病理征的檢查及意義

1、反射,反射包括淺反射、深反射及病理反射，深反射增強(qiáng)的病人常出現(xiàn)陣攣（clonus）、霍夫曼（Hoffmann）征、羅索利莫（Rossolimo）征等體征，以往歸于病理征，近來(lái)認(rèn)為它們不過(guò)是深反射增強(qiáng)的結(jié)果。雖然正常人也可出現(xiàn)，但多見于錐體束損害，故仍認(rèn)為歸于錐體束征之列。,病理征的檢查及意義,,伸肌組病理反射,Babinski氏征反射弧傳入神經(jīng)：脛神經(jīng)中樞：骶髓1的后角細(xì)胞——腰髓4~5和骶髓1~2的前角細(xì)胞。傳出神經(jīng)：腓深神經(jīng)

2、。,,檢查方法——能否引出Babinski氏征，誘發(fā)方法很重要?；颊吲P位，下肢屈曲，檢查者左手把持患者的踝關(guān)節(jié)，使肌肉放松，足呈輕度外展位。以鈍針由足踵向足趾方向刺激足的外側(cè)緣，典型的錐體束損害應(yīng)出現(xiàn)拇指背屈，其余四指呈扇形散開，是為Babinski氏征陽(yáng)性。,,,方法注意點(diǎn)：刺激強(qiáng)度要適當(dāng)，過(guò)強(qiáng)刺激容易引起疼痛或驚恐反應(yīng)，影響觀察判斷；過(guò)弱的刺激則不易引起反應(yīng)。檢查前應(yīng)像患者講明檢查的意義以取得患者充分合作。同時(shí)要注意保暖，足很涼時(shí)

3、此征不易引出，必要時(shí)應(yīng)用溫水浸泡后再查。,,臨床意義 Babinski氏征是錐體束損害相當(dāng)可靠的指征，但此征是否存在，有時(shí)確實(shí)很難斷定。典型的Babinski氏征應(yīng)包括拇趾背屈、其余四趾出現(xiàn)開扇現(xiàn)象（開扇征）和小腿屈曲三個(gè)部分，其中以拇趾背屈為確定Babinski氏征必不可少的主要癥候。,拇趾背屈現(xiàn)象拇趾背屈應(yīng)在足底外側(cè)緣受到刺激時(shí)立刻出現(xiàn)，足底刺激完成之后，拇趾背屈仍稍持續(xù)幾秒鐘，甚至出現(xiàn)痙攣性背屈。有的人其拇趾背屈與足底刺激不

4、同步，有時(shí)刺激消失之后相隔1~2秒才有背屈；有的則是足底刺激一停止，拇趾背屈也即刻消失，這些情況都不能肯定有Babinski氏征存在。因此，拇趾背屈是Babinski氏征的首要癥狀。,,有時(shí)除拇趾背屈之外，其余四趾也都背曲，應(yīng)認(rèn)為是不典型的Babinski氏征。當(dāng)足趾（包括拇趾在內(nèi)）呈現(xiàn)有時(shí)背屈、有時(shí)趾曲交互出現(xiàn)時(shí)，要根據(jù)臨床表現(xiàn)綜合分析，不要輕易做出存在Babinski氏征的結(jié)論。,,足趾的開扇現(xiàn)象典型的Babinski氏征除拇趾背

5、屈外，其余四趾并不背屈而是呈扇形散開，謂之足趾開扇征（fanning sign）。臨床上碰到只有足趾開扇征而無(wú)拇趾背屈者，只能認(rèn)為有錐體束損傷的可能性，不能肯定為Babinski氏征陽(yáng)性，須密切觀察。,,小腿屈曲誘發(fā)Babinski氏征時(shí)，典型者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)的屈曲，謂之小腿屈曲現(xiàn)象。這種現(xiàn)象即時(shí)在正常人誘發(fā)足趾反射時(shí)也存在，因此單獨(dú)出現(xiàn)或與開扇征合并出現(xiàn)均無(wú)臨床意義，只有當(dāng)和拇趾背屈一起出現(xiàn)時(shí)方能確定Babinski癥陽(yáng)

6、性。,,上述三個(gè)現(xiàn)象都存在的Babinski氏征，多出現(xiàn)在錐體束完全橫斷的情況下。一般多見于脊髓病變。,判斷錯(cuò)誤的原因,下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害明顯——足趾背屈功能完全喪失，此時(shí)雖有錐體束損害但拇趾卻不出現(xiàn)背屈，而常常被認(rèn)為Babinski氏征陰性。足部有明顯的感覺(jué)障礙，尤其是痛覺(jué)喪失時(shí)——此時(shí)刺激足底部不能產(chǎn)生任何反應(yīng)，因而也容易產(chǎn)生判斷上的錯(cuò)誤，在這種情況下只能說(shuō)Babinski征不明。手足徐動(dòng)癥或舞蹈癥時(shí)，常有足的不隨意運(yùn)動(dòng)，，尤其出

7、現(xiàn)拇趾背屈現(xiàn)象時(shí)，容易將此種現(xiàn)象誤認(rèn)為Babinski氏證。,,Babinski氏征與腱反射活躍的程度無(wú)關(guān)，例如腦卒中患者或脊髓橫斷患者，還在中樞神經(jīng)休克期，各種腱反射減低或根本引不出的時(shí)候，Babinski氏征即可出現(xiàn)。但有的患者（如腦血栓形成）腱反射亢進(jìn)早期就出現(xiàn)了但卻引不出Babinski氏征，常在偏癱后7~10天或更長(zhǎng)一段時(shí)間出現(xiàn)。所以當(dāng)Babinski氏征是否存在，或尚屬可疑之時(shí)，不能依靠腱反射的情況作出判斷。,Babinsk

8、i氏征的程度（以拇趾背屈程度和反應(yīng)持續(xù)時(shí)間為標(biāo)志）與錐體束損害程度也無(wú)平行關(guān)系。Babinski氏征只說(shuō)明錐體束有損害，但并不反映其損害的嚴(yán)重程度。即便是極輕微的癱瘓或一過(guò)性癱瘓（此時(shí)錐體束損害一定不夠嚴(yán)重），例如癲癇發(fā)作后的Todd氏麻痹時(shí)，也可見Babinski氏征陽(yáng)性。相反，有時(shí)雖然錐體束在解剖學(xué)上有明顯的病變，但在體征上卻引不出Babinski氏征。這一點(diǎn)在判斷Babinski氏征要考慮到。但是在錐體束損害時(shí)終究有絕大多數(shù)出現(xiàn)B

9、abinski氏征，因此，鑒別器質(zhì)性癱瘓與癔病性癱瘓Babinski氏征陽(yáng)性與否仍有極肯定的意義。,Babinski氏征的等位征,Babinski氏征是在刺激足趾外側(cè)緣引起，但是其誘發(fā)區(qū)有時(shí)很廣泛，可以擴(kuò)大到足背、小腿部，因此在這廣泛的誘發(fā)區(qū)內(nèi)表淺感覺(jué)的刺激或深部感覺(jué)刺激，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等皆可誘發(fā)，在這些誘發(fā)區(qū)刺激的征象與Babinski氏征表現(xiàn)完全相同。但由于刺激部位與方法不同，故名稱也不同；將這些病理征統(tǒng)稱為Babinski等位征，它們的

10、臨床意義亦與Babinski氏征完全相同。,,Puessp氏證劃足底外側(cè)緣，出現(xiàn)小趾外展，是為陽(yáng)性。注意點(diǎn)：劃足底外側(cè)緣時(shí)用力要輕，否則可因牽拉小趾外展出現(xiàn)假陽(yáng)性。如果檢查方法得當(dāng)，此征相當(dāng)靈敏，錐體束早期損害別的病理征尚未出現(xiàn)時(shí)此征即可出現(xiàn)，是所有Babinski等位征中最有意義的癥候。,,Chaddock氏征沿足背外緣，由后向前輕劃足背外側(cè)部皮膚，出現(xiàn)足拇趾背屈，即為陽(yáng)性。,,Oppenheim氏征以拇指和食指把握脛骨前緣上端

11、，然后沿著脛骨前緣用力向下推進(jìn)至踝部，出現(xiàn)拇指背屈者為陽(yáng)性。,,Gordon氏征用手?jǐn)D捏腓腸肌，出現(xiàn)拇趾背屈者為陽(yáng)性。,,Schaeffer氏征用手用力緊捏跟腱，出現(xiàn)拇趾背屈者為陽(yáng)性。,,Gonda氏征用手緊壓第四趾或小趾，使之強(qiáng)烈趾屈，數(shù)秒鐘后突然放松，出現(xiàn)拇趾背屈者為陽(yáng)性。,,自發(fā)性Babinski氏征不予外界刺激，患者在行走、用力屈足或患足沿另一腿的脛骨前緣向下滑動(dòng)時(shí)，患側(cè)足拇趾自動(dòng)出現(xiàn)背屈現(xiàn)象，叫做自發(fā)性Babinski

12、氏征，此時(shí)亦可伴有開扇征。有人認(rèn)為此征亦是輕微的早期錐體束受損的癥狀之一，當(dāng)疑育錐體束病變時(shí)，可用此法檢查。,關(guān)于Babinski氏征及其等位征的臨床評(píng)價(jià)：,一般說(shuō)來(lái)，錐體束損害時(shí)，其早期癥候?yàn)镻ussep氏征陽(yáng)性，并出現(xiàn)自動(dòng)Babinski氏征，但仍以Babinski氏征陽(yáng)性最有診斷意義，最常出現(xiàn)也最確切。其它病理征則在更為廣泛的病變基礎(chǔ)上才會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)。,一般說(shuō)來(lái)，錐體束損害時(shí)，其早期癥候?yàn)镻ussep氏征陽(yáng)性，并出現(xiàn)自動(dòng)Babi

13、nski氏征，但仍以Babinski氏征陽(yáng)性最有診斷意義，最常出現(xiàn)也最確切。其它病理征則在更為廣泛的病變基礎(chǔ)上才會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)。生理學(xué)研究顯示，在大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)（Brodmann4區(qū)）及其下行通路的損害時(shí)出現(xiàn)Pussep氏征及Babinski氏征的拇趾背屈反應(yīng)；若是大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)前區(qū)（Brodmann6區(qū)）及其下行通路損害時(shí)則出現(xiàn)足趾開扇征，并伴有上肢的屈組病理反射。兩區(qū)同時(shí)受損或兩區(qū)發(fā)出的下行纖維的完全阻斷則出現(xiàn)典型的Babinski時(shí)

14、征——既有明顯的拇趾背屈又有足趾開扇征。此外Babinski及其等位征的陽(yáng)性反應(yīng)必須在大腦基底節(jié)功能完整的調(diào)解下才能出現(xiàn)，如果錐體束損害的同時(shí)，基底節(jié)也同時(shí)受累，則Babinski及其等位征可不出現(xiàn)。,屈肌組病理反射,,Hoffmann氏征反射弧傳入神經(jīng)：正中神經(jīng)、尺神經(jīng)中樞：頸髓6~8，胸髓1傳出神經(jīng)：正中神經(jīng)、尺神經(jīng),,方法及臨床意義檢查者以右手的食、中指夾持患者的中指末節(jié)，使其腕關(guān)節(jié)背屈，其余各指處于自然放松屈曲狀態(tài)。檢

15、查者以拇指迅速?gòu)椆位颊咧兄钢讣祝藭r(shí)由于中指的指深屈肌突然受牽引，而引起其它各指之掌屈曲運(yùn)動(dòng)反射，是為陽(yáng)性。,,,如果一側(cè)Hoffmann氏征陽(yáng)性，表示該側(cè)腱反射亢進(jìn)，提示可能有錐體束損害，若兩側(cè)Hoffmann皆為陽(yáng)性，若無(wú)其它神經(jīng)系統(tǒng)體征存在時(shí)，則無(wú)定位意義，亦不能說(shuō)明是雙側(cè)錐體束病變。臨床上可觀察到許多神經(jīng)衰弱的患者，均可有雙側(cè)Hoffmann氏征陽(yáng)性反應(yīng)。,,Rossolimo氏征（足反射） 反射弧傳入神經(jīng)：脛神經(jīng)中樞：腰

16、髓5，骶髓1~2傳出神經(jīng)：脛神經(jīng),,方法及臨床意義用手指急促地彈撥患者足趾趾面，或以叩診錘叩擊足趾的趾面時(shí)，足趾急速地向趾面彎曲。此反射陽(yáng)性多表示大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)前區(qū)（Brodmann6域）有損害。雙側(cè)Rossolimo氏征陽(yáng)性常見于廣泛的皮質(zhì)功能弱化者，并無(wú)定位意義。,,強(qiáng)握反射方法及臨床意義用移動(dòng)著的物體（如叩診錘柄）或手指接觸患者手掌時(shí)，引起該手持續(xù)的握持動(dòng)作，即為強(qiáng)握反射陽(yáng)性。乳幼兒兩側(cè)出現(xiàn)此征為正?，F(xiàn)象；成人如一側(cè)出現(xiàn)

17、此征，為對(duì)側(cè)額葉受損的指征。多見于假性球麻痹、腦軟化患者。,其它特殊類型的病理反射,鐘擺樣腱反射患者坐位，小腿和足懸垂，叩擊股四頭肌鍵時(shí)，小腿呈現(xiàn)鐘擺樣運(yùn)動(dòng)。有時(shí)在上肢叩擊肱三頭肌鍵時(shí)也可出現(xiàn)前臂的鐘擺樣運(yùn)動(dòng)。產(chǎn)生這種鐘擺樣腱反射的機(jī)理是因?yàn)榧埩p低之故，多見于小腦病變。,脊髓自動(dòng)反射,,具體引出方法是：反復(fù)刺激病灶以下的皮膚或深部感受器，癱瘓的肢體出現(xiàn)幾個(gè)關(guān)節(jié)自動(dòng)的屈曲、短縮。對(duì)側(cè)肢體如果預(yù)先處于屈曲位的話，此時(shí)表現(xiàn)為各關(guān)節(jié)自動(dòng)伸

18、直。如果在刺激前，兩側(cè)肢體皆在伸直位，在刺激一側(cè)肢體時(shí)，可引起雙側(cè)肢體的屈曲、短縮。此反射的潛伏期相當(dāng)長(zhǎng)，必須連續(xù)刺激。,,此征實(shí)質(zhì)上是脊髓失去高級(jí)控制而出現(xiàn)的防御反射的亢進(jìn)和釋放。因此刺激病灶以下身體任何部位，皆可出現(xiàn)防御反射，這對(duì)判斷病灶下界很有參考價(jià)值。,,具體表現(xiàn)三重彎曲——髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)Babinski氏征內(nèi)臟反射亢進(jìn)——如膀胱、直腸的排空而出現(xiàn)的尿、便失禁，病灶以下皮膚多汗、反射性充血和立毛反應(yīng)，這些可統(tǒng)稱為“