橋本腦病課件

1、橋本腦?。℉ashimoto’s Encephalopathy，HE）,第 三 軍 醫(yī) 大 學西 南 醫(yī) 院內分泌科,病例-現病史,女性，40歲，主因睡眠增多2月余、記憶力減退50天入院患者于2月前（2008年9月中旬）出現頭暈，惡心，間斷非噴射性嘔吐胃內容物，嘔吐多發(fā)生于乘車后。患者同時出現睡眠增多，難以抑制，每日約睡十余個小時，有疲乏無力感，未診治。50天前（2008年10月8日）出現記憶力減退，不知道自己的名字和年齡，不

2、認識家人，答非所問，不能與人正常交流。同時家人發(fā)現其走路慢、不穩(wěn)；惡心、嘔吐較前加重；病情進行性加重。,現病史,于2008年10月10日到當地醫(yī)院檢查CT未發(fā)現異常；腦電圖中度異常。于2008年10月13日轉至“醫(yī)大附屬醫(yī)院”行頭MRI、腰穿等檢查后診為“脫髓鞘性腦病”給予“甲強龍” （500毫克×5天，120毫克×2天），丙球（25克×5天）等藥物。治療約１０天后，患者病情逐漸好轉，睡眠正常，記憶力恢復

3、。共住院26天，出院時病情明顯好轉，記憶力稍差，為進一步診治來附屬醫(yī)院，門診以“脫髓鞘性腦病”收入院?；颊咦园l(fā)病以來無發(fā)熱，進食稍差，二便正常。,查 體,既往史：2002年發(fā)現“甲亢”，經放射碘治療，2003年發(fā)現“甲減”服用“優(yōu)甲樂”治療，監(jiān)測甲狀腺功能正常。 BP110/70mmHg 神情，語利，精神狀態(tài)可，高級皮層功能大致正常。顱神經檢查（-）。頸軟，無抵抗。四肢肌力、肌張力正常。四肢腱反射活躍（+++），左側Hoff

4、mann(+)，雙側Babinski(-)、Chaddock(-)。感覺正常。,輔助檢查（1）,外院：凝血四項正常、風濕三項（－）、抗核抗體 （-）、弓形蟲、風疹、單皰 、巨細胞 抗體（-） 抗心磷脂抗體 （-）。ESR（2008-10-14，外院）：23mm/h (0-20)。甲狀腺抗體：（外院2008-10-18）TG-Ab 121.56 IU/ML (正常值：0-4.11),過氧化物酶抗體144.5 IU/ML (0-5.61

5、). TSH 9.37 uIU/ml(正常值：0.27-4.2 uIU/ml) FT3 2.79pg/ml(正常值：1.8-4.6) FT4 1.53ng/dl (正常值：0.93-1.7),腰 穿,腰穿（2008-10-14，外院）：壓力不詳，無色透明，常規(guī)：細胞數 150×106/L ，白細胞0；生化：CL114 mmol/l，GLU 3.47 mmol/l，Pro31.9 mg/dl；墨汁染色 （-）；免疫球

6、蛋：IgG 27.2mg/l (0-40)，IgA 0.993mg/l(0-20)，IgM 0.29(0-9)。腰穿（2008-11-27，本院）：壓力 192mmH2O，無色透明，常規(guī)：細胞數4×106/L，白細胞2×106/L；生化：Pro36 mg/dl，CL119 mmol/l , GLU 47 mg/dl。,診斷、治療及預后,橋本腦病甲強龍沖擊，強的松治療好轉，正在隨訪,橋本腦病8例臨床特點,橋本

7、腦病5例臨床分析,5例患者中3例表現意識障礙，其中2例伴有癲癇發(fā)作；1例表現進行性加重的智能減退，同時伴精神癥狀；1例表現Parkinson樣錐體外系癥狀及視力減退。5例患者中血清抗甲狀腺抗體水平均明顯增高，腦電圖均有異常，頭部MRI改變缺乏特異性。5例經糖皮質激素治療后4例臨床癥狀明顯改善，1例癥狀部分改善。結論：橋本腦病是一種伴有抗甲狀腺抗體水平增高、臨床表現多樣且缺乏特異性的腦病，對激素治療反應良好。,橋本腦病臨床及影像學特點分

8、析,(1)臨床表現：認知功能障礙者13例(56% )，癲癇3例(13%)，精神異常7例(3O% )。伴有睡眠障礙10例(43%)、抑郁5例(21%)、焦慮2例(8% )、肌陣攣1例(4%)，雙上肢震顫1例(4% )。所有患者存在血清抗甲狀腺抗體增高(100%)；甲狀腺功能正常2O例(87% )，減退2例(8% )，亢進l例(4%)。腦MRI表現正常1O例(43% )，腦萎縮3例(13%)，10例(43% )病灶分布廣泛。(2)治療及轉

9、歸：23例患者均用糖皮質激素治療，22例有效，1例癥狀緩解不明顯。結論HE臨床表現無特異性，甲狀腺抗體可為臨床診斷提供重要信息，糖皮質激素治療有效。神經系統(tǒng)癥狀的急緩程度與抗甲狀腺抗體濃度無關。,余鋒生：橋本腦病臨床及影像學特點分析，神經病學雜志2014年7月第2l卷第4期257,橋本腦病患者的臨床特征和預后,共有15例患者納入本研究，女性12例。認知功能減退(11／15)和精神癥狀(5／15)是最常見的癥狀。癲癇發(fā)作(4／15)和

10、肌陣攣(1／15)的出現比例則低于既往研究。3例患者(3／15)的頭顱MRI顯示顳葉海馬的異常信號，這可能與其認知功能減退相關。在接受激素治療的1O例患者中，5例患者治愈，2例患者癥狀改善伴有殘留癥狀，3例患者復發(fā)或沒有療效。在未接受激素治療的5例患者中，3例患者癥狀緩解，2例患者癥狀持續(xù)加重。結論:多數HE患者激素治療有效，部分患者未接受激素治療仍表現出臨床緩解?？紤]其可治性和早期治療的重要性，我們建議HE應該作為中樞神經系統(tǒng)受

11、累疾病的常規(guī)鑒別診斷,唐毅：橋本腦病患者的臨床特征和預后隨訪觀察中華醫(yī)學雜志2014年3月11日第94卷第9期N670,橋本腦病（hashimotodisease，HE）,橋本腦病（hashimotodisease，HE）由Brain等在1966年首次報道,1例48歲女性，甲狀腺功能減退，多次發(fā)作性腦病，卒中樣起病，抗甲狀腺抗體升高證實為橋本甲狀腺炎的病例。當時的描述是一種非常罕見的、大多與橋本甲狀腺炎伴發(fā)的腦病。,Brain L

12、. Hashimoto’s disease and en-cephalopathy. Lancet 1966 Sep 3; 2 (7462): 512-4,概 述,因為多數病人對激素或其它免疫抑制劑的治療反應良好，也稱為伴發(fā)于自身免疫性甲狀腺炎的、激素反應性腦病或非血管炎性、自身免疫性腦膜腦炎。雖然迄今為止公開發(fā)表的病例報告只有近200例, 但因臨床表現與許多神經系統(tǒng)疾病相似、經常被誤診, 因此推測HE的數量遠遠不止這些。,發(fā)病

13、機制,自身免疫性疾病，支持點：伴有自身免疫性甲狀腺疾病，可伴有其它自身免疫病血中存在自身免疫抗體，腦脊液表現激素治療效果好,學說（1）,自身免疫介導的CNS血管炎有學者認為，HE是復發(fā)性ADEM（急性播散性腦脊髓炎 ），自身免疫的靶點為血管內皮細胞支持點：病理可見血管周圍淋巴細胞浸潤支持該學說不支持點：病理淋巴細胞浸潤通常較輕，且血管炎常致局灶性病灶而HE多為彌漫性腦病,學說（2）,抗神經元自身抗體學說 假說：腦和甲狀腺有

14、相同的自身抗原，某抗體作用于其共同抗原。支持點：HE的彌漫性腦損害不支持點：部分HE患者為局灶性腦損害，沒有找到抗神經元自身抗體,臨床表現,發(fā)病率：2.1∕100 000平均發(fā)病年齡44歲（范圍9-84歲），22%病例發(fā)病年齡<18歲。女性多見，男女比例1：(3.6-5.0)大部分呈急性或亞急性起病，類似于血管炎的、復發(fā)∕緩解型和腦卒中樣發(fā)作的病程（60%）。也有表現為隱襲起病、持續(xù)性進展的認知障礙、譫妄、精神異常、嗜

15、睡直至昏迷的緩慢進展類型。,臨床表現,震顫 84 ％ 短暫性失語 73 ％ 癲癇 66 ％ 癲癇持續(xù)

16、狀態(tài) 12 ％嗜睡 63 ％步態(tài)不穩(wěn) 63 ％肌陣攣

17、 38 ％精神癥狀（包括幻覺和妄想） 36 ％卒中樣發(fā)作 27 ％,臨床表現,除腦受累的表現外，還可伴有周圍神經受累脫髓鞘性周圍神經病臂叢神經病感覺性神經節(jié)神經病目前為止沒有脊髓受累的報道,甲狀腺功能,甲狀腺腫

18、 62 ％亞臨床甲狀腺功能減退 35 ％甲狀腺功能正常 30 ％確診甲狀腺功能減退 20 ％甲狀腺功能亢進 7 ％,實驗室檢查,甲狀腺抗體 ATPO(抗甲狀腺過氧化酶抗體） 100

19、％Anti-M(抗甲狀腺微粒體抗體） 95 ％ATG(抗甲狀腺球蛋白抗體） 73 ％病變的嚴重程度與抗體水平無關抗過氧化物酶抗體最為特異，幾乎100％存在，是診斷HE所必須的，其水平與腦病的嚴重程度不相關。并不直接引起腦病, 而可能是其它自身免疫過程的一種標記。,實驗室檢查,腦脊液檢查蛋白升高

20、 78 ％有核細胞0-3 /mm3 76 ％ 有核細胞>100 /mm 34 ％ IgG合成率增加OB陽性抗甲狀腺球蛋白抗體、抗過氧化物酶抗體增高淋巴細胞輕度增多14-3-3蛋白陽性其它：ANA, ESR, CRP等 16 ％,實驗室檢查,EEG：異

21、常率98％, 包括輕-重度的彌漫性慢波、三相波和癲癇樣的異常波形。 對于病情評估、療效以及隨訪均有幫助。影像學：異常率49％，腦萎縮、彌散性/局灶性皮層下白質異常、腦膜強化等。以灰質異常病變?yōu)橹鞯膱蟮啦欢?。腦血管造影：未見血管炎征象。SPECT：局灶或全腦低灌注,,,,神經心理特征研究,16例輕度癡呆患者及24例健康對照；系統(tǒng)的神經心理學評估手段，在記憶、語言、注意力、執(zhí)行功能以及視覺空間能力等方面進行綜合評價

22、；進行統(tǒng)計分析結論：HE患者的認知功能損害范圍大致與AD相似，僅有命名功能一項保留。,,,,影像學表現（一）,白質腦病樣表現,,,,影像學表現（二）,邊緣腦炎樣改變,,,Fig. 2 MRI one day after admission: axial FLAIR images show widespread hyperintense signals over the left temporal and both parieto-o

23、ccipital lobes in the subcortical white matter,Figure 2. Axial T2-weighted MRI brain scan through the temporal lobes shows bilateral areas of increased signal intensity involving the mesial temporal lobes and hippocampi

24、(arrows).,Figure 1. Sagittal T1-weighted MRI brain (without gadolinium) demonstrates a low signal intensity lesion, with localized swelling of the right mesial temporal lobe (arrow).,HE 病 理,僅有少數活檢或尸檢的個案報道炎性反應：報道最多，小血管周圍

25、輕度淋巴細胞浸潤，甚至形成血管周圍淋巴細胞套袖；膠質增生：皮層、基底節(jié)、丘腦、海馬等灰質膠質增生，白質較輕；脫髓鞘：髓鞘脫失但軸索保留,Duffey P. Hashimoto's encephalopathy: postmortem findings after fatal status epilepticus. Neurology. 2003 Oct 28;61(8):1124-6.,The neuropathologic

26、al features include discrete areas of emyelination (G; areas of pallor on Hematoxylin and Eosin [arrowheads], H; Luxol Fast Blue staining) with relative reservation of axons (I; Bielschowsky staining). The lack of eri

27、vascular cuffs is evident in the Hematoxylin and Eosin staining (G).,診斷標準,腦病證據：認知功能障礙、意識障礙以及精神癥狀、癲癇、卒中樣發(fā)作、肌陣攣和震顫等抗甲狀腺抗體升高對激素敏感，甚至有戲劇性療效除外中樞神經系統(tǒng)感染、腫瘤、卒中等。,鑒別診斷,幾乎所有的病例最初都被誤診朊蛋白病腦炎、感染性腦病代謝、中毒VitB12缺乏甲狀腺功能減退自身免疫性或特

28、發(fā)性腦血管炎副腫瘤腦炎癲癇性假性癡呆MS、ADEM,治療流程,治 療,皮質激素：首選藥物，臨床癥狀戲劇性好轉（<24h)，緩慢漸量，維持數月其它的免疫抑制劑：如氨甲喋呤、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等；血漿置換療法大劑量丙種球蛋白靜脈注射甲狀腺素：部分有效抗癲癇藥對癥治療,治 療,大劑量激素有效 通常靜脈點滴甲強龍， 口服強的松時間4月－8年（平均1年）， 維持劑量10－30mg/d丙球和

29、血漿交換、以及免疫抑制劑均有效,靜脈大劑量激素沖擊，通常為潑尼松1—2 mg／kg，隨后使用至少lmg／kg維持劑量治療2—4個月或直至癥狀緩解，之后再逐漸減少劑量。然而近來Tokuda等對1例30歲女性HE患者的治療中發(fā)現，大劑量的激素沖擊治療并未改善其臨床癥狀，而口服小劑量激素維持輔以精神心理治療取得了治愈。,,幾乎所有HE患者使用激素治療效果好，但過早中斷治療會導致癥狀復發(fā)，臨床癥狀的改善通常出現激素治療后的4～6周，但一些患者

30、需要延長治療時間(超過1年)；腦電圖和神經精神病學測試的改善可視為調控治療指標 。盡管HE患者大多對激素治療敏感，但復發(fā)情況時常發(fā)生，恢復初始劑量和延長治療時間可有效控制癥狀,左旋甲狀腺素治療,文獻報道，有少數HE患者經過左旋甲狀腺素治療出現自發(fā)緩解。Schnedl等 對一個52歲歐洲女性HE患者使用甲狀腺素治療，5年隨訪中通過99Tcm一六甲基丙二胺肟．單光子發(fā)射計算機斷層掃描證實腦血流量增加近20％，且甲狀腺抗體較入院時下降了10

31、倍，臨床癥狀也有了緩解，說明甲狀腺素治療有效,血漿置換法、免疫球蛋白,研究表明對于少數激素治療失敗的病例，血漿置換法和靜脈用免疫球蛋白可作為二線治療方案。目前共有9例HE病例(6例成人+3例兒童)通過血漿置換得以治愈。Jacob等曾報道一例激素初次治療有效的患者，隨后出現激素抵抗后通過靜脈注射免疫球蛋白得以緩解。,聯用其他免疫抑制劑,文獻資料發(fā)現4／5的病例通過激素與咪唑硫嘌呤聯合治療可獲得較好效果 ，2／3病例單獨用環(huán)磷酰胺治

32、療可獲得成功，1／2病例通過環(huán)磷酰胺與激素聯合治療可獲得成功，加用其他免疫抑制劑。免疫抑制治療的時間長短和藥物類型最優(yōu)聯用方案還不明確，仍需進一步的研究來證實,抗癲癇藥物,近來Laura報道了2例HE伴難控制型糖尿病病例，考慮患者有使用激素及其他免疫抑制劑的禁忌癥，即單用左乙拉西坦維持治療后均達到臨床癥狀緩解，且其中一例甲狀腺抗體滴度下降。近來研究表明左乙拉西坦通過IL一1及TNFB-1介導抗炎機制，即同時包含控制癲癇及抗炎效應，

33、成為有免疫抑制禁忌的患者新的治療方案。,預 后,短期預后良好：92%治療后好轉，多數在1周內（1天到4-6周）好轉；8%療效較差；復發(fā)緩解型療效好于進展型，進展型多見于老年人，可出現不可逆的認知功能損害長期預后：復發(fā)常見，8/20死亡少見，文獻報道，85例中僅有3例死亡,展 望,橋本腦病是否為一獨立疾病還存在很大爭議，對于橋本腦病的致病機制、診斷、治療等方面還需要進一步的研究明確。甲狀腺抗體與橋本腦病存在高度相關性，臨