李立環(huán)cabg若干問題

1、冠心病麻醉處理的若干問題,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院 李立環(huán),冠心病人的麻醉前用藥,理想的麻醉前用藥應(yīng)使病人,入室呈嗑睡狀，無焦慮、緊張，表情淡漠，對周圍的一切均漠不關(guān)心心率慢于70bpm，血壓較在病房時低5%～10%無胸痛、胸悶等任何心血管方面的主觀癥狀,麻醉前用藥處方：,適量的鎮(zhèn)靜或安定藥參考術(shù)前心率、血壓變化情況及與心絞痛之間的關(guān)系，投入適量的β—阻滯藥和/或鈣通道阻滯藥,β—阻滯藥、鈣通道阻滯藥的選擇原則,

2、勞力性心絞痛應(yīng)以β—阻滯藥為主不穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)給予鈣通道阻滯藥術(shù)前心率偏快者，應(yīng)加大β—阻滯藥的藥量血壓偏高者，可增加鈣通道阻滯藥的用量心絞痛多在凌晨發(fā)作，應(yīng)以鈣通道阻滯藥為主,β—阻滯藥、鈣通道阻滯藥的選擇原則,心絞痛發(fā)作時伴隨的循環(huán)動力學(xué)變化應(yīng)作為術(shù)前用藥的參考心絞痛發(fā)作時伴有心率增快，應(yīng)加大β—阻滯藥的用量如有血壓升高，可增加鈣通道阻滯藥的用量心功能良好，可給較大劑量β—阻滯藥和鈣通道阻滯藥,β—阻滯藥、鈣通道阻滯藥

3、的選擇原則,手術(shù)模式，在CPB下完成手術(shù)還是off-pump術(shù)畢常規(guī)回ICU機械通氣還是術(shù)畢氣管拔管off-pump下手術(shù)，加大β—阻滯藥的用量術(shù)畢氣管拔管，應(yīng)加大β—阻滯藥和鈣通道阻滯藥的用量,術(shù)前心功能差、高度依賴交感張力維持心排血量的病人，β—阻滯藥和鈣通道阻滯藥可促發(fā)嚴重的心力衰竭心臟擴大、合并室壁瘤、LVEF低、不能耐受心率減慢的病人，應(yīng)謹慎使用β—阻滯藥和鈣通道阻滯藥,美托洛爾為脂溶性，個體間生物利用度差異顯著阿替

4、洛爾為水溶性，半衰期長于美托洛爾,尼菲地平（nifedipine）不適于單獨作麻醉前用藥地爾硫卓為首選藥物，應(yīng)注意劑量個體化,冠心病人圍術(shù)期循環(huán)動力學(xué)的管理,原則：維持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血,避免增加心肌氧需（氧耗〕的因素：,心肌氧耗的影響因素：心肌收縮力心室壁張力，受其心室收縮壓及舒張末壓的影響心率,圍術(shù)期心肌氧需增加，常由于血壓升高和/或心率增快心率增快：增加心肌氧耗舒張時間縮短，冠脈血流下降影響心肌血流

5、的自動調(diào)節(jié)圍術(shù)期心率維持穩(wěn)定，避免心率增快（體外循環(huán)前心率慢于70bpm，停機和術(shù)后心率不超過90bpm），有利于心肌氧的供需平衡,動脈血壓對心肌氧供、耗平衡起雙重作用血壓升高增加氧耗，冠脈灌注壓力增加改善心肌血供血壓的劇烈波動對心肌氧供耗平衡不利，圍術(shù)期維持血壓穩(wěn)定,左心每搏排血量與左心舒張末期容量（LVEDV）密切相關(guān)LVEDV增加使LVEDP升高到16mmHg以上明顯增加心肌的氧耗心排血量低下的病人應(yīng)維持較高的LVEDP

6、（14～18mmHg）外，一般病人LVEDP不宜超過16mmHg（合并瓣膜病變者除外）,術(shù)前心功能好的病人，應(yīng)適度地抑制心肌的收縮力，尤其對左主干、冠狀動脈病變廣泛者,外科手術(shù)刺激必然要激活交感反應(yīng)，麻醉難以完全避免強烈的刺激可伴有血流動力學(xué)的變化使心肌缺血不要以單一麻醉控制血流動力學(xué)，可給予抗心絞痛藥保護心肌,避免減少心肌氧供心肌的氧供取決于冠脈的血流量及氧含量冠狀動脈的血流量取決于冠狀動脈的灌注壓及心室的舒張時間,冠心病病人

7、自動調(diào)節(jié)的壓力范圍的下限大幅度上揚圍術(shù)期的血壓應(yīng)維持較高水平，合并高血壓者更應(yīng)如此冠脈血流主要在舒張期，舒張時間是決定心肌血流量的另一因素,Poisseuille公式：,冠脈血流Q=πr4△P/8Lη（r—半徑，△P—驅(qū)動壓，L—管長，η—黏度）冠脈口徑的舒縮，以r的4次方的幅度影響冠脈的血流量圍術(shù)期降低冠脈張力，避免冠脈痙攣至關(guān)重要,維持心肌氧的供需平衡應(yīng)力求做到,血壓的變化（升高或降低〕不應(yīng)超過術(shù)前數(shù)值的20％MAP－P

8、CWP＞55mmHgMAP和心率的比值＞1、CPB前大于1.2維持收縮壓在90mmHg以上尤其應(yīng)避免在心率增快的同時血壓下降,心肌的氧供與動脈血液的氧含量密切相關(guān)動脈血中的氧能否向心肌組織充分釋放，與血中2，3—DPG的含量、pH及PaCO2有關(guān),應(yīng)用正性肌力藥的指征,PCWP＞16mmHg，MAP＜70mmHg或收縮壓＜90mmHg，CI＜2.2 L／min／m2，SvO2＜65％,血管擴張藥、β阻滯藥、鈣通道阻滯藥,圍術(shù)期硝

9、酸甘油治療的指征：動脈壓超過基礎(chǔ)壓20％PCWP＞16mmHgPCWP波形上A和V波＞20mmHg或A、V波高于PCWP平均值5mmHg以上ST段改變大于1mm區(qū)域性室壁運動異常急性左或右室功能失常冠狀動脈痙攣,艾絲洛爾（Esmolol）在心功能中度減弱時也安全有效美托洛爾（Metprolol）消除半衰期為3.7h，須注意蓄積作用β阻滯藥對：高度依賴交感張力或快速心率來維持心排血量者能促發(fā)心力衰竭嚴重竇房結(jié)功能不全

10、者能導(dǎo)致竇性停搏,尼卡地平和地爾硫卓在圍術(shù)期最常使用預(yù)防動脈橋痙攣，尼卡地平效果最好術(shù)中、術(shù)后嚴重高血壓的治療應(yīng)首選尼卡地平血壓增高的同時伴心率增快，可選用地爾硫卓,圍術(shù)期心肌缺血的監(jiān)測和處理,心電圖監(jiān)測,以5導(dǎo)聯(lián)線的監(jiān)測較好V5監(jiān)測對心肌缺血檢出的成功率可達75％Ⅱ?qū)?lián)＋CS5〖即將左上肢（LA）的電極移植于V5的位置〗可全部監(jiān)測到左心缺血時ST段的變化5個導(dǎo)聯(lián)線，Ⅱ＋CS5＋V4R（胸前電極放置在右側(cè)第5肋間與鎖骨中線

11、交界處）可100％監(jiān)測到左右心缺血時的ST段改變,心肌缺血的診斷標準,“ J”點后60～80ms處ST水平段或降支段下降0.1mV為準“ ST段自動分析監(jiān)測系統(tǒng)”可追蹤ST段的變化趨勢，ST段抬高或降低均加在一起，繪制出ST段位移變化圖，位移越多表明缺血越重,缺血的血流動力學(xué)指標：Lieberman以ST段下移作為缺血的標準最可靠的缺血誘因：低血壓（收縮壓90mmHg、MAP>65mmHg、冠脈灌注壓>50mmHg、心率

12、<80bpm、PCWP<15mmHg、CVP<10mmHg，在85％的時間內(nèi)無ECG改變冠狀竇血氧飽和度是非常敏感的監(jiān)測心肌缺血的方法,Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測心肌缺血,Weiner：PCWP的升高先于心電圖的變化和心絞痛的發(fā)作Kaplan和Well：PCWP升高先于ECG的變化Haggmark：PCWP波形上A、V波高于PCWP的平均值5mmHg，心肌缺血Kaplan：出現(xiàn)異常AC波大于16mmHg或V波大

13、于20mmHg，心內(nèi)膜下缺血,Van Daele比較PCWP監(jiān)測與ECG和TEE監(jiān)測,TEE顯示心肌缺血，10％出現(xiàn)PCWP升高大部分ECG顯示心肌缺血，PCWP變化不明顯,Swan-Ganz導(dǎo)管能否較早地監(jiān)測心肌缺血存有爭議，但如出現(xiàn)不明原因的PCWP升高，仍應(yīng)警惕心肌缺血的可能性,食道超聲心動圖（TEE）監(jiān)測心肌缺血,心肌缺血最早表現(xiàn)為心肌舒張功能受損及SWMA完全阻斷冠脈血運后10～15s，節(jié)段心肌運動減弱（hypokine

14、sia），5～20min后組織學(xué)發(fā)生變化，30min后TEE可見缺血區(qū)心肌無運動（akinesia），60min后心肌出現(xiàn)不可逆性壞死，TEE可見反向運動（dyskinesia）,PTCA病人，球囊擴張使血流減少50％，TEE可見節(jié)段心肌運動減弱心電圖ST段變化在冠脈血流減少20％～80％時比SWMA晚出現(xiàn)10min，血流減少＞80％時晚出現(xiàn)2min，血流為0時晚出現(xiàn)15s，TEE監(jiān)測心肌缺血是當前極受推崇的方法TEE可監(jiān)測心室充盈

15、壓、心輸出量、心臟容積等,圍術(shù)期心肌缺血的治療,圍術(shù)期心肌缺血的預(yù)防重于治療心肌缺血由血流動力學(xué)因素引起，首先提升心肌灌注壓，減慢心率心肌缺血由冠脈痙攣或動脈橋痙攣所致，首選藥物是鈣通道阻滯藥硝酸甘油可有效地治療心肌缺血，但對心肌缺血無預(yù)防作用，也無預(yù)防冠脈痙攣或動脈橋痙攣的作用,圍術(shù)期心律失常,冠心病病人的心律失常由心肌缺血引起，心肌缺血加重常使之惡化術(shù)前頻發(fā)室性期外收縮或短陣室性心動過速，麻醉中易于發(fā)生室顫術(shù)前房性期外收縮

16、，術(shù)后易于發(fā)生心房纖顫，術(shù)前心房纖顫，麻醉中易于發(fā)生低血壓,圍術(shù)期心律失常處理的原則：,嚴防僅治療心電圖而忽略病人及心律失常所引起的問題處理時要考慮麻醉、通氣的影響藥物治療心律失常之前，必需排除這些因素,決定治療方案之前，須認識心律失常對血流動力學(xué)的影響左室功能失常，難以耐受心率變化，過緩心率減少心排血量心動過速減少心室充盈時間，每搏量降低心肌缺血時心房收縮可達每搏量的35％，喪失則心臟失代償心動過速可適當增加心排量，但心

17、肌氧需的增加卻難以耐受,β阻滯藥、鈣通道阻滯藥可抑制圍術(shù)期刺激狀態(tài)下的心肌收縮力的增強，但不應(yīng)抑制靜息、非刺激狀態(tài)下的心肌收縮力，尤其對心功能差者對心功能差者避免過分的交感興奮，過分的交感興奮明顯加重心肌缺血，易出現(xiàn)惡性心律失常,冠心病人圍術(shù)期快速性心律失常對β阻滯藥反應(yīng)良好消除可能引起心律失常的原因之后，竇性心動過速用β阻滯藥治療效果不佳，可謹慎靜注新斯的明由于冠狀動脈張力的周期性變化，清晨不宜使用新斯的明,室性心律失常如與心

18、肌缺血有關(guān)，應(yīng)積極進行抗缺血治療，心肌缺血未改善之前，抗心律失常治療難以取得良好效果心臟高動力時心律失常應(yīng)首先降低心肌氧耗，β阻滯藥或鈣通道阻滯藥即可消除室性期外收縮或短陣室性心動過速緩慢心率時期外收縮可能具有逸搏性質(zhì)，應(yīng)首先提升心率,術(shù)中新發(fā)生的房顫由于對血流動力學(xué)的劇烈影響（房顫發(fā)生時往往出現(xiàn)嚴重低血壓）須即刻治療，首選措施為電擊去顫不宜一味用藥物治療房顫，喪失救治機會,血管麻痹綜合征（vasoplegic syndrome

19、）,血管麻痹綜合征定義術(shù)中或術(shù)后早期出現(xiàn)低血壓并伴隨正?；蛟龈叩男妮敵隽浚硌茏枇Α⒂倚某溆瘔?、肺毛嵌壓降低，心動過速，補充液體后癥狀無改善或改善不明顯的一組綜合征,血管麻痹綜合征臨床表現(xiàn)特點,較長時間的體外循環(huán)癥狀出現(xiàn)較早，往往在手術(shù)室或術(shù)后6小時內(nèi)即有肢體末端毛細血管充盈正常，氧飽和度正常，但有少尿和低血壓現(xiàn)象大量補充液體也不足以恢復(fù)血流動力學(xué)參數(shù),需要數(shù)小時甚至數(shù)天使用大劑量縮血管藥物（如去甲腎上腺素）經(jīng)過36～4

20、8小時縮血管藥物支持后，如無明顯改善，可能出現(xiàn)心輸出量下降，進而發(fā)展成低心排、多系統(tǒng)器官衰竭。血壓對增加縮血管藥物的劑量缺乏反應(yīng)是一個預(yù)后不良的標志,血管麻痹綜合征的原因可能為長時間的體外循環(huán)導(dǎo)致的嚴重炎性反應(yīng)、擴血管物質(zhì)的釋放、亞硝酸鹽水平增加及內(nèi)毒素的作用,血管麻痹綜合征的治療,目前尚無特殊有效的方法常用治療措施：去甲腎上腺素，劑量可高達5ug/kg/min， 時間可用數(shù)天，直至癥狀消失。同時給予大劑量的