腰腿痛臨床診斷的正確思路

1、腰腿痛臨床診斷的正確思路,腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等處的疼痛，大多可伴有一側(cè)或兩側(cè)下肢的放射痛或牽涉痛，所以臨床上習慣稱之為腰腿痛。腰腿痛不是一個獨立的疾病，而是各種疾病可能出現(xiàn)的同一種癥狀，與脊柱相關(guān)疾病、椎旁軟組織疾病以及腹腔、盆腔某些臟器的疾病相關(guān)聯(lián)。不同病因引起腰腿痛的癥狀又及其相似，正確的診斷是正確治療的前提，擁有正確的診療思維對快速判斷病因、制定治療方案具有重要作用。,,第一步：快速判斷該疼痛是椎管內(nèi)病變還是椎管

2、外病變按照宣蟄人軟組織外科學理論，人體疼痛疾病大多是由腰椎管內(nèi)、外軟組織損害所致。這兩類損害可以單獨或混合存在，臨床依據(jù)病史特點、物理學檢查、影像學特征及肌電圖表現(xiàn)能作出區(qū)分。這對臨床治療方法的選擇至關(guān)重要。,1、靜息痛與運動痛,腰椎管外軟組織損害：多表現(xiàn)為靜息痛，若人體長期處于某種體位，尤其是靜臥狀態(tài)，勢必加重缺血性損害，最終導(dǎo)致疼痛加劇。這種情況下，軀體只要進行適當?shù)幕顒踊蛐凶?，使腰部軟組織的血供獲得改善，疼痛可以逐漸緩解。腰

3、椎管內(nèi)病變：表現(xiàn)為運動痛，越是運動越會加劇疼痛，有時表現(xiàn)為運動之后突發(fā)疼痛，僅在靜臥時才能緩解這種病理性刺激。,2、腹壓增高對疼痛的影響,椎管外軟組織損害：所致的疼痛很少有受到腹壓變化的影響，在用力排便、咳嗽時疼痛一般不加重。椎管內(nèi)病變：由于神經(jīng)根處于激惹狀態(tài)，用力排便、咳嗽、噴嚏等均可加劇疼痛。此時如果佩戴腰圍減輕腰脊柱的軸向壓力，則會抵消部分增高的腹壓，從而緩解由此引起的疼痛。,3、一日疼痛的變化,腰椎管外軟組織損害：晨起腰腿痛

4、明顯，甚至凌晨時刻因痛醒而不能平臥，須起身活動后方能緩解疼痛，白晝一般工作與活動無妨礙。腰椎管內(nèi)病變：晨起時無痛或輕微疼痛，下午或晚上疼痛最為明顯，坐位姿勢也使疼痛更快加重。,4、下肢疼痛的性質(zhì),椎管外軟組織損害：出現(xiàn)的下肢放射痛雖也多見，但下肢遠端(足部)的感覺缺失較為少見。下肢痛的部位較模糊，很少傳導(dǎo)至足部，一般為腰部或臀部向下肢后外側(cè)放射至腘窩處。椎管內(nèi)病變：由于椎管內(nèi)竇椎神經(jīng)或神經(jīng)根受激惹，出現(xiàn)的多為或僅為腰椎單節(jié)段疼痛

5、，并且往往累及下肢遠端的神經(jīng)感覺分布區(qū)域，疼痛伴隨麻木的機率極高。,5、搬提或支撐重物的影響,椎管內(nèi)病變：當 腹壓升高，尤其是在腰部持重時，胸腹部肌肉作強力收縮，幾乎可使椎體靜脈叢內(nèi)靜脈壓極度升高，若腰椎管內(nèi)背根神經(jīng)或竇椎神經(jīng)原先已存在刺激性損害(如椎管 內(nèi)腫瘤、椎間盤突出、椎體骨折移位)，此時可以增加受累的硬脊膜與神經(jīng)根的壓力而加劇腰背痛和下肢痛。因此患者主訴腰背部負重后疼痛發(fā)作，而且不易自行緩 解。椎管外軟組織損害雖然也難以持重，

6、但影響程度要小，一般經(jīng)休息制動后疼痛可自然消失。,6、病程演變特點,椎管外組織損害：疼痛可以突然發(fā)作，但一般在短期內(nèi)即可緩解，且間歇期長，自限性明顯，勿需特殊處理。椎管內(nèi)病變：引起腰腿痛突發(fā)頻繁，間歇期隨發(fā)作次數(shù)增多而逐漸變短，發(fā)作期長，一般須經(jīng)疼痛科醫(yī)生專門治療方能緩解。腰椎管內(nèi)外混合型病變：如果腰腿痛癥狀時輕時重，反復(fù)發(fā)作。甚至無明顯的誘因下，發(fā)作頻度愈來愈高，間歇期縮短。發(fā)作由開始自行緩解轉(zhuǎn)而不能緩解，應(yīng)考慮腰椎管內(nèi)外混合型病

7、變所致。,7、馬尾神經(jīng)損害,椎管內(nèi)病變：腰 椎管狹窄癥、椎間盤巨大突出或椎管內(nèi)腫瘤均可導(dǎo)致馬尾神經(jīng)壓迫性損害。發(fā)病初起為缺血性局限性蛛網(wǎng)膜炎，臨床表現(xiàn)為非典型的下肢麻刺感或沉脹痛，幾乎所有 病人出現(xiàn)間歇跛性行，一旦行走時間過長或剛下地行走即有下肢疼痛，患者自行蹲下休息或平臥后疼痛即刻緩解，如此癥狀循環(huán)出現(xiàn)。馬尾損害嚴重時，則表現(xiàn)患側(cè) 下肢或雙側(cè)下肢足下垂，邁臺階或上下階梯時出現(xiàn)扳足。膀胱、直腸功能障礙，由排尿無力、便秘，繼而發(fā)展為大小便

8、失禁，患者會陰部與肛周的感覺減退或消失。椎管外軟組織病變不會引起馬尾神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)。,8、椎管內(nèi)的極端情況,椎管內(nèi)腫瘤：倘若腰痛或腰腿痛持續(xù)發(fā)展，進行性加重，任何非手術(shù)治療也無濟于事，且出現(xiàn)下肢無力、沉重或萎縮現(xiàn)象，則要高度懷疑椎管內(nèi)腫瘤的存在，不允姑息。腰椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血：若在病程中突發(fā)全身或下肢抽搐，甚至意識喪失、頸項強直、腰背部劇痛等，則應(yīng)考慮腰椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血，這是腰腿痛病中的一種危象，應(yīng)進一步排除硬膜內(nèi)髓外

9、血管腫瘤或變異。,9、牽涉性腰背痛,,原 發(fā)性腹腔或盆腔臟器的病變，伴發(fā)腰背部或腰骼部一處或幾處淺表疼痛，同時又存在節(jié)段性腰部反射性肌肉痙攣，故病人還能感到深在的疼痛。所謂的牽涉性腰背痛 患者，常常被當成原發(fā)性腰背痛而誤診誤治，應(yīng)引起警覺。這種病人其損害并非在疼痛部位的組織，也并不是沿著這些組織支配的傳入纖維，而是在另外一些其神經(jīng) 支配與腰骶部組織節(jié)段性相關(guān)的內(nèi)臟器官組織中。該內(nèi)臟組織的傷害感受器傳人纖維，投射至脊髓后角灰質(zhì)V層內(nèi)的交接

10、細胞，與節(jié)段性相關(guān)皮區(qū)的傳人纖維所投射 到脊髓的交接細胞是同一的。臨床實踐中，婦科疾病(如痛經(jīng)、卵巢病變、子宮脫垂、宮頸癌等)、上泌尿道病變(如腎盂腎炎、腎結(jié)石等)、后位闌尾炎、前列腺炎癥均能涉及下腰背痛或骶尾痛。,10、胸腹墊枕試驗,檢查方法：患者取俯臥位，醫(yī)師在病側(cè)L3-S1各節(jié)椎板間隙的腰深層肌上用手指探壓，尋找深層壓痛點。比較在以下3種體位下患者腰背部深壓痛程度、下肢放射痛及麻痛感。體位1：病人取俯臥位，兩上肢伸直置于身旁

11、，全身放松，用一定力量對壓痛點進行深壓；體位2：用一個直徑為20一750px的長圓枕墊置在患者前胸部，使腰椎呈超伸展位。然后檢查者以拇指再在原壓痛點上用同樣壓力探壓；體位3：將長圓枕向下移置于腹部，大致位于臍部，使腰椎呈過度前屈位。然后檢查者再用拇指尖深壓原痛點，詢問患者疼痛增減、有無臀部、下肢放射痛或麻刺感。,,椎管內(nèi)病變或以椎管內(nèi)病變?yōu)橹髡撸夯颊哂审w位2變換到體位3時腰背部深壓痛、下肢放射痛或麻痛感較體位2完全消失或緩解，一

12、般考慮椎管內(nèi)病變。椎管外軟組織病變：患者由體位2變換到體位3時腰背部深壓痛、下肢放射痛或麻痛感較體位2無緩解甚至加重，一般考慮椎管外病變。,11、腰脊柱側(cè)彎試驗,(1)檢查方法：患者站立位，雙臂自然下垂。下肢直立，足跟靠攏，令患者軀干保持適度后仰體位。檢查者站于其后方，一手按住患者健側(cè)肩外上部，另一手放在患側(cè)骨盆的髖外側(cè) 部。然后一手按住骨盆制動，另一手把健肩推向病側(cè)方向，使軀干連同頭部緩慢彎向患側(cè)。當彎到極度時，詢問患者有無患側(cè)腰

13、髓痛或并發(fā)下肢傳導(dǎo)痛及酸麻感，令 患者指明疼痛部位。然后檢查者雙手調(diào)換位置，用同法把腰脊柱逐漸彎向健側(cè)，達到極度時，再詢問患側(cè)腰部有無疼痛癥象出現(xiàn)。,(2)臨床意義：① 脊柱彎向病側(cè)引發(fā)腰骶部深層疼痛或并發(fā)臀部和下肢放射痛或酸麻感者，則為本試驗陽性體征，可判斷有椎管內(nèi)發(fā)病因素。②脊柱彎向健側(cè)達到極度時，使原患側(cè)側(cè) 彎試驗引出的腰骶部深層痛與下肢癥象完全消失，也判為本試驗陽性。若脊柱彎向健側(cè)而出現(xiàn)患側(cè)腰部疼痛者，可判為腰椎管外軟組織損害。

14、③若無論是脊柱向患側(cè) 或健側(cè)彎曲時，均引出腰部或腰髓部疼痛者，則判斷為腰椎管內(nèi)外混合型病變引起的腰腿痛。對于椎管外軟組織疼痛的治療，宣蟄人老前輩在軟組織外科學進行了系統(tǒng)的介紹。下面羅列一些常見軟組織壓痛點。,第二步：腰腿痛軟組織疼痛常見壓痛點1、 棘上或棘間韌帶勞損：壓痛點在該棘突表面或兩相鄰棘突之間2、 第三腰椎橫突綜合征：壓痛點在橫突尖端,3、 臀肌筋膜炎：壓痛點多在髂嵴外下方4、 臀上皮神經(jīng)炎：壓痛點在髂嵴外1/3處

15、5、 腰肌勞損：壓痛點在腰段椎旁骶棘肌中外側(cè)緣6、 腰骶韌帶勞損：腰痛點在腰骶椎與髂后上嵴之間7、 恥骨聯(lián)合上緣壓痛點(腹直肌與棱錐肌);8、 髂嵴壓痛點(腰方肌、腹外、內(nèi)斜肌)9、 胸腰椎椎板及小關(guān)節(jié)突壓痛點(腰部深層肌之棘肌、多裂肌、小關(guān)節(jié)囊)10、腰椎橫突與第12肋骨下緣壓痛點(腰方肌及腰背筋膜)11、髂后上嵴與骶尾骨下外緣及臀肌粗隆壓痛點(臀大肌)12、骶髂關(guān)節(jié)壓痛點(長短韌帶、關(guān)節(jié)囊)13、髂骨翼及坐骨大孔內(nèi)

16、上緣、股骨轉(zhuǎn)子間窩壓痛點(臀中、小肌),14、髂前上嵴后方及股外側(cè)壓痛點(闊筋膜張肌、骼脛束)15、坐骨結(jié)節(jié)外側(cè)壓痛點(股方肌)16、坐骨結(jié)節(jié)上內(nèi)側(cè)壓痛點(骶結(jié)節(jié)韌帶)17、股骨大轉(zhuǎn)子尖部壓痛點(梨狀肌)18、股骨小轉(zhuǎn)子肌附著處壓痛點(髂腰肌)19、恥骨上下支肌附著處壓痛點(股內(nèi)收肌群)20、內(nèi)踝下方壓痛點(脛后肌腱及腱鞘);21、外躁下方壓痛點(腓骨長、短肌腱及腱鞘)22、跟骨棘(跖腱膜、跖長韌帶),,通 過以上論述，

17、我們已經(jīng)清楚的認識到椎管內(nèi)病變與椎管外病變的區(qū)別，也希望各位在臨床的診療工作中能充分考慮各項因素，大致準確判斷腰腿痛的病因。如為椎管 外軟組織無菌性炎癥引起的疼痛，我們可以對患者采取銀質(zhì)針、針灸、針刀對軟組織進行治療，同時也可以采取B超引導(dǎo)下腰背肌筋膜松解配合神經(jīng)阻滯治療，經(jīng)過 1-2個療程的治療，患者疼痛一般可以明顯減輕，再經(jīng)過腰背肌鍛煉及日常生活保養(yǎng)，這部分患者可以取得滿意療效。,,那么問題來了，對于椎管內(nèi)病變我們下一步應(yīng)該怎么做呢

18、？無疑，下一步很重要的一點是快速判斷出腰椎病變間隙。對于疼痛科醫(yī)生來說，腰椎間盤突出癥是我們遇到椎管內(nèi)病變最常見的疾病，下面以腰椎間盤突出癥為例介紹如何快速定位病變椎間隙。,第三步：如何快速定位病變椎間隙,腰椎間盤突出癥是因為椎間盤退變和損傷造成纖維環(huán)破裂，髓核突出，刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征，腰椎間盤突出癥中以L4~L5、L5~S1間隙發(fā)病率較高，高位腰椎間盤突出癥及多個椎間隙同時發(fā)病者較少。,1、L5神經(jīng)根受累：

19、（1）感覺異常：出現(xiàn)在小腿前外側(cè)和足背前內(nèi)方以及踇趾和第2趾間，神經(jīng)受損初期可出現(xiàn)支配區(qū)皮膚疼痛過敏，隨病程進展出現(xiàn)觸覺，痛覺減退，麻木等。（2）肌力下降：L4~L5椎間盤突出癥患者，踇趾背伸肌力減弱，嚴重時脛前肌癱瘓，表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)背屈無力，出現(xiàn)足下垂。,,,2、S1神經(jīng)根受累：（1）感覺異常：影響小腿后側(cè)和足外側(cè)及足底。（2）肌力下降：L5~S1椎間盤突出，可見小腿三頭肌萎縮或松弛，踝及趾屈力減弱。（3）跟腱反射減弱或消失表示

20、S1神經(jīng)根受壓。,3、L1~L4神經(jīng)根受累（高位腰椎間盤突出）：（1）感覺異常部位：大腿內(nèi)側(cè)、膝內(nèi)側(cè)。體格檢查：股神經(jīng)牽拉試驗（+）。（2）肌力減弱：L2/3/4節(jié)段受累股四頭肌肌力減弱，伸膝受限（3）膝反射減弱表示高位椎間盤突出，L1~L4神經(jīng)根受壓,,4、馬尾神經(jīng)受壓：肛門反射減弱或消失及肛門括約肌張力下降。5、L5~S1椎間盤突出或腰骶部、骶棘肌損害時腰椎前屈活動受限，這是因為腰椎前屈活動中約75%主要依賴L5~S1節(jié)段間

21、的功能(其余的25%功能由L2~L5完成)。L3~L4/L4~L5椎間盤突出：脊柱后屈受限。,6、若出現(xiàn)巴彬斯基征等病理反射則要將椎管內(nèi)病變考慮到頸胸椎部位的椎體束征象，多為脊髓損害性病變所致。,,7、 直腿抬高試驗（SLRT）：主要是檢查脊神經(jīng)根的移動程度,一般情況下，L4-5椎間盤突出癥壓迫L5神經(jīng)根，L5～S1椎間盤突出癥壓迫S1神經(jīng)根。 SLRT是檢查L4-5、L5～S1椎間盤突出癥最重要的方法。如SLRT陽性，一般考慮L4-

22、5、L5～S1椎間盤突出癥。,第四步：進行必要的體格檢查,(1) 直腿抬高試驗:查坐骨神經(jīng)緊張(2) 膝屈髖分腿試驗:查內(nèi)收肌群;(3) 外展試驗:查臀中小肌;(4)骼脛束緊張試驗(5)髖內(nèi)旋試驗:查梨狀肌(6)骶髂關(guān)節(jié)試驗:"4”字試驗;(7)髕下脂肪墊擠壓征(8)麥氏試驗:查半月板(9)抽屜試驗:查膝關(guān)節(jié)交叉韌帶(10)股神經(jīng)緊張試驗,第五步：區(qū)別病變性質(zhì)，依據(jù)臨床特點、影像學檢查和實驗室診斷

23、可以明確病變性質(zhì)：,,(一)椎管內(nèi)疾患1、極端或特異病變(1)腫瘤：神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)根囊腫、皮樣囊腫、室管膜瘤、轉(zhuǎn)移癌(肝、腎、前列腺、卵巢)、脊髓膠質(zhì)細胞瘤、神經(jīng)母細胞瘤等。(2)血管瘤及變異:動靜脈瘤、脊膜膨出。(3)脊髓空洞癥、多發(fā)性硬化,,2、常見疾患(1)腰椎間盤突出癥(中央型、側(cè)旁型、外側(cè)型、極外側(cè)型、前方型)。(2)胸腰椎管狹窄癥(先天性、發(fā)育性、退變性、外傷性、醫(yī)源性、混合性)(3)腰椎滑移癥(

24、導(dǎo)致繼發(fā)性椎管狹窄)。(4)軟組織損害(黃韌帶肥厚、后縱韌帶鈣化、脂肪結(jié)締組織變性攣縮等)。,(二)椎管外病變,1、極端或特異病變(1)脊柱腫瘤、結(jié)核、嗜酸性肉芽腫。(2)脊柱損傷后遺癥:擠壓性骨折、劈裂性骨折、骨折脫位。2、風濕類關(guān)節(jié)病。類風濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、骨性關(guān)節(jié)炎、李特氏綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、痛風性關(guān)節(jié)炎、皮肌炎及反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、骶髂關(guān)節(jié)疾患、股骨頭缺血壞死等。,,3、臟器疾患和系統(tǒng)性疾患：肝膽消化系、泌尿生殖