淋巴細(xì)胞增生性疾病

1、第十四章 淋巴細(xì)胞增生性疾病,第一節(jié) 急性淋巴細(xì)胞白血病,急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）是起源于骨髓中淋巴干細(xì)胞或祖細(xì)胞的惡性克隆性疾病。惡變淋巴細(xì)胞的分化成熟過程停滯，凋亡調(diào)節(jié)異常，以致該克隆無限制地增值，并擠壓正常造血組織。我國ALL占全部白血病的24%，主要見于兒童，為小兒腫瘤發(fā)病率的首位。,一、分 類,急性淋巴細(xì)胞白血病——分3型L1——以小細(xì)胞為主L2——以大細(xì)胞為主L3——以大細(xì)胞為主，大小較一致，國內(nèi)少見

2、，非洲兒童多見,二、病 因,病因不清1、遺傳及家族因素5%的ALL病例與遺傳因素有關(guān)2、環(huán)境因素電離輻射作為人類白血病的原因之一已被肯定；化學(xué)物質(zhì)（烷化劑等）；病毒感染等3、獲得性基因改變,三、臨床表現(xiàn),貧血發(fā)熱出血器官和組織浸潤的表現(xiàn),貧 血,約2/3患者在確診時(shí)有中度貧血某些ALL在發(fā)病前數(shù)月甚至數(shù)年可先出現(xiàn)難治性貧血,發(fā) 熱,半數(shù)以上患者以發(fā)熱起病可以是低熱，也可以是高熱>38.5℃常提示繼發(fā)

3、感染 感染以咽峽炎、口腔炎最多見，肺部感染、肛周炎等 皮膚粘膜感染、胃腸道感染、泌尿系感染等,出 血,約1/3以上患者起病時(shí)伴出血傾向未并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）而死于出血者占38～44%并發(fā)DIC而死于出血者占20～25%可發(fā)生各系統(tǒng)出血嚴(yán)重者可發(fā)生顱內(nèi)出血,器官和組織浸潤的表現(xiàn),淋巴結(jié)腫大50%ALL診斷時(shí)有淋巴結(jié)腫大，多為淺表淋巴結(jié)腫大肝脾腫大以ALL最為顯著表現(xiàn)：食欲減退、腹脹、乏力、消瘦,中樞神

4、經(jīng)系統(tǒng)白血病急淋最常見常發(fā)生在緩解期，也可發(fā)生在活動(dòng)期輕者無癥狀或輕度頭痛重者：腦膜炎表現(xiàn)，但不發(fā)熱可引起：壓迫和浸潤視神經(jīng)——失明視網(wǎng)膜浸潤——出現(xiàn)盲點(diǎn)骨骼和關(guān)節(jié)疼痛：胸骨壓痛眼部：眼球突出、復(fù)視口腔和皮膚：牙齦增生,四、實(shí)驗(yàn)室檢查,除血紅蛋白及血小板減少外，患病早期白細(xì)胞亦可減少，隨后增多，但一般不會(huì)超過 100×109/L 。T-ALL白細(xì)胞明顯增多；早期B-ALL常表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少及骨髓再生不良

5、1/3患兒可有血清免疫球蛋白減少胸部X線檢查可見T-ALL患者半數(shù)以上有縱膈包塊，為其較特異的臨床表現(xiàn),五、診 斷,臨床表現(xiàn)形態(tài)學(xué)是診斷ALL的主要依據(jù) 據(jù)WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨髓中幼稚淋巴細(xì)胞比例在20%以上即可診斷為ALL。免疫分型是ALL診斷的主要部分，對(duì)ALL的治療和預(yù)后也有指導(dǎo)作用 B-ALL約占成人ALL的75%，T-ALL約占25%細(xì)胞遺傳學(xué)檢查在ALL的診斷、治療和預(yù)后判斷上具有重要價(jià)值

6、 幾乎所有的ALL中發(fā)現(xiàn)染色體異常,六、治 療,1、一般治療防治感染：培養(yǎng)、靜脈給藥、足量糾正貧血控制出血：使血小板維持在30×109/L左右防治高尿酸血癥：多飲水維持營養(yǎng),2、化學(xué)治療,目的——達(dá)到完全緩解并延長生存期原則——早治、聯(lián)合、充分、間歇、分階段、個(gè)體化應(yīng)用——每一療程持續(xù)7～10天，間歇2周再用第二療程誘導(dǎo)緩解治療→完全緩解→鞏固治療→維持治療（至少2年）,完全緩解,白血病的癥狀和體征消失

7、血象：Hb≥100g/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，外周血白細(xì)胞分類中無白血病細(xì)胞骨髓象：原粒細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞≤5%，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列正常,3、造血干細(xì)胞移植,有HLA匹配的同胞供者造血干細(xì)胞移植已應(yīng)用于治療各種類型的成人ALL第一次緩解期內(nèi)進(jìn)行患者年齡小于50歲為宜,七、預(yù) 后,總的來說，預(yù)后較差。各亞型臨床療效差別很大。未經(jīng)治療的急性白血病患者平均生存期為

8、3個(gè)月左右。經(jīng)過合理治療，大于≥1歲和≤9歲的兒童相對(duì)預(yù)后較好成人多傾向以35歲為界,第二節(jié) 慢性淋巴細(xì)胞白血病,一、概述,慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）是由于單克隆性小淋巴細(xì)胞凋亡受阻、存活時(shí)間延長而大量積聚在骨髓、血液、淋巴結(jié)和其他器官，最終導(dǎo)致正常造血功能衰竭的低度惡性疾病。細(xì)胞形態(tài)類似成熟淋巴細(xì)胞，卻是一種免疫學(xué)不成熟、功能不全的細(xì)胞。絕大多數(shù)起源于B細(xì)胞。,二、病因,1、年齡因素 90%患者>50歲，男性略多于

9、女性；2、遺傳因素 CLL發(fā)病率與種族有關(guān),歐美發(fā)病率高， 亞洲各國相對(duì)較少3、細(xì)胞遺傳學(xué)異常 CLL患者中有50%表現(xiàn)克隆性染色體異常,三、臨床表現(xiàn)1、90%患者>50歲，男性略多于女性；2、起病十分緩慢，無自覺癥狀；3、早期：乏力、疲倦；4、后期：食欲減退、消瘦、低熱、盜汗、貧血；5、晚期：貧血、血小板減少、紫癜；6、淋巴結(jié)腫大、脾大（50%--70%）；7、8%患者并發(fā)自身免疫性溶血性貧血

10、；8、感染,淋巴結(jié)腫大,肝脾腫大,頸部淋巴結(jié),四、實(shí)驗(yàn)室檢查,血象：淋巴細(xì)胞絕對(duì)值5×109/L骨髓象：增生活躍，以成熟淋巴細(xì)胞為主免疫檢查： B細(xì)胞CD5、CD19、 CD23 、CD20陽性 T細(xì)胞CD2、CD3、 CD4/CD8陽性遺傳學(xué)檢查： 染色體異常,涂片：慢性淋巴細(xì)胞性白血病,,五、診斷 1、癥狀：乏力、消瘦、或貧血、出血； 2、淋巴結(jié)腫大、脾腫大； 3、血象：白細(xì)

11、胞>10×109/L， 淋巴細(xì)胞>50%（>5×109/L）； 4、骨髓：淋巴細(xì)胞≥40%； 5、免疫表型：B細(xì)胞型 T細(xì)胞型 6、遺傳學(xué)改變,六、治療,化學(xué)治療放射治療感染并發(fā)癥治療造血干細(xì)胞移植,治療指征：體重減少10%、極度疲勞、發(fā)熱、盜汗進(jìn)行性脾大淋巴結(jié)腫大進(jìn)行性淋巴細(xì)胞增生自身免疫性

12、貧血和血小板對(duì)激素治療的反應(yīng)性較差骨髓進(jìn)行性衰竭,七、預(yù)后 病程長短不一，可長達(dá)十年，平均為3-4年。 主要死亡原因： 1、貧血 2、出血 3、感染,第三節(jié) 霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）,概述,淋巴瘤是起源于淋巴結(jié)和淋巴組織的惡性腫瘤。分類：霍奇金淋巴瘤（HL） 非霍奇金淋巴瘤（NHL）中國HL發(fā)病率低于西方國家,病因,病

13、毒感染：EBV可能與T細(xì)胞免疫缺陷有關(guān)染色體及癌基因改變,臨床表現(xiàn),病人以兒童和50歲以上成人為主通常累及淋巴結(jié)，主要是頸部淋巴結(jié)。 淋巴結(jié)腫大：無痛性、進(jìn)行性、質(zhì)韌全身癥狀：持續(xù)性或周期性發(fā)熱、盜汗、體重減 輕、皮膚瘙癢、乏力 淋巴結(jié)外侵犯：肝、脾腫大、骨髓等,實(shí)驗(yàn)室檢查,血液：貧血、白細(xì)胞增多、嗜酸性粒細(xì)胞增多等骨髓檢查

14、：骨髓侵潤僅見于老年晚期患者?；?yàn)檢查：血沉、乳酸脫氫酶等增高。免疫學(xué)檢查：T細(xì)胞功能缺陷，Th細(xì)胞數(shù)量下降，NK細(xì)胞活性降低等。,病 理,R-S（Reed-Sternberg）細(xì)胞為其特征性表現(xiàn)HL的腫瘤細(xì)胞（HRS細(xì)胞）包括R-S細(xì)胞和Hodgkin細(xì)胞,診 斷,依據(jù)淋巴結(jié)等組織的病理學(xué)檢查進(jìn)行確診。典型或不典型的R-S細(xì)胞是本病特有的細(xì)胞。當(dāng)病變組織中缺乏診斷性R-S細(xì)胞時(shí)，需要免疫組化染色，如CD30、CD15、CD

15、20等來協(xié)助診斷。,治 療,化療 完全緩解后鞏固2個(gè)療程即結(jié)束治療，但總療程不少于6個(gè)療程。放療,預(yù)后,年齡：小于50歲者比大于50歲的生存率高。性別：女性生存率較高。早期HL患者的治愈率可達(dá)90%，總體5年存活率為75%病理：淋巴細(xì)胞為主型預(yù)后最好，5年 生存率為94.3%，淋巴細(xì)胞削減型 預(yù)后最差， 5年生存率僅為27.4%。,第四節(jié) 非霍奇金淋巴瘤,（non Hodgkin lymp

16、homa，NHL）,病 理,診斷依靠病理檢查結(jié)果的一類腫瘤。病理界最難診斷、誤診率最高（25%）的一類疾病。病理學(xué)分類最復(fù)雜、最混亂的一類疾病。,病因,1、感染因素 EBV感染、HTLV感染、幽門螺桿菌2、免疫因素 免疫缺陷、免疫抑制3、細(xì)胞遺傳學(xué)與癌基因 90%的淋巴瘤組織都有染色體的異常,臨床特點(diǎn),隨年齡增長而發(fā)病增多，以老年人多見，男性多于女性。多為侵襲性，一般發(fā)展迅速，易早期發(fā)生遠(yuǎn)處擴(kuò)散

17、。常原發(fā)累及淋巴結(jié)外淋巴組織，往往跳躍式播散，越過鄰近淋巴結(jié)向遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。全身癥狀不及HL多見，且多見于疾病晚期。,臨床表現(xiàn),淋巴結(jié)腫大：無痛性、進(jìn)行性、質(zhì)韌淋巴結(jié)外侵犯：咽淋巴環(huán)、肝脾腫大、胃腸 道、肺和胸膜、乳腺、神經(jīng) 系統(tǒng)、骨骼和骨髓、皮膚全身癥狀：發(fā)熱、消瘦、盜汗、貧血、 乏力,實(shí)驗(yàn)室檢查,血液

18、和骨髓檢查：白細(xì)胞多數(shù)正常，淋巴細(xì)胞可增多，少數(shù)晚期患者瘤細(xì)胞侵犯骨髓。免疫學(xué)檢查：分型化驗(yàn)檢查：血沉、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶、抗人球蛋白試驗(yàn)遺傳學(xué)檢查：部分患者有染色體的改變病理學(xué)檢查：選取合適的淋巴結(jié)進(jìn)行淋巴結(jié)切片、 印片、淋巴結(jié)細(xì)針穿刺涂片,診 斷,臨床表現(xiàn)：以無痛性淋巴結(jié)腫大為主實(shí)驗(yàn)室檢查病理學(xué)檢查 確診依賴于組織學(xué)活檢。,治療,以化療為主，放療僅用于

19、殘留腫塊的消除。生物治療 CD20單抗、干擾素α骨髓或造血干細(xì)胞移植。手術(shù)治療：僅適于巨大包塊有壓迫癥狀或明顯脾功能亢進(jìn)時(shí)。,第五節(jié) 多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma,MM）,概述,定義是一種漿細(xì)胞惡性增殖性疾病。流行病學(xué)我國骨髓瘤發(fā)病率約為1/10萬。發(fā)病年齡大多在50~60歲之間，40歲以下者較少見。男女比例為3:2。,病因及發(fā)病機(jī)制,病因尚不明確。目前認(rèn)為異常漿細(xì)胞（或稱骨髓瘤細(xì)胞）起源于B記

20、憶細(xì)胞或幼漿細(xì)胞，呈單株性漿細(xì)胞無限制增生，骨髓中IL-6異常增高與骨髓瘤的發(fā)病有關(guān)。,臨床表現(xiàn),骨髓瘤細(xì)胞大量增生引起的臨床表現(xiàn)：骨骼疼痛和破壞：骨痛為早期主要癥狀，主要病變?cè)诒夤?。胸、肋、鎖骨連接處發(fā)生串珠樣結(jié)節(jié)者為本病特征。骨髓外浸潤：肝、脾、淋巴結(jié)及腎臟等受累器官腫大。神經(jīng)浸潤、漿細(xì)胞白血病等。貧血,M蛋白引起的臨床表現(xiàn)：感染：易發(fā)生細(xì)菌性肺炎和尿路感染，甚至敗血癥。也可有病毒感染。高粘滯綜合征：臨床出現(xiàn)頭暈、眼花

21、、手足麻木、心絞痛和慢性心功能不全等。出血傾向：原因是M蛋白致血管壁和血小板功能異常，凝血功能障礙，還有血小板減少等。淀粉樣變性和雷諾現(xiàn)象。,腎功能損害： 臨床出現(xiàn)蛋白尿、管型尿、急性腎衰等，是本病僅次于感染的致死原因。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血象有正常細(xì)胞和正常色素性貧血；血沉增快；晚期呈全血細(xì)胞減少，若血中漿細(xì)胞＞2.0×109/L，則稱漿細(xì)胞白血病。骨髓象漿細(xì)胞＞15%，可分化良好，但常有原、幼漿細(xì)胞，核內(nèi)可

22、見核仁1~2個(gè)，并可見雙核或多核漿細(xì)胞。,M蛋白測(cè)定血漿蛋白電泳約75%病人顯示球蛋白區(qū)呈窄底高峰的單株Ig，Ig測(cè)定可確定其種類和含量，如IgG、IgA、IgD、IgE和輕鏈κ或λ型。本病示某種Ig呈單株性增高，而其他Ig合成受抑，水平一般低于正常。,血鈣、磷測(cè)定因廣泛骨質(zhì)破壞而血鈣增高，晚期腎功能不全出現(xiàn)血磷增高。血尿酸增高血清β2微球蛋白、乳酸脫氫酶和C反應(yīng)蛋白均可升高，常提示預(yù)后或預(yù)測(cè)治療效果。尿和腎功能檢查90%以

23、上尿蛋白增高，約半數(shù)尿中本周蛋白陽性，腎功能檢查可有血清尿素氮和肌酐增高。,診斷依據(jù),骨髓中漿細(xì)胞＞15%，常有形態(tài)異常；血清中有大量異常M蛋白或尿中本周蛋白1g/24h，而正常Ig低于正常；溶骨病變或廣泛的骨質(zhì)疏松。,治療,化學(xué)治療療效標(biāo)準(zhǔn)：M蛋白減少75%以上或尿中本周蛋白排出量減少90%以上（24小時(shí)尿本周蛋白排出量小于0.2g），即認(rèn)為治療顯著有效。干擾素α宜與化療同時(shí)應(yīng)用，也可用于化療后的維持治療。造血干細(xì)胞移植