青年人腦卒中腦梗死

1、青年人腦卒中,概念 ： 青年人腦卒中是指18~45歲之間青年人發(fā)生的腦血管疾病。 隨著生活方式、飲食結(jié)構(gòu)和疾病譜的變化，我 國青年腦卒中發(fā)病率有逐年上升，發(fā)病年齡越來越 年輕化的趨勢(shì)，給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。,流行病學(xué)：歐美發(fā)達(dá)國家的青年腦卒中約占全部腦血管病 人的5-8%。青年腦卒中在我國及發(fā)展中國家約占全部腦血 管病人的10%左右。,青年腦卒中的特殊性,★ 病因復(fù)雜繁多：潛在病因一百多種，可

2、粗略分為兩大類。第一大類：常見于老年人群，傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素在青年人群中普遍提前。如動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、心臟病、煙酒、肥胖、活動(dòng)減少等，約占青年人腦卒中病因的20%左右，列第一位。第二大類：少見的，主要發(fā)生于年輕人群的病因，可再分為以下幾類：,一 腦血管畸形或先天發(fā)育異常二 感染三 自身變態(tài)反應(yīng)四 少見的心源性栓子五 凝血機(jī)能亢進(jìn)或出現(xiàn)異常成分六 遺傳基因突變七 血管損傷八 其他,腦血管畸形

3、MoyaMoya病，腦血管動(dòng)靜脈畸形/瘺，夾層 動(dòng)脈瘤先天發(fā)育異常：血管壁纖維肌肉發(fā)育異常、頸動(dòng)脈扭結(jié)、盤繞、發(fā)育不良和蜿蜒擴(kuò)張等，新生物性血管內(nèi)皮病等。,感 染鉤端螺旋體性血管閉塞性腦梗死肉芽腫性動(dòng)脈炎：結(jié)核，梅毒感染性動(dòng)脈炎：?jiǎn)渭儼捳畈《?，支原體 肺炎，瘧疾，立克次體病，布魯桿菌 熱，霉菌病，AIDS等寄生蟲感染：腦囊蟲，肺吸蟲等。,自身變態(tài)反應(yīng),多發(fā)性大動(dòng)脈炎系統(tǒng)性動(dòng)脈炎：Wegener綜合征

4、，風(fēng)濕性動(dòng)脈炎，結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎，潰瘍性結(jié)腸炎膠原病等,心源性栓子,少見的瓣膜病變：二尖瓣脫垂，瓣環(huán)鈣化，感染性心內(nèi)膜炎，惡液質(zhì)，無菌性心內(nèi)膜炎風(fēng)濕性心臟病，心房纖顫，病竇綜合征心房粘液瘤，心臟橫紋肌瘤，心臟毛細(xì)血管纖維彈性組織瘤，擴(kuò)張型心肌病心臟手術(shù)或?qū)Ч苄g(shù)后房間隔，室間隔缺損伴返流，附壁血栓形成。,凝血機(jī)能亢進(jìn)或出現(xiàn)異常成分：蛋白C 、S缺乏高纖維蛋白原血癥，抗凝血酶Ⅲ缺乏，血小板增多癥，血小板高聚集，DIC，鐮狀

5、細(xì)胞貧血，β-地中海貧血，PNH(紅細(xì)胞破裂后釋放出促凝物質(zhì)和補(bǔ)體），前激肽釋放酶缺乏，酒精中毒血液中出現(xiàn)異常成分：抗磷脂抗體，漿細(xì)胞病或骨髓增殖綜合征時(shí)分泌的免疫球蛋白等蛇咬傷。,遺傳基因突變,CADASIL：伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病MELAS ：線粒體腦肌病伴乳酸中毒和中風(fēng)發(fā)作Fabry?。簭浡泽w血管角質(zhì)瘤，家族性磷脂貯積病而影響血管Marfan綜合征：蜘蛛指，眼病，心血管病如房室動(dòng)脈瘤,血

6、管 損 傷 顱腦外傷，手術(shù)，插入導(dǎo)管，穿刺等,其 它 偏頭痛 口服避孕藥 Sneddon綜合征 環(huán)樞椎半脫位，骨硬化病 靜脈血栓脫落，脂肪栓子，纖維軟骨栓子， 氣拴，異物栓子，瘤栓，囊狀動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端栓 子，羊水栓子。,★新的危險(xiǎn)因素層出不窮,近年來與青年腦卒中發(fā)生關(guān)系密切的遺傳、代謝、生活方式、心理社會(huì)等新的危險(xiǎn)因素不斷被發(fā)現(xiàn)，簡(jiǎn)述如下：,代謝相關(guān)性危險(xiǎn)因素,1．脂蛋白a：與高血壓，糖尿病，

7、高血脂無關(guān)的腦卒中一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，許多青年腦梗塞患者僅有Lp(a)水平升高而無其它危險(xiǎn)因素，而且Lp(a)水平比老年患者明顯增高 2．同型半胱胺酸高同型半胱胺酸血癥與心、腦血管疾病、大動(dòng)脈栓塞、靜脈血栓形成關(guān)系密切。血中同型半胱胺酸水平每上升5μmol/L，腦卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度增加1.5倍。,遺傳易感性標(biāo)志,Apo E與心腦血管疾病，淀粉樣血管病，Alzheimer病密切相關(guān)，其基因多態(tài)性可能是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展早期個(gè)體差異的主要原

8、因。ApoE的三種等位基因頻率約為：ε2 0.04，ε3 0.83, ε4 0.13PCR—RFLP技術(shù)分析：ε4可能是青年人ACI的一種遺傳易感標(biāo)志。 ε4有致動(dòng)脈粥樣硬化作用.,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）基因多態(tài)性,ACE基因多態(tài)性與缺血性心、腦血管疾病關(guān)系密切?；蛐陀胁迦胄?Insert,I)和缺失型(Deletion, D)兩種.純合的缺失型DD基因型與缺血性心、腦血管疾病關(guān)系最為密切。國內(nèi)報(bào)道腦梗死患者中DD基

9、因頻率為0.43-0.45，國外報(bào)道約為0.17-0.21。,同型半胱胺酸代謝酶亞甲基四氫葉酸還原酶，β胱硫醚酶合成酶蛋氨酸合成酶三種酶活性及其基因多態(tài)性與青年腦卒中發(fā)生關(guān)系很大,社 會(huì) 經(jīng) 濟(jì) 因 素低文化水平低經(jīng)濟(jì)收入早期營養(yǎng)不良出生體重過低或過高以上均增加了青年人腦卒中的危險(xiǎn),可能與不良飲食結(jié)構(gòu)，不健康生活方式，節(jié)約基因的過度活化，糖代謝異常、胰島素抵抗等有關(guān)。,其 它頸部血管雜音 意味著局部動(dòng)脈

10、粥樣硬化形成，發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性明顯增加。在西方人群中更明顯?？寡趸S生素缺乏 維生素C、維生素E和胡蘿卜素缺乏與血壓升高和動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，也可導(dǎo)致青年人腦卒中。,★臨床表現(xiàn)多樣缺血性病變比出血性病變多見，但不如老年人比例懸殊出血性病變以蛛網(wǎng)膜下腔出血多見腦出血時(shí)，部位廣泛，不象老年人主要局限于基底節(jié)區(qū)，丘腦部位缺血性改變以大血管分布區(qū)多見。,常見病種,動(dòng)脈粥樣硬化 約占青年人腦梗塞的20%左右，故仍是青

11、年人腦梗塞最主要的病因。,代謝綜合征 （X綜合征或胰島素抵抗綜合征）概念：糖尿病、糖耐量減低（IGT）或胰島素抵抗伴隨以下兩項(xiàng)異常：動(dòng)脈血壓升高、血漿甘油三酯升高、腹型肥胖和微量白蛋白尿。多見于中老年人群，35歲以上隨年齡增加而明顯增多，是近年來青年人腦卒中增多，發(fā)病年輕化的主要原因，居青年腦卒中病因首位。病理改變及臨床特點(diǎn)基本同老年人群,心源性腦栓塞,過去，風(fēng)心腦栓塞是最常見的原因，但近年來二尖瓣脫垂和卵圓孔未閉，心律失

12、常則為主要原因，其次為心肌病變和心房粘液瘤 患者女性多于男性，起病急，多為大腦中動(dòng)脈供血區(qū)受損，預(yù)后較好。,Moyamoya 病,（煙霧病，顱底異常血管網(wǎng)?。﹦?dòng)脈造影腦基底部的異常血管網(wǎng)酷似吸煙者吐出的煙團(tuán)而得名。 臨床表現(xiàn)變異大；20歲以下患者以發(fā)作性肢體無力或偏癱等缺血癥狀多見；20歲以上則多表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血。確診依靠腦血管造影。DSA和MR聯(lián)合應(yīng)用可更好顯示血管病變和腦內(nèi)小梗塞灶。,抗磷脂抗體綜合征 (A P

13、S),在人體循環(huán)血清中存在一組能與負(fù)性或中性磷脂結(jié)合的免疫球蛋白,其中與臨床關(guān)系最密切的主要有抗心磷脂抗體(anticardiolipid antibody-aCL),狼瘡抗凝物(lupus anticoagulant-LA),其次還有抗磷脂酰肌醇抗體,抗磷脂酰絲氨酸抗體, 抗磷脂酰膽堿抗體, 抗磷脂酰甘油抗體, 抗磷脂酰脂酸抗體。 近年來研究發(fā)現(xiàn)這組自身抗體與血栓形成，血小板減少，反復(fù)流產(chǎn)有關(guān)。1983年由Harris和Hug

14、hes定為抗磷脂抗體綜合征(APS)，此后確認(rèn)這是一種獨(dú)立的疾病。,aCL與腦梗塞，TIA關(guān)系密切，在臨床上無任何自身免疫性疾病的腦梗塞患者aCL陽性率明顯高于正常人，且aCL陽性的腦梗塞患者易復(fù)發(fā)，易導(dǎo)致血管性癡呆，因此對(duì)青年人腦梗塞患者應(yīng)常規(guī)檢查aCL。,蛋白C和蛋白S缺乏癥,蛋白C系統(tǒng)是人體內(nèi)重要的天然抗凝系統(tǒng)，由蛋白C （PC），蛋白S（PS），活化蛋白C抑制物（APC-I），調(diào)節(jié)蛋白（TM）組成，其中PC是中心環(huán)節(jié)，蛋白C缺乏

15、癥有先天性和獲得性兩種，獲得性有三種原因：? 肝臟合成減少：見于嚴(yán)重肝臟疾病? 消耗過多：DIC，大手術(shù)后，血栓形成? APC 形成障礙：重度感染，血管內(nèi)皮損傷，ARDS，TM合成減少導(dǎo)致PC活化障礙,多發(fā)性大動(dòng)脈炎,自身免疫反應(yīng)所致的主動(dòng)脈及其主干分支的慢性進(jìn)行性炎癥，主要侵犯主動(dòng)脈弓、頭臂動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈等。東方人和女性常見，國人發(fā)病率高。受累動(dòng)脈呈節(jié)段性內(nèi)膜增厚，膠原纖維增生，動(dòng)脈壁有慢性炎

16、癥伴淋巴細(xì)胞浸潤，最終導(dǎo)致管腔狹窄、閉塞、血栓形成。臨床上缺血性腦血管病可表現(xiàn)為TIA、腦梗塞、腔隙梗塞、分水嶺梗塞。頸動(dòng)脈及基底動(dòng)脈皆可受累，甚至累及脊髓，造成截癱。病程早期和急性期應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素可抑制炎癥過程，緩解病情。,CADASIL,1977年Sourander等首先描述：家族遺傳性，中年起病，反復(fù)缺血性腦卒中發(fā)作并進(jìn)行性加重，伴智力障礙為臨床特征的非動(dòng)脈硬化性，非淀粉樣變性腦血管病1993年Tourinier

17、Lasserve等將此病基因定位于第19號(hào)染色體短臂，并命名為伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病（CADASIL）1996年確定本病為NOTCH3基因錯(cuò)義突變,CADASIL診斷標(biāo)準(zhǔn) 有明確家族史，沒有動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素 中年發(fā)病，平均發(fā)病年齡４５歲，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的皮層下梗塞癥狀、智能減退、癡呆、情緒紊亂和偏頭痛等。 CT及MRI顯示：廣泛多發(fā)性腦白質(zhì)病變和梗死灶皮膚和腦組織活檢沒有動(dòng)脈硬化和淀粉樣變

18、性，超微結(jié)構(gòu)可找到嗜鋨顆粒 基因檢查 19號(hào)染色體NOTCH3基因第4外顯子錯(cuò)義突變,其 他,纖維肌肉發(fā)育異?？诜茉兴帄A層動(dòng)脈瘤偏頭痛MELAS,青年人腦卒中 的診斷思路,,首先找常見病因： 有無代謝綜合征的危險(xiǎn)因素？空腹血糖、糖耐量實(shí)驗(yàn)及同步胰島素釋放血脂全套血壓血流變（纖維蛋白原，粘稠度）凝血機(jī)制血、尿β2微球蛋白尿白蛋白排泄率肥胖、BMI、腰臀圍比,陽性家族史等不良飲食習(xí)慣其次要開闊思

19、路，大膽思維，找非常見的原因： 罕見的心源性栓子？ 查體：心尖部收縮中期喀喇音 超聲心動(dòng)檢查 經(jīng)食道超聲心動(dòng)檢查,血液成分異常,１血液粘稠度增高：真性紅細(xì)胞增多癥，白血病，血小板增多癥，血漿纖維蛋白原增多癥，鐮狀紅細(xì)胞貧血、β-低中海貧血（因血紅蛋白異常，細(xì)胞僵硬，變形能力差，可阻塞微循環(huán)引起梗塞）２凝血因子、血小板活性、抗栓障礙：蛋白C,S缺乏癥？凝血機(jī)制異常？血小板高凝狀態(tài)（β-血小

20、板球蛋白釋放增多）？３自身抗體，結(jié)締組織全套：自身免疫性大動(dòng)脈炎？４抗磷脂抗體aCLs（＋）→ ACLS?５ 脂類代謝障礙： Lp(a) ,apoE基因ε4,腦血管畸形MRA, DSA檢查Moyamoya病、 AVM、動(dòng)脈瘤？來自疫區(qū)，凝溶試驗(yàn)查鉤端螺旋體抗體？既往史:口服避孕藥偏頭痛家族史及基因檢查：MELAS、CADASIL?APC-R,★治療效果及預(yù)后較好急性期死亡率約1%-7%，低于老年患者治療原則與