神經(jīng)病理性疼痛診療專(zhuān)家共識(shí)

1、學(xué)習(xí)《神經(jīng)病理性疼痛診療專(zhuān)家共識(shí)》,,定義及分類(lèi),1994年，國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)(IASP)將神經(jīng)病理性疼痛定義為： “由神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)損害或功能障礙所引發(fā)或?qū)е碌奶弁础?008年，IASP神經(jīng)病理性疼痛特別興趣小組將該定義更新為：“由軀體感覺(jué)系統(tǒng)的損害或疾病導(dǎo)致的疼痛”,分類(lèi),周?chē)陨窠?jīng)病理性疼痛 中樞性神經(jīng)病理性疼痛帶狀皰疹后神經(jīng)痛 腦卒中后疼痛糖尿病性周?chē)窠?jīng)病變 脊

2、髓空洞癥疼痛三叉神經(jīng)痛 缺血性脊髓病疼痛舌咽神經(jīng)痛 壓迫性脊髓病(如脊髓型頸椎病、腫瘤)疼痛根性神經(jīng)病變(頸、胸或腰骶) 放射后脊髓病疼痛嵌壓性神經(jīng)病變 脊髓損傷性疼痛創(chuàng)傷后神經(jīng)痛 多發(fā)性硬化性疼痛手術(shù)后慢性疼痛 帕金森病性疼痛 化療后神經(jīng)病

3、變 幻肢痛放療后神經(jīng)病變 脊髓炎疼痛殘肢痛 腫瘤壓迫或浸潤(rùn)引起的神經(jīng)病變酒精性多發(fā)神經(jīng)病變梅毒性神經(jīng)病變HIV性神經(jīng)病變營(yíng)養(yǎng)障礙性神經(jīng)病變毒物接觸性神經(jīng)病變免疫性神經(jīng)病變,流行病學(xué)和疾病負(fù)擔(dān),,,,NeuPSIG認(rèn)為神經(jīng)病理性疼痛患病率約為3.3％ ～ 8.2％ 。另一項(xiàng)來(lái)自歐洲的研究資料顯示，一般人群的神經(jīng)病理性疼痛患病率高達(dá)8.0％。以此數(shù)據(jù)推算，我國(guó)目前

4、神經(jīng)病理性疼痛的患者約有9000萬(wàn)。神經(jīng)病理性疼痛對(duì)患者的生活質(zhì)量的影響是顯而易見(jiàn)的。長(zhǎng)期疼痛不但會(huì)影響患者的睡眠、工作和生活能力，還會(huì)增加抑郁、焦慮等情感障礙的發(fā)病率。有研究表明：帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者的生活質(zhì)量得分約為正常人群的1／2。,病因,,,,常見(jiàn)病因包括：糖尿病、帶狀皰疹、脊髓損傷、腦卒中、多發(fā)性硬化、癌癥、HIV感染，腰或頸神經(jīng)根性神經(jīng)病變和創(chuàng)傷或術(shù)后神經(jīng)損害等 。,機(jī)制,,神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，包括外周敏化、中

5、樞敏化、下行抑制系統(tǒng)的失能、脊髓膠質(zhì)細(xì)胞的活化、離子通道的改變等 ?？赡苌婕暗牟±碜兓ǎ荷窠?jīng)損傷、神經(jīng)源性炎癥、末梢神經(jīng)興奮性異常、交感神經(jīng)系統(tǒng)異常和神經(jīng)可塑性的變化。,臨床表現(xiàn),,1.自發(fā)痛：在沒(méi)有任何外傷、損傷性刺激情況下，局部或區(qū)域可出現(xiàn)疼痛。2.疼痛部位可因輕微碰觸，如接觸衣服或床單，或溫度的微小變化而誘發(fā)疼痛，為非傷害性刺激引起的疼痛 。3.痛覺(jué)過(guò)敏：指對(duì)正常致痛刺激的痛反應(yīng)增強(qiáng)。4.疼痛性質(zhì)：以牽扯樣痛、電擊樣痛

6、、針刺樣痛、撕裂樣痛、燒灼樣痛、重壓性痛、膨脹樣痛及麻木樣痛較多見(jiàn)。5.感覺(jué)異常：可有感覺(jué)異常、感覺(jué)遲鈍、瘙癢感或其他一些不適的感覺(jué)。,診斷,,①疼痛位于明確的神經(jīng)解剖范圍。②病史提示周?chē)蛑袠懈杏X(jué)系統(tǒng)存在相關(guān)損害或疾病。③至少1項(xiàng)輔助檢查證實(shí)疼痛符合神經(jīng)解剖范圍。④至少1項(xiàng)輔助檢查證實(shí)存在相關(guān)的損害或疾病?？隙ǖ纳窠?jīng)病理性疼痛：符合上述l～ 4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)；很可能的神經(jīng)病理性疼痛：符合上述第l、2、3或4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)；可能的神經(jīng)病理性疼痛

7、：符合述第1和2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏輔助檢查的證據(jù) 。,量表,神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)包括對(duì)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)功能進(jìn)行詳細(xì)的檢查，其中感覺(jué)神經(jīng)功能的評(píng)估十分重要，建議最好進(jìn)行量化分析。建議使用ID Pain患者自評(píng)診斷量表進(jìn)行神經(jīng)病理性疼痛的篩查，DN4量表和LANSS量表來(lái)鑒別神經(jīng)病理性疼痛與傷害感受性疼痛 。由于神經(jīng)病理性疼痛常伴有抑郁、焦慮及睡眠、社會(huì)功能、生活質(zhì)量的損害，應(yīng)選擇相應(yīng)的量表如SF-36、Nottingham健康概況（NHP

8、)或生活質(zhì)量(QOL)指數(shù)等進(jìn)行檢查。推薦使用視覺(jué)模擬量表（VAS)、數(shù)字分級(jí)量表(NRS)來(lái)測(cè)量疼痛的強(qiáng)度。也可應(yīng)用McGill疼痛問(wèn)卷(MPQ)、簡(jiǎn)式McGill疼痛問(wèn)卷(SF-MPQ)等工具幫助評(píng)價(jià)疼痛的強(qiáng)度,,治療,神經(jīng)病理性疼痛的治療原則為：①早期干預(yù)，積極對(duì)因治療。②有效緩解疼痛及伴隨癥狀，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。③酌情配合康復(fù)、心理、物理等綜合治療。④恢復(fù)機(jī)體功能，降低復(fù)發(fā)率，提高生活質(zhì)量。,治療,神經(jīng)病理性疼痛的治療原則

9、為：① 早期干預(yù)，積極對(duì)因治療。②有效緩解疼痛及伴隨癥狀，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。③酌情配合康復(fù)、心理、物理等綜合治療。④恢復(fù)機(jī)體功能，降低復(fù)發(fā)率，提高生活質(zhì)量。,藥物治療,1．一線(xiàn)治療藥物：(1)鈣通道調(diào)節(jié)劑(加巴噴丁和普瑞巴林)加巴噴丁通常起始劑量為每日300 mg，一天三次．可緩慢逐漸滴定至有效劑量，常用劑量每日900～ 1800 mg。普瑞巴林是在加巴噴丁基礎(chǔ)上研制的新一代藥物，藥代動(dòng)力學(xué)呈線(xiàn)性。該藥起始劑量為每日150 m

10、g，分兩次使用，常用劑量150～600 mg。為避免頭暈及嗜睡，應(yīng)遵循：晚上開(kāi)始、小量使用、逐漸加量、緩慢減量的原則。,藥物治療,1．一線(xiàn)治療藥物：(2)抗抑郁藥①三環(huán)抗抑郁藥(TCAs)最常用的為阿米替林。阿米替林首劑應(yīng)睡前服用，每次l2.5～ 25 mg，根據(jù)患者反應(yīng)可逐漸增加劑量，最大劑量每曰150 mg。使用阿米替林時(shí)應(yīng)注意其心臟毒性，竇性心動(dòng)過(guò)速、直立性低血壓、心室異位搏動(dòng)增加、心肌缺血甚至心源性猝死。有缺血性心臟病或

11、心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)避免使用TCAs。此外，該藥可能導(dǎo)致或加重認(rèn)知障礙和步態(tài)異常。,藥物治療,1．一線(xiàn)治療藥物：(2)抗抑郁藥②5-羥色胺、去甲腎上腺素再攝取抑制藥類(lèi)。常用藥物有文拉法辛和度洛西汀等。文法拉辛的有效劑量為每日150～225mg，每日一次。度洛西汀的起始劑量為每日30mg，一周后調(diào)整到每日60mg，可一次服用或分兩次服用。常見(jiàn)不良反應(yīng)有惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫等。,藥物治療,1．一線(xiàn)治療藥物：(3)

12、局部利多卡因常作為帶狀皰疹相關(guān)神經(jīng)痛的一線(xiàn)用藥。常用劑型有利多卡因凝膠劑及貼劑。副作用包括皮膚紅斑或皮疹。(4)卡馬西平、奧卡西平卡馬西平和奧卡西平是鈉通道阻斷劑，可作為三叉神經(jīng)痛的一線(xiàn)用藥?？R西平初始劑量：每日200～400mg，有效劑量為每日200～ 1200 mg。副作用較多見(jiàn)。奧卡西平有效劑量為每日600～ 1800mg。,藥物治療,2．二線(xiàn)治療藥物(1)曲馬多：副作用與劑量相關(guān)，常見(jiàn)的副作用有惡心、嘔吐、頭暈等，

13、應(yīng)遵循從低劑量開(kāi)始，緩慢逐漸加量的原則。起始劑量每次25～50mg、每日1～2次，最大量每日400mg。(2)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥常作為二線(xiàn)藥可單獨(dú)使用，或與一線(xiàn)藥聯(lián)合使用，常用藥物有嗎啡、羥考酮和芬太尼等。,神經(jīng)調(diào)控技術(shù),1．神經(jīng)電刺激技術(shù)韓氏穴位神經(jīng)電刺激(HANS)、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)、脊髓電刺激(SCS)、經(jīng)顱磁刺激術(shù)(rTMS)等方法。,神經(jīng)調(diào)控技術(shù),1．神經(jīng)電刺激技術(shù)韓氏穴位神經(jīng)電刺激(HANS)HANS是通