié)合劑可以降低透析患者的死亡率。碳酸鑭

41、療效顯著，可以減少透析患者死亡率，延緩動(dòng)脈鈣化，改善骨代謝，患者依從性好,Thanks!,血磷通過(guò)多種途徑促進(jìn)血管鈣化,血磷通過(guò)以下途徑促進(jìn)血管鈣化進(jìn)展：使具有收縮性的VSMC轉(zhuǎn)化為軟骨原性細(xì)胞，并通過(guò)Na-P協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白使VSMA細(xì)胞基質(zhì)礦物質(zhì)化；介導(dǎo)VSMC細(xì)胞凋亡；抑制單核/巨噬細(xì)胞分化為破骨樣細(xì)胞；升高FGF-23水平；減少Klotho蛋白的表達(dá)。,Kendrick J et al. Am J Kidney Dis.

42、2011;58(5):826-834.,CKD-MBD診斷---骨檢測(cè),CKD-MBD骨異常主要包括：骨轉(zhuǎn)運(yùn)、骨礦化和骨量異常?？杀憩F(xiàn)為骨折、骨痛、身高變矮等。骨活檢是診斷CKD-MBD的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于臨床操作困難，建議僅對(duì)具備以下指征患者行骨活檢：不明原因的骨折持續(xù)性骨痛不明原因的高鈣血癥不明原因的低磷血癥可能的鋁中毒使用雙膦酸鹽治療CKD-MBD之前骨密度（BMD）不能預(yù)測(cè)患者骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也不能預(yù)測(cè)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的