疼痛診療

1、,疼 痛 診 療,疼痛：臨床常見(jiàn)癥狀 患者就診的主要主訴之一，占門(mén)診10％傳統(tǒng)觀點(diǎn)：“忍痛”是美德 無(wú)知愚昧的象征,疼痛診療學(xué)： 現(xiàn)代麻醉學(xué)的重要組成部分,消除疼痛是基本的人權(quán)！ Pain relief is a basic human right！ 疼痛是第五生命體征！ Pain is the fifth vital sign !,“By any r

2、easonable code, freedom from pain should be a basic human right, limited only by our knowledge to achieve it ...” Liebeskind JC & Melzack R 1987,理念的共識(shí)：“疼痛-第五生命體征”,疼痛管理新標(biāo)準(zhǔn)：疼痛評(píng)價(jià)、治療在臨床具有優(yōu)先地位疼痛作為第5生命體

3、征，與體溫、呼吸、脈搏、血壓具有同樣重要意義病人具有足夠的權(quán)利要求重視其疼痛的診治 美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì) James Campell, 美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)主席,一、疼痛的定義,由于機(jī)體實(shí)際存在或潛在

4、的組織損傷所引起的或相關(guān)聯(lián)的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn) 機(jī)體在受到傷害刺激時(shí)不僅感覺(jué)疼痛，同時(shí)往往伴有情緒的變化，表現(xiàn)為一系列的軀體運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)和自主神經(jīng)內(nèi)臟性反應(yīng),優(yōu)點(diǎn)： 疼痛一方面引起機(jī)體的防御性反應(yīng)，具有避免機(jī)體受到傷害的保護(hù)作用缺點(diǎn)： 疼痛常伴有組織細(xì)胞的損傷和對(duì)機(jī)體造成不良影響，又使病人的肉體和精神遭受痛苦，劇烈的或長(zhǎng)期的疼痛常常使病人難以忍受,治療和消除疼痛，解除病人痛苦,任務(wù)： 正確

5、診斷和有效治療各種疼痛病人、及時(shí)緩解病人痛苦并不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、進(jìn)行科學(xué)研究、改進(jìn)治療方法提高治療效果,二、疼痛診療學(xué)的任務(wù)和范圍,范圍,1、慢性疼痛性疾病2、神經(jīng)病理性疼痛3、血管源性疼痛4、內(nèi)臟性疼痛5、全身性疼痛6、創(chuàng)傷后疼痛7、不定陳訴綜合征8、某些非疼痛性疾病9、癌性疼痛10、術(shù)后鎮(zhèn)痛11、分娩鎮(zhèn)痛,（一）根據(jù)疼痛部位分類 淺表痛：外周神經(jīng)痛，疼痛程度強(qiáng)烈，定位清楚，一般呈局限性

6、深部痛：自主神經(jīng)性痛，疼痛性質(zhì)可表現(xiàn)為鈍痛、牽涉痛、移動(dòng)痛、絞痛，疼痛定位不明確，可出現(xiàn)痛覺(jué)區(qū)過(guò)敏 中樞痛：CNS病變或功能失調(diào)引起的疼痛，疼痛一般較強(qiáng)烈、持久、難以忍受,三、疼痛的分類,（二）根據(jù)疼痛原因分類 炎癥性痛:生物源性炎癥、化學(xué)源性炎癥 神經(jīng)病理性痛:神經(jīng)系統(tǒng)的病變和損害 癌痛:癌腫侵犯或壓迫神經(jīng),（三）根據(jù)疼痛性質(zhì)分類 刺痛 灼痛

7、 脹痛 酸痛 絞痛,（四）根據(jù)疼痛發(fā)生的緩急和 持續(xù)時(shí)間分類 急性痛: 數(shù)天或幾周 慢性痛: >1m,（五）慢性疼痛發(fā)生的五軸分類法 部位、系統(tǒng)、類型及特征、強(qiáng)度、原因,視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）口述描繪評(píng)分法 （VRS ）無(wú)痛、輕微痛、中度痛、重度痛和極重度痛 數(shù)字評(píng)分法 （NRS ） 0

8、－10疼痛問(wèn)卷表 （pain questionnaires）感覺(jué)、情感和評(píng)價(jià)三個(gè)因素分別量化 行為測(cè)定法,四、疼痛的測(cè)量和評(píng)估,,0 2 4 6 8 10,五、疼痛治療原則和方法,（一）疼痛治療原則 明確診斷 除痛與病因治療相結(jié)合 綜合治療措施 安全有效,“沒(méi)有一種利劍是單刃的，

9、每把利劍都有雙刃…” — 雨果,（一）常用疼痛治療方法1、藥物療法：口服為主 常用藥物：阿片類藥 消炎鎮(zhèn)痛藥 鎮(zhèn)靜藥 甾體類抗炎藥 輔助藥,2、物理療法： 應(yīng)用各種人工或天然的物理因素，如電、熱、聲、光、氣、水等進(jìn)行治療的一類方法 電療法：直流、低頻、中頻、超短波電療

10、 光療法 溫?zé)岑煼?超聲療法 磁療法等,光療法紅外線療法紫外線療法激光療法超激光療法,,3、心理療法： ①行為療法 ②認(rèn)知療法 ③支持療法 ④暗示與催眠療法 ⑤放松療法等,4、手術(shù)療法： 阻斷、切斷（或切除）破壞疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)通路，達(dá)到鎮(zhèn)痛目的 又稱有創(chuàng)止痛療法 常用方法：破壞性止痛手術(shù) 刺激法止痛手術(shù)

11、中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)注藥控制疼痛,其他療法,小針刀療法,射頻療法,第二節(jié) 術(shù)后鎮(zhèn)痛,術(shù)后急性疼痛是指機(jī)體對(duì)疾病本身和手術(shù)造成的組織損傷的一種復(fù)雜的生理反應(yīng)，它表現(xiàn)為心理和行為上一種不愉快的經(jīng)歷 歷史 未引起足夠重視，不可避免的經(jīng)歷 現(xiàn)狀 重要環(huán)節(jié)，麻醉學(xué)的重要組成部分,術(shù)后疼痛的演變：惡性循環(huán),,,手術(shù),急性疼痛,慢性疼痛,行為變化,神經(jīng)學(xué)改變Neuronal changes,脊髓興奮性增高Spinal cord hyper

12、excitability,上揚(yáng),一、術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的影響,(一) 對(duì)心血管系統(tǒng)的影響 ①交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì) 兒茶酚胺 HR 心肌耗氧 外周阻力 BP 心動(dòng)過(guò)速 心律失常,,②腎上腺皮質(zhì) 醛固酮和皮質(zhì)醇 ③下丘腦釋放 抗利尿激素④腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活,

13、,,,,,水鈉潴留,血管收縮,（二）對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響,肌張力 肺順應(yīng)性 肺不張 通氣功能 缺氧 CO2蓄積功能殘氣量 呼吸作功 呼衰水鈉潴留 肺間質(zhì)體液 通氣血流比 失常,,,,,,,,,,,,,,,(三)對(duì)胃腸

14、道和泌尿系統(tǒng)的影響,胃腸道功能（-） 術(shù)后胃腸絞痛， 腹脹、惡心、嘔吐 膀胱平滑肌張力 術(shù)后尿潴留括約肌張力,,,,,,(四) 對(duì)內(nèi)分泌功能的影響,分解代謝激素 糖原分解 胰島素 血糖 蛋白質(zhì)、脂質(zhì)分解 疼痛→兒茶酚胺釋放→疼痛,,,,,,,(六)對(duì)免疫功能的影響 疼痛應(yīng)激反應(yīng)：抑制免疫系統(tǒng),(七)對(duì)凝血功

15、能的影響 疼痛應(yīng)激反應(yīng)：高凝狀態(tài),(八)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 興奮或抑制,疼痛的后果,Sinatra R: 環(huán)氧化酶2抑制劑在急性疼痛處理過(guò)程中的作用。J Pain and Symptom Management, 24, 1S, Jul 2002, S18-S27,,,,,心動(dòng)過(guò)速,O2消耗,心肌缺血,交感神經(jīng)活動(dòng),疼痛,失眠,焦急,感染,肺膨脹不全,高碳酸血癥,肺功能抑制,病人情緒低落,組織缺氧,

16、,,,,,,,,,區(qū)域血流,慢性痛,呼吸抑制,心臟負(fù)荷加重,外周血管收縮,二、術(shù)后鎮(zhèn)痛的意義,減輕患者術(shù)后痛苦，有利于預(yù)防和減少圍術(shù)期并發(fā)癥 ①減少兒茶酚胺和其它應(yīng)激性激素的釋放 ②減少心肌作功和氧耗量 ③減少自主呼吸的作功，減少呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥 ④避免術(shù)后高凝，減少血栓性疾病產(chǎn)生 ⑤改善消化系統(tǒng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù) ⑥減輕免疫功能抑制，有利于機(jī)體恢復(fù)和抗感染 ⑦改善臟器、肢體血流灌注等等,術(shù)后鎮(zhèn)痛的原則,1、明確傷害刺激的

17、來(lái)源和疼痛的原因，排除手術(shù)并發(fā)癥引起的疼痛反應(yīng)2、鎮(zhèn)痛方法和藥物的選擇應(yīng)考慮安全、有效、對(duì)生理影響小、簡(jiǎn)便易行等多種因素3、根據(jù)疼痛程度選用鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)痛方法，建立有效的鎮(zhèn)痛藥水平、保持鎮(zhèn)痛效果4、術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物，應(yīng)從最低有效量開(kāi)始，定時(shí)評(píng)估和調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，注意個(gè)體差異,（二）術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法,1、口服給藥 2、肌肉注射 3、靜脈注射4、硬膜外腔注藥鎮(zhèn)痛5、其他,口服給藥,阿片類藥物、NSAIDs等生物利用度高的藥物

18、術(shù)后宜于口服的病人臨床應(yīng)用較少疾病本身、手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉等可抑制胃腸蠕動(dòng)口服藥物吸收延遲，起效慢，效果差輕度疼痛、恢復(fù)后期可考慮,肌肉注射－曾經(jīng)的“經(jīng)典”,常用哌替啶、曲馬朵、鹽酸丁丙喏啡等目前臨床應(yīng)用較廣泛缺陷較多效應(yīng)取決于藥物的脂溶性和注射部位血流情況血藥濃度波動(dòng)很大，易導(dǎo)致鎮(zhèn)痛不全或并發(fā)癥發(fā)生現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已不提倡,靜脈注射,嗎啡、芬太尼、哌替啶和氫嗎啡酮等避免了肌注的吸收問(wèn)題單次靜注起效最迅速有效，但血藥濃度很快下

19、降，作用時(shí)間短，需反復(fù)給藥連續(xù)靜注可減少藥物濃度的波動(dòng)，對(duì)緩解術(shù)后疼痛效果確切可能發(fā)生藥物蓄積導(dǎo)致呼吸抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥多數(shù)醫(yī)院不常規(guī)應(yīng)用,硬膜外腔注藥鎮(zhèn)痛,常用嗎啡、芬太尼等阿片類藥物或非阿片類藥物氯胺酮、曲馬朵等鎮(zhèn)痛藥可單獨(dú)應(yīng)用，也可與低濃度長(zhǎng)效局麻藥復(fù)合，效果更好鎮(zhèn)痛效果確切，用藥量小，可控性強(qiáng)，病人保持較好的自主活動(dòng)能力，副作用小麻醉中需留置硬膜外導(dǎo)管注藥鎮(zhèn)痛正在接受抗凝治療的病人應(yīng)十分慎重,病人自控鎮(zhèn)痛（pati

20、ent controlled analgesia，PCA）,通過(guò)一特殊的注射泵，允許病人自行給藥的一種疼痛治療方式克服了傳統(tǒng)方法鎮(zhèn)痛效果不穩(wěn)定、不持續(xù)、不及時(shí)、需依賴醫(yī)護(hù)人員的處方和給藥等缺點(diǎn)已成為術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要方法及發(fā)展趨勢(shì),,PCA (patient controlled analgesia),技術(shù)參數(shù) 負(fù)荷劑量（loading dose）：迅速達(dá)到鎮(zhèn)痛所需血藥濃度，使病人迅速達(dá)到無(wú)痛狀態(tài)單次給藥劑量（bolus）： 每次

21、按壓 PCA 泵所給的鎮(zhèn)痛藥劑量鎖定時(shí)間（lockout time）：PCA 裝置對(duì)病人再次給藥的指令不作反應(yīng)，自我保護(hù)措施連續(xù)背景輸注給藥 ：減少病人的 PCA 給藥次數(shù)，減少鎮(zhèn)痛藥的血藥濃度的波動(dòng)，從而增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果,PCA 分類,靜脈 PCA（PCIA） 硬膜外 PCA（PCEA）皮下 PCA（PCSA）外周神經(jīng)阻滯 PCA（PCNA）等,第三節(jié)慢性疼痛的治療,一、慢性疼痛的概念 （chronic pain）,一

22、種急性疾病或一次損傷所引起的疼痛持續(xù)超過(guò)正常所需的治愈時(shí)間，或疼痛緩解后間隔數(shù)月或數(shù)年復(fù)發(fā)或反復(fù)發(fā)作者成為慢性疼痛,二、慢性疼痛的治療原則和常用治療方法,（一）慢性疼痛的治療原則1. 明確診斷，查明疼痛的病因和部位2. 進(jìn)行疼痛評(píng)估3. 采取綜合治療措施4. 選擇最安全、療效好、副作用少的方法5. 合理用藥,（二）慢性疼痛的治療方法1. 全身藥物治療全身性藥物治療可經(jīng)口服、肌肉、靜脈給藥2. 神經(jīng)阻滯療法根據(jù)疼痛部位和病變

23、部位選擇不同的神經(jīng)阻滯方法3. 物理療法4. 其他療法：按摩、推拿療法、針灸療法、小針刀療法、心理治療等,常見(jiàn)的慢性疼痛性疾病,分類 常見(jiàn)病頭面部痛 偏頭痛、緊張型頭痛、叢集性頭痛、 三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛等頸肩及上肢痛 頸椎病、肩周炎、股骨外上髁炎、

24、 股二頭肌腱橈骨滑囊炎、腕管綜合征等胸背部痛 肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎、胸背肌筋膜疼痛綜合征等腰背痛 腰椎間盤(pán)突出癥、第 3 腰椎橫突綜合征、梨狀肌綜合征等下肢痛 股外側(cè)皮神經(jīng)痛、股骨頭缺血性壞死、 骨性膝關(guān)節(jié)炎、跟痛癥等 全身性疾病

25、 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性肌痛、強(qiáng)直性脊柱炎、 骨質(zhì)疏松癥、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、 肌筋膜疼痛 綜合征、中樞性疼痛綜合征等,,,,第四節(jié) 癌痛的治療,癌痛(cancer pain) 中期癌癥患者50％有疼痛晚期癌癥病人有疼痛者可高達(dá)70％以上30%患者痛不欲生國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀：50%以上未得到滿意的治療,一、癌痛產(chǎn)生的原

26、因,（一）直接由腫瘤引起的疼痛，約70%（二）與癌癥有關(guān)的的疼痛綜合征，<10% （三）診斷或治療過(guò)程引起的疼痛，約占20% （四）非腫瘤性疾病引起的疼痛,二、癌痛的評(píng)估,癌癥疼痛的臨床綜和評(píng)價(jià),臨床評(píng)分：－輕、中、重－VAS評(píng)分等疼痛評(píng)價(jià)方法癌痛對(duì)機(jī)體和社會(huì)的影響：－對(duì)病人心理的影響－對(duì)機(jī)體的影響－對(duì)家庭和社會(huì)的影響,三、癌痛的治療,（一）抗腫瘤治療（二）抗感染治療（三）藥物治療（四）神經(jīng)阻滯或化學(xué)毀損療

27、法,藥物治療癌痛的基本原則（1）盡可能采用口服給藥（2）按階梯給藥（3）根據(jù)藥物的作用時(shí)間，固定給藥時(shí)間間隔（4）個(gè)體化選擇藥物，個(gè)體化滴定藥物劑量（5）配合使用輔助藥物,“三階梯”用藥原則,階梯給藥無(wú)創(chuàng)給藥按時(shí)給藥用藥個(gè)體化輔助用藥,“三階梯”止痛模式,疼痛評(píng)估 給藥原則,重中輕,階梯給藥 無(wú)創(chuàng)給藥 按時(shí)給藥 正確給藥（個(gè)