疼痛科診療范圍課件

1、,,鄭州七院--麻醉科孫麗,疼痛科都做什么？怎么做？,疼痛科是年輕的學(xué)科,我國疼痛學(xué)科的發(fā)展相對較晚1989年建立中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會2007年7月中華人民共和國衛(wèi)生部正式下文批準(zhǔn)成立疼痛學(xué)科人們對疼痛科的了解不足我省疼痛科的發(fā)展落后于全國(北京、山東、深圳等地),二級以上醫(yī)院須成立疼痛科,疼痛科主要診治慢性痛老年人是慢性疼痛高發(fā)群體慢性痛不是癥狀，本身是疾病早診斷，早治療，可顯著提高療效“輕痛科科看，重痛無人管”，成

2、為往事“消除疼痛是患者基本權(quán)利，醫(yī)師神圣職責(zé)！”,疼痛是什么？,公元前300年 埃及、印度等國認(rèn)為疼痛是“魔鬼”、是上帝或神靈對人類的懲罰。古希臘亞里士多德時代 認(rèn)為疼痛是與愉快相反的情緒（非感覺）。19世紀(jì) 感覺神經(jīng)心理學(xué)→認(rèn)識到了疼痛的感覺方面。20世紀(jì) 認(rèn)識到疼痛由感覺和情緒組成。進入本世紀(jì)70年代才逐漸揭示了疼痛的本質(zhì)——疼痛的多維性。,國際疼痛學(xué)會對疼痛的定義,疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實質(zhì)上的或潛

3、在的組織損傷。疼痛是一種主觀感覺，并非簡單的生理應(yīng)答。疼痛是疾病。,疼痛的分類(一),依疼痛持續(xù)時間分類急性疼痛短期存在，少于2個月多起源于新近的軀體損傷，是損傷的直接作用如手術(shù)、創(chuàng)傷后疼痛等是疾病的一個癥狀，對患者有保護作用，提醒患者尋求醫(yī)療幫助慢性疼痛持續(xù)3個月或以上多數(shù)與以往的損傷有關(guān)，但不僅是損傷本身的影響，還受許多其它的因素影響（心理、社會、經(jīng)濟等）目前被認(rèn)為是一種疾病,疼痛的分類（二）,依疼痛發(fā)生部位

4、分類內(nèi)臟性疼痛鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確軀體性疼痛定位明確，刀割樣、針刺樣疼痛常見骨痛和軟組織疼痛神經(jīng)病理性疼痛自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛,特殊類型疼痛——癌痛,癌痛是一種慢性疼痛,慢性非癌痛概述,通常是指持續(xù)時間超過3個月的非惡性腫瘤引起的疼痛發(fā)病高：70%-80%慢性非癌性疼痛未得到應(yīng)有的重視和充分治療危害性大：嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,疼痛治療目標(biāo),緩解疼痛改善功能提高生活質(zhì)量應(yīng)用藥物，但不增加嚴(yán)重副作用

5、能吃藥不打針，能康復(fù)理療不有創(chuàng)治療，能神經(jīng)阻滯治療不手術(shù)治療,疼痛科目前主要診治的疾病,,疼痛科目前主要診治的疾病,（一）頭面部疾病偏頭痛 緊張性頭痛三叉神經(jīng)痛舌咽神經(jīng)痛枕神經(jīng)痛顳頜關(guān)節(jié)痛,疼痛科目前主要診治的疾病,（二）頸部頸椎病頸椎間盤脫出癥頸椎源性頭、頸、肩、背部痛,疼痛科目前主要診治的疾病,（三）胸背部疼痛胸神經(jīng)痛帶狀皰疹及皰疹后遺神經(jīng)痛肋軟骨炎,疼痛科目前主要診治的疾病,（四）腰部疼痛軟組織損

6、傷性腰痛急性腰扭傷 慢性筋膜炎 棘間棘上韌帶損傷脊神經(jīng)后支卡壓綜合征第三腰椎橫突綜合征骨關(guān)節(jié)損傷性疼痛小關(guān)節(jié)紊亂腰椎間盤突出癥,疼痛科目前主要診治的疾病,（五）臀部、會陰部及下肢疼痛梨狀肌綜合征股外側(cè)皮神經(jīng)卡壓綜合征臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征骶髂關(guān)節(jié)炎,疼痛科目前主要診治的疾病,（六）四肢骨關(guān)節(jié)、軟組織疾病骨性關(guān)節(jié)炎腱鞘炎滑囊炎肌肉軟組織損傷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎強直性脊柱炎痛風(fēng),疼痛科目前主要診治的疾病,（七）

7、內(nèi)臟神經(jīng)痛外科手術(shù)后內(nèi)臟神經(jīng)痛癌痛不明原因的內(nèi)臟神經(jīng)痛,,疼痛科目前主要診治的疾病,（八）癌痛癌癥難以治愈，但癌痛可以控制。戰(zhàn)勝癌癥是長期目標(biāo)，控制癌痛是現(xiàn)實要求。鎮(zhèn)痛是中晚期癌癥患者的主要治療，有時甚至是唯一有效的治療。癌痛治療——疼痛醫(yī)生責(zé)無旁貸癌痛治療也可作為疼痛科的主要治療項目之一,疼痛科目前主要診治的疾病,（九）非疼痛性疾病面神經(jīng)麻痹面肌痙攣膈肌痙攣眩暈突發(fā)性耳聾、耳鳴,疼痛科目前主要診治的疾病

8、,（十）亞健康狀態(tài)睡眠障礙緩解精神壓力美容調(diào)節(jié)免疫力調(diào)節(jié)代謝,疼痛科目前常用的治療技術(shù),疼痛治療的基本方法,1、藥物療法 2、神經(jīng)阻滯療法 3、物理療法-遠紅外熱 4、按摩療法 5、銀質(zhì)針治療

9、 6、微創(chuàng)介入治療 7、開放手術(shù)療法 8、心理療法 9、其他,一、 神經(jīng)阻滯與注射治療,（一）神經(jīng)阻滯治療疼痛的原理,緩解消除異常反射 神經(jīng)阻滯可阻斷異常反射機制的傳入支，阻斷疼痛的惡性循環(huán)，而該異常反射機制與某些疼痛綜合征的發(fā)病機制有關(guān)。 阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)的紊亂

10、 神經(jīng)阻滯可阻斷交感神經(jīng)傳出通路的傳導(dǎo)功能，而這些交感神經(jīng)傳出通路與手術(shù)后疼痛或創(chuàng)傷后痛以及某些具有交感神經(jīng)成分的慢性疼痛綜合征例如復(fù)雜性局部疼痛綜合征有關(guān)。,,（一）神經(jīng)阻滯治療疼痛的原理,調(diào)理引起疼痛的局部環(huán)境消除炎癥改善血液循環(huán) 在血流量降低的情況下，例如肢體缺血，阻斷交感神經(jīng)傳出通路還可使外周血流量增加。,（二）神經(jīng)阻滯與封閉的區(qū)別,神經(jīng)阻滯是在末梢神經(jīng)、神經(jīng)干、神經(jīng)叢，腦脊神經(jīng)根、交感神經(jīng)節(jié)等神經(jīng)組織內(nèi)或附近注射消炎鎮(zhèn)痛

11、藥。封閉是痛點或穴位的注射。,（三）神經(jīng)阻滯治療疼痛的特點,在最短的時間內(nèi)、以最快的速度將最合理的藥物、準(zhǔn)確地注射到病變部位。鎮(zhèn)痛效果確實可靠。對疾病的診斷具有重要意義。治療范圍及時效可選擇性強。副作用小，尤其是在主干神經(jīng)和肢體末端實施的神經(jīng)阻滯。操作簡便易學(xué)。,（四）神經(jīng)阻滯分類與適應(yīng)癥,注射治療,注射療法是指將特定的藥物注射至病變部位和相關(guān)部位，以達到治療的目的。此定義可包含一般的痛點注射、關(guān)節(jié)腔注射及神經(jīng)阻滯等。注

12、射療法應(yīng)在明確診斷的基礎(chǔ)上，針對引起疼痛的真正原因，有的放矢地對病灶及相關(guān)部位進行注射治療。,注射療法所用藥物,局部麻醉藥,利多卡因，不超過100mg。,有許多藥物可供選擇，選擇藥物時要遵循局部效應(yīng)最大化，全身效應(yīng)最小化的原則，但在考慮藥物局部存儲(depot)效應(yīng)的同時，也要考慮藥物的組織相容性和起效時間。,也很重要，可增加療效，減少副作用和并發(fā)癥的發(fā)生。,枕神經(jīng)阻滯,腦、脊髓及周圍神經(jīng)阻滯,,硬脊膜外隙阻滯：腰脊神經(jīng)根炎，腰椎間盤突

13、出癥，腰椎管狹窄癥，及下肢帶狀皰疹,腰椎旁神經(jīng)阻滯,腰椎間盤突出癥脊神經(jīng)后支卡壓綜合征第三腰椎橫突綜合征小關(guān)節(jié)紊亂,頸椎旁神經(jīng)阻滯,頸椎源性頭、頸、肩、背部痛頸椎小關(guān)節(jié)紊亂,頸錐旁阻滯治療頸源性頭疼,肩周炎門診治療,胸椎旁神經(jīng)阻滯,帶狀皰疹帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛胸神經(jīng)痛肋間神經(jīng)痛,顱神經(jīng)阻滯,三叉神經(jīng)痛面肌痙攣/面癱蝶腭神經(jīng)痛舌咽神經(jīng)痛,交感神經(jīng)阻滯,（一）星狀神經(jīng)節(jié)阻滯頭面、胸背、上肢帶狀皰疹幻肢痛偏頭痛

14、更年期綜合征睡眠障礙、神經(jīng)衰弱、緩解精神壓力突發(fā)性耳聾耳鳴過敏性鼻炎青春痘美容—“精神煥發(fā)”,星狀神經(jīng)節(jié)阻滯,（二）腰交感神經(jīng)阻滯,下肢血栓閉塞性脈管炎 糖尿病足,（二）腰交感神經(jīng)阻滯,腹腔神經(jīng)叢阻滯,盆腹腔晚期癌性疼痛 慢性胰腺炎 腹腔術(shù)后疼痛不明原因的內(nèi)臟神經(jīng)痛,病灶局部注射,各類腱附著點炎 慢性損傷 肌筋膜炎等,二、膝關(guān)節(jié)灌洗臭氧治療,骨性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,膝關(guān)節(jié)灌洗臭氧治療過程,膝關(guān)節(jié)灌洗臭氧治療過

15、程,膝關(guān)節(jié)灌洗臭氧治療過程,膝關(guān)節(jié)灌洗臭氧治療過程,膝關(guān)節(jié)灌洗臭氧治療過程,超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯,,,,三、醫(yī)用臭氧與疼痛臨床,醫(yī)用臭氧是臭氧和氧氣的混合物，應(yīng)用方法包括臭氧浴、外用臭氧水、直腸吹注、自血療法、局部注射及椎間盤內(nèi)和椎旁間隙注射等。,醫(yī)用臭氧的臨床應(yīng)用廣泛,口腔科：常用于清潔傷口；改善傷口供氧。創(chuàng)傷科：可用于消毒創(chuàng)面，強力手術(shù)消毒劑。神經(jīng)科：用于腦出血的急性期和康復(fù)期治療，效果 顯著。

16、腫瘤科：臭氧可以抑制90％以上的肺、乳腺、子宮腫瘤細胞的生長。還可治療各種細菌、真菌、病毒而引發(fā)的婦科病、性病、皮膚病。通過自血療法或直腸吹注，臭氧治療病毒性肝炎取得良好療效。醫(yī)用臭氧對于其他病毒性疾病如艾滋病、帶狀皰疹等也有治療作用。,臭氧治療(O3),頸腰椎間盤突出關(guān)節(jié)軟組織疼痛帶狀皰疹神經(jīng)痛局部感染性疾病創(chuàng)面潰瘍自血療法,臭氧大自血療法,臭氧對血細胞的作用,臭氧提高紅細胞代謝，增加組織供氧；臭氧激活紅細胞的PPW糖代謝

17、途徑，增加NADPH生成，有利于維持紅細胞膜的完整性。臭氧具有免疫激活和免疫調(diào)節(jié)作用。可誘導(dǎo)產(chǎn)生眾多細胞因子。臭氧可改變正常血液中血小板的聚集方式，在血栓的形成過程中，臭氧通過生成過氧化氫能促使其向解體的方向轉(zhuǎn)化。,臭氧對血細胞的作用,清除自由基作用臭氧通過激活抗氧化酶來清除自由基，同時還增加機體的氧供，這是生物氧化療法的基礎(chǔ)。降血脂作用通過O3的強氧化作用，將血液中的膽固醇等有害物質(zhì)氧化4b—2-4二硝基苯腙。據(jù)報道動脈粥樣

18、硬化病人的頸動脈病理斑塊標(biāo)本中，可檢測出經(jīng)O3氧化膽固醇后的產(chǎn)物，并能降解低密度脂蛋白和甘油三脂等。對糖尿病的作用通過加強對外周供氧，減輕糖尿病的并發(fā)癥。,大自血的適應(yīng)癥,高血脂血癥心腦血管病——腦出血、腦梗死、心肌梗死、冠心病、心絞痛。免疫系統(tǒng)疾病——強直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、潰瘍性結(jié)腸炎糖尿病調(diào)節(jié)免疫力改善睡眠，緩解亞健康狀態(tài)。美容、抗衰老。皮膚病——牛皮癬。病毒性肝炎,大自血治療方法,大自血療法：將采

19、血器的一端針頭穿刺入病人肘部靜脈內(nèi)，另一端針頭刺入懸掛于輸液器的真空瓶中，瓶內(nèi)事先注入20ml抗凝劑，近200ml的血液即被吸入真空瓶中，一定量一定濃度的O3全部輸入真空瓶中。待O3充分溶解于血液后，再回輸入人體內(nèi)。,大自血治療方法,大自血治療方法,大自血治療方法,大自血治療方法,大自血治療方法,混合臭氧前后效果對比,四、介入微創(chuàng)治療,疼痛微創(chuàng)治療新技術(shù),射頻療法（RF）臭氧治療(O3)經(jīng)皮激光間盤減壓術(shù)（PLDD）等離子髓核成形

20、術(shù)（Coblation） 間盤內(nèi)電熱療法（IDET）間盤旋切減壓術(shù)（Dekompressor）經(jīng)皮選擇性髓核摘除射頻熱凝纖維環(huán)成形術(shù)（DISC - FX）椎間孔鏡技術(shù)硬膜外腔鏡技術(shù)（Epiduroscopy）椎管內(nèi)輸注系統(tǒng)（鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵）脊髓電刺激（SCS),射頻療法（RF）,三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、頑固性枕神經(jīng)痛頑固性軟組織痛脊神經(jīng)后支綜合征頸腰椎間盤突出癥,（一）射頻治療技術(shù),（1）三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻

21、是目前治療三叉神經(jīng)痛最有效、最安全的治療方法。,,（2）椎間盤射頻+臭氧消融頸椎間盤射頻+臭氧消融神經(jīng)根型頸椎病脊髓型頸椎病頸源性頭痛,腰椎間盤射頻+臭氧消融腰椎間盤源性腰腿痛腰椎間盤突出癥,腰椎射頻微創(chuàng)治療,,（二）椎管置管+膠原酶,頸源性頭痛病程較長的頸、肩、腰、腿痛,（二）椎管置管+膠原酶,（三）脊髓電刺激,是將電極植入椎管內(nèi)，以脈沖電流刺激脊神經(jīng)，一方面阻斷疼痛的傳導(dǎo)，另一方面激活內(nèi)在疼痛控制系統(tǒng)，以達到長時間

22、甚至永久鎮(zhèn)痛的一種方法。,（三）脊髓電刺激,腰椎術(shù)后疼痛綜合征 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛 幻肢痛 臂叢神經(jīng)損傷后疼痛 截癱后疼痛 其他神經(jīng)病理性疼痛,（三）脊髓電刺激,（四）鞘內(nèi)嗎啡泵,鞘內(nèi)應(yīng)用嗎啡的效價是口服嗎啡的300倍可明顯的降低大劑量口服嗎啡而引起的惡心、嘔吐、便秘等副作用改善癌痛患者的生活質(zhì)量,（四）鞘內(nèi)嗎啡泵,椎間盤內(nèi)技術(shù),經(jīng)皮激光間盤減壓術(shù)（PLDD）等離子髓核成形術(shù)（Coblation） 間盤內(nèi)電熱

23、療法（IDET）間盤旋切減壓術(shù)（Dekompressor）DISC-FX系統(tǒng)椎間盤激光修復(fù)系統(tǒng)椎間孔鏡這幾種技術(shù)用來治療椎間盤引起的疼痛。,（一）低溫等離子射頻,較大的椎間盤突出椎管狹窄,Disc-fix系統(tǒng),Disc-Fix 在選擇性椎間孔鏡椎間盤椎間盤切除術(shù)的基礎(chǔ)發(fā)展而來用于治療包容性椎間盤突出癥和 疼痛性椎間盤撕裂。微創(chuàng)3mm 直徑的工作套管使醫(yī)生和其他醫(yī)生在X-光透視下容易使用,,椎間孔鏡,椎間盤激光修復(fù)系統(tǒng),技術(shù)

24、特點最大程度上保存了椎間盤組織的生理功能（損傷椎間盤組織的體積不到椎間盤總體積的1%）。從治療椎間盤退行性病變的角度來治療椎間盤的突出疾病。,疼痛科與兄弟科室的協(xié)同關(guān)系,與影像科的關(guān)系——戰(zhàn)略伙伴疼痛科的介入治療都需在影像介導(dǎo)下進行疼痛科的發(fā)展離不開影像科的支持疼痛科與影像科是互利共贏的關(guān)系,疼痛科與兄弟科室的協(xié)同關(guān)系,與中醫(yī)科、康復(fù)科的關(guān)系——枝蔓相連中醫(yī)科、康復(fù)科、疼痛科都是“疼痛診療”這棵大樹的枝葉，相輔相成，相得

25、益彰。中醫(yī)科、康復(fù)科與疼痛科治療手段不同：中醫(yī)科、康復(fù)科主要手段是：針灸、按摩、理療、康復(fù)鍛煉。疼痛科主要手段是：神經(jīng)阻滯、微創(chuàng)介入。診治同一患者需要不同手段相互配合。,疼痛科與兄弟科室的協(xié)同關(guān)系,與骨科的關(guān)系——堅強后盾疼痛科的手術(shù)以微創(chuàng)介入治療為主，對于如：腰椎滑脫、椎間盤脫出、椎管狹窄的病人仍需開放手術(shù)治療。,疼痛科與兄弟科室的協(xié)同關(guān)系,與外科的關(guān)系——息息相關(guān)疼痛科可給予提供術(shù)后鎮(zhèn)痛，提高患者滿意度。協(xié)助診治內(nèi)臟神

26、經(jīng)痛,疼痛科與兄弟科室的協(xié)同關(guān)系,與內(nèi)科的關(guān)系——休戚與共可在癌痛診治方面合作疼痛科診療的患者大多是老年患者，多伴有高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病，需內(nèi)科的技術(shù)支持?？蓞f(xié)助診治大面積褥瘡、糖尿病足。,疼痛科與兄弟科室的協(xié)同關(guān)系,與婦產(chǎn)科的關(guān)系——相互協(xié)作可在無痛分娩及無痛人流方面合作協(xié)助診治會陰神經(jīng)痛,疼痛科與兄弟科室的協(xié)同關(guān)系,與皮膚科的關(guān)系——相互扶持可在帶狀皰疹治療過程給予鎮(zhèn)痛治療，降低帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率

27、協(xié)助診治帶狀皰疹后遺痛,宣武醫(yī)院疼痛科門診治療室,宣武醫(yī)院疼痛科門診治療室,宣武醫(yī)院手術(shù)室,,,,,,疼痛科發(fā)展的優(yōu)勢,病源逐年增加-----在美國成年人群中，慢性疼痛發(fā)病率達30％以上，估計我國成年人慢性疼痛發(fā)病率在30％左右，中國至少有一億以上的慢性疼痛患者。每 3個門診病人中 ,就有 2個是伴有各種疼痛病癥或癥狀的病人 ,多數(shù)疼痛患者均經(jīng)過不止一個?？频脑\斷或治療。 近年來完成的我國六城市慢性疼痛調(diào)查發(fā)現(xiàn) ,僅在短短一個月內(nèi) ,

28、六個城市中到醫(yī)院就診的慢性疼痛患者多達 13.6萬人。人們認(rèn)識的改變-----，過去人們對疼痛認(rèn)識有很大的誤區(qū)，錯誤地認(rèn)為“疼痛是一種癥狀，而不是病。第十屆世界疼痛大會上疼痛專家們基本達成共識：慢性疼痛是一種疾病。目前經(jīng)濟水平的提高，生活質(zhì)量的改善，人們對疼痛有了更高的要求。從以往的(tolerance)向（zero tolerance）轉(zhuǎn)變。于此，人們對疼痛的治療對各種亞健康狀態(tài)的改變也提出了更高的和更為迫切的要求。經(jīng)濟的提高--

29、---人們愿意投入更多的金錢用于改善自己的健康狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。于是以往常常被人們忽略的疾病，如偏頭痛，骨性膝關(guān)節(jié)炎，跟痛癥，腰肌勞損，植物神經(jīng)功能紊亂等，在經(jīng)濟充裕的情況下，人們愿意投入更多的資金去改善目前的生活狀態(tài)。制度的保障------2007年7月26日，衛(wèi)生部簽發(fā)了關(guān)于《醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄》中增加“疼痛科”，為疼痛科的發(fā)展提供了法律化的保障，同時也引領(lǐng)了疼痛科在中國的規(guī)范化發(fā)展。該制度明確提出了疼痛科的診療范圍：慢性疼痛

30、的診斷和治療。疼痛科國家臨床重點專科創(chuàng)建項目申報會進一步促進疼痛科發(fā)展。,疼痛診療專業(yè)人員應(yīng)具備的條件,投身疼痛基礎(chǔ)和臨床研究的愿望與熱情診斷疑難疼痛性疾病的能力全面豐富的醫(yī)學(xué)知識面對牢騷滿腹的疼痛病人和藹耐心的態(tài)度選擇不同疼痛治療方法的能力,,,,北京,病源分布圖,宣武醫(yī)院疼痛中心具有國內(nèi)一流的人才，一流的技術(shù)，一流的設(shè)備，遍及大江南北的病源。雖然我們醫(yī)院眾多的床位，但是：真正核心的人才、技術(shù)我們卻無法與之相提并論。所