聯(lián)合用藥課件

1、聯(lián)之有道，合之有效——糖尿病聯(lián)合用藥的合理性探討,目錄,聯(lián)之有“道”好的聯(lián)合應(yīng)符合的三項(xiàng)基本原則合之有效以拜唐蘋為基礎(chǔ)的聯(lián)合帶來的收益,好的聯(lián)合應(yīng)吻合三項(xiàng)基本原則,基本原則1：需針對(duì)不同病生理環(huán)節(jié)選擇互補(bǔ)的降糖藥基本原則2：需針對(duì)不同病程階段特點(diǎn)合理選擇基本原則3：精細(xì)調(diào)控，血糖方能全方位達(dá)標(biāo),4,,,,,,,二甲雙胍,胰島素,促泌劑,TZD,腸促胰素,分 水泄洪,糖苷酶抑制劑,筑壩建堤,疏浚,原則1：需

2、針對(duì)不同病生理環(huán)節(jié)互補(bǔ),,截源,不同的藥物作用于不同病生理的環(huán)節(jié),指南推薦，不同作用機(jī)制的降糖藥物聯(lián)合,,,,,,,,糖尿病病程（年）,*IGT = 糖耐量異常,肥胖 IGT* 糖尿病 癥狀性高血糖,β-細(xì)胞 功能 (%),-15,0 5 10 15 20 25 30,血漿葡萄糖 (mg/dL),胰島素抵抗,胰島素水平,,,,空腹血糖,餐后血糖,

3、,,,250200150100500,35030025020015010050,,,,,,,-10,-5,,基本原則2：需針對(duì)不同病程階段合理選擇,將近80%的新診斷糖尿病患者表現(xiàn)為餐后高血糖,n=48431人口（年齡>20歲）,全國(guó)14省市糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果,WY YANG, et al. N ENGL J MED.2010,362:12,針對(duì)不同糖代謝狀態(tài)的降糖藥選擇,《EASD/ESC聯(lián)合指南》,

4、強(qiáng)化降糖可使低血糖危險(xiǎn)增加,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,7 8 9 10HbA1c（%）,低血糖年發(fā)生率（%）,,,,,,543210,強(qiáng)化治療常規(guī)治療,DCCT:隨著HbA1c的降低，低血糖發(fā)生率逐漸增加,,,,,,,,DCCT group. Diabetes 1997;46:271-286,基本原則3：精細(xì)

5、調(diào)控，血糖方能全方位達(dá)標(biāo),控制目標(biāo)個(gè)體化——ADA/ACCF/AHA聲明,“對(duì)于有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命短、嚴(yán)重的并發(fā)癥或病程很長(zhǎng)而難于達(dá)標(biāo)的患者除了對(duì)患者進(jìn)行自我管理的教育以及有效的聯(lián)合治療方案，還必須采用比較寬松的降糖目標(biāo)”,Circulation. 2009;119:351-357,拜唐蘋符合聯(lián)合用藥之“道”,三項(xiàng)原則1、需針對(duì)不同病生理環(huán)節(jié)互補(bǔ)2、需針對(duì)不同病程階段選擇3、精細(xì)調(diào)控，方能全方位達(dá)標(biāo),拜唐蘋：

6、作用機(jī)制獨(dú)特，可以與任何降糖藥連用均滿足針對(duì)不同病生理環(huán)節(jié)互補(bǔ)的要求早期應(yīng)用吻合患者餐后血糖升高特點(diǎn)，晚期應(yīng)用可全面控制血糖，無繼發(fā)失效“消峰去谷”特點(diǎn)，減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)，吻合精細(xì)調(diào)控原則,目錄,聯(lián)之有“道”好的聯(lián)合應(yīng)符合的三項(xiàng)基本原則合之有效以拜唐蘋為基礎(chǔ)的聯(lián)合帶來的收益,2009年AACE/ACE血糖控制專家共識(shí)關(guān)于聯(lián)合用藥的建議,聯(lián)合治療藥物的選擇依次取決于以下條件1.使低血糖風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度最小化2.使體重增

7、加風(fēng)險(xiǎn)和體重增加幅度最小化……5. 將空腹血糖和餐后血糖水平均作為終點(diǎn),Rodbard HW, et al. Endocr Pract. 2009;15:541-559.,拜唐蘋聯(lián)合磺脲類藥物低血糖發(fā)生率更低,Diabetes Nutr Metab. 2002 Jun;15(3):143-51.,格列本脲組,拜唐蘋 +格列本脲組,拜唐蘋組,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,30,,,,,,29％,10％,0,,,,低

8、血糖發(fā)生比例（％）,84例2型糖尿病患者分別接受拜唐蘋100 mg、格列本脲3.5 mg 、拜唐蘋+格列本脲和安慰劑治療，于標(biāo)準(zhǔn)早餐前用藥。結(jié)果聯(lián)合治療組血糖控制最佳，且低血糖發(fā)生率顯著低于格列本脲單藥治療組。,肥胖糖尿病甘精胰島素合用瑞格列奈或阿卡波糖比較,J Enodocrinol Invest. 2009(32), 69,瑞格列奈阿卡波糖,入選38例肥胖2型糖尿病患者，分別用甘精胰島素＋瑞格列奈或甘精胰島素＋阿卡波糖治療13周,

9、甘精合用阿卡波糖與合用瑞格列奈相比，無體重增加、無嚴(yán)重低血糖,J Enodocrinol Invest. 2009(32), 69,嚴(yán)重低血糖事件：瑞格列奈組2例，阿卡波糖組0例,甘精胰島素聯(lián)合阿卡波糖治療老年糖尿病,入選老年2型糖尿病患者84例，每組42例隨機(jī)分為甘精胰島素＋阿卡波糖組和胰島素強(qiáng)化組（諾和靈R三餐前＋諾和靈N睡前注射）治療18周以餐前血糖>8mmol/L,餐后血糖<10mmol/L為治療目標(biāo),馮善軍

10、等。中國(guó)新藥雜志，09（18），1553,甘精聯(lián)合阿卡波糖較胰島素強(qiáng)化方案體重增加、低血糖發(fā)生少,HbA1c（％）,BMI(kg/m2),低血糖事件：甘精＋阿卡波糖組2例，強(qiáng)化組33例，P<0.01,馮善軍等。中國(guó)新藥雜志，09（18），1553,拜唐蘋聯(lián)合胰島素顯著改善血糖波動(dòng),mmol/L,,,,P<0.01,,,,P<0.01,,,,P<0.01,,,,P<0.01,MAGE，日內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度

11、；MODD，日間血糖平均絕對(duì)差；M值，相對(duì)于目標(biāo)血糖水平的偏移,馬艷榮 胰島素聯(lián)合阿卡波糖治療改善血糖波動(dòng) 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2009,25(5):512~514,結(jié) 論,聯(lián)合治療應(yīng)遵循之道：1、需針對(duì)不同病生理環(huán)節(jié)選擇互補(bǔ)的降糖藥2、需針對(duì)不同病程階段特點(diǎn)選擇合理的降糖藥3、精細(xì)調(diào)控，方能使全方位達(dá)標(biāo)，獲得終點(diǎn)收益拜唐蘋符合聯(lián)合用藥之道，因此帶來收益：聯(lián)合雙胍：同時(shí)控制空腹和餐后，且有助于心血管總危險(xiǎn)的降低；聯(lián)合促泌劑