降低術前未控制高血壓術中低血壓的發(fā)生率

1、運用PDCA降低圍術期低血壓發(fā)生率,唐縣人民醫(yī)院麻醉科李紅良,問 題 聚 焦,低血壓是指體循環(huán)動脈壓力低于正常的狀態(tài)。2014年中國臨床麻醉監(jiān)測指南——麻醉手術期間液體治療專家共識 1.維持術中收縮壓>90mmHg或MAP>60mmHg 2.老年、高血壓和重度膿毒血癥患者,血壓應該維持較高,問 題 聚 焦,術中低血壓是圍術期心血管并發(fā)癥的危險因素，除了可以引起心律失常和心臟衰竭外，最值得注意的是心肌梗塞。

2、 術中MAP下降40%和 MAP<50mmHg與心臟不 良事件有關。,問 題 聚 焦,當MAP<55mmHg有出現(xiàn)急性腎損傷和心肌損傷的風險。低血壓可導致術中或者術后卒中，但是只有MAP下降超過基礎值30%時，低血壓才顯著和術后的卒中相關。MAP降低超過25%，即使是沒有閉塞性血管疾病者，CBF值也低于正常，但在引發(fā)神經(jīng)生理功能障礙或損傷的閾值之上。,問 題 聚 焦,臨床工作中往往對不嚴重的

3、血壓降低持容忍態(tài)度，認為對重要臟器血供沒有明顯影響，輕度低血壓不會對患者帶來不良影響。臨床工作中也可以看到，這些患者均可以安全的度過麻醉手術期。但近些年眾多的臨床研究顯示，術中未造成即可不良后果的低血壓，可能會影響著手術后的轉(zhuǎn)歸，包括住院期間及術后數(shù)月乃至數(shù)年的轉(zhuǎn)歸。,原因分析 頭腦風暴法,圍術期低血壓的病因分析,栓子脫落 心率失常 大出血 降壓藥應用

4、 靜脈梗阻致回流不暢 腹內(nèi)壓驟降 不當 骨水泥反應 低血容量 張力性氣胸 嗜鉻細胞瘤 手術牽拉 過敏反應 休克 體位變動 麻醉過深 高位區(qū)域阻滯

5、 監(jiān)測失誤 液體過少 降壓藥物使用不當 假性有創(chuàng)動脈壓 監(jiān)測不當 麻醉藥過敏 中毒,現(xiàn) 狀 與 原 因,2016年9月～10月本科開展血流動力學監(jiān)測的麻醉病例一共1036例.發(fā)生低血壓的病例共54例，占比例5.2%。 1.存在高血壓的患

6、者45例，其他原因9例。其中因降壓藥用藥不當24例，未服藥降壓藥9例，低血容量10例，麻醉過深3例，體位變動3例，手術牽拉5例。 2.其中死亡病人1例,出現(xiàn)腦梗病人1例,其余未見麻醉并發(fā)癥。,術中低血壓根本原因,,現(xiàn) 狀 與 原 因,麻醉與手術期間多見低血壓，發(fā)生低血壓的原因眾多。我們通過臨床工作發(fā)現(xiàn)及上圖分析，術前合并高血壓病的患者發(fā)生低血壓的比例最高。原因為長期高血壓使全身血管彈性降低，合并心血管危險因素及多個臟器功能受損，術

7、中常發(fā)生血流動力學不穩(wěn)定。術前高血壓病人用藥不當，控制不良，手術因素及麻醉因素等等極易造成術中低血壓的發(fā)生。,PDCA 循 環(huán),術前未控制的高血壓病患者對麻醉及手術耐受性下降，除了極易出現(xiàn)血壓急劇波動，還會導致出血增多，血容量不足和液體管理困難等情況，加之原有心臟結構功能的改變，易導致圍術期低血壓的發(fā)生。針對此情況，我科于2016年11月開始啟動“降低術前未控制高血壓術中低血壓的發(fā)生率”的質(zhì)量改進項目。,P 階 段,質(zhì)量改進目標：

8、 將由圍術期高血壓所引發(fā)的低血壓比例降到50%以下，其中由于術前未控制的3級高血壓所致的低血壓發(fā)生比例下降到40%以下。,5 W 1 H,WHY：沒有降不下來的高血壓，只有升不上去的低血壓，術中低血壓尤其是頑固性低血壓嚴重影響患者預后。WHO：麻醉科主任牽頭，麻醉科醫(yī)師執(zhí)行，外科醫(yī)師配合執(zhí)行。WHERE：麻醉科醫(yī)生辦公室，手術室，外科病房。,5 W 1 H,WHEN & WHAT： 2016年11

9、月：培訓階段，組織麻醉科及外科輪 科醫(yī)師培訓，加強認識，規(guī)范管 理； 2016年11月～2017年4月：實施階段，每月總 結，及時改進； 2017年5月：匯總分析數(shù)據(jù)。,5 W 1 H,HOW： 1. 加強各外科輪科醫(yī)師培訓

10、，建立圍術期高血壓管理觀念； 2. 切實執(zhí)行院內(nèi)會診制度，加強麻醉科與各外科科室，以及內(nèi)、外科之間的溝通學習； 3. 醫(yī)院層面建立“圍術期高血壓麻醉準入制度”； 4. 進行麻醉科全體醫(yī)師培訓，提升圍術期循環(huán)管理的能力； 5.對該類病人進行術前討論，制訂完善麻醉預案，術中進行全面監(jiān)測，預防術中低血壓的發(fā)生。,D 階 段,1. 組織各外科輪科醫(yī)師以及全體麻醉科醫(yī)師進行培訓，學習《圍術期高血壓患者管理專家共識》

11、、《圍術期液體治療專家共識》、《非心臟手術圍術期心血管危險評估與治療指南》等一系列相關指南和規(guī)范，并做好培訓登記以及考核。,D 階 段,2. 對于存在以下情況的患者，需請心血管醫(yī)師及麻醉科醫(yī)師會診，進行專科治療指導及術前風險評估： ? 術前高血壓控制不佳：病房多次監(jiān)測收縮壓 ≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg； ? 合并心臟疾病，合理評估心功能 ，盡力心功能控制在1~2級。,D 階 段,

12、3. 建立“圍術期高血壓患者麻醉準入制度”，建議血壓≥180/110mmHg應延遲擇期手術；對于急診手術患者，可在術前準備的同時適當控制血壓；對于緊張焦慮的患者，術前給予充分鎮(zhèn)靜。4. 對于危、重癥患者的手術麻醉，進行術前病例討論，制訂完善麻醉計劃；對術中可能發(fā)生急驟循環(huán)波動或LCOS的患者，制訂較詳盡的麻醉預案，并做好討論記錄。,D 階 段,5. 積極完善術中監(jiān)測： ? 常規(guī)監(jiān)測項目：了解一般情況； ? 血流

13、動力學監(jiān)測：了解心臟功能及血容量狀態(tài)； ? 動、靜脈血氣監(jiān)測：了解組織灌注情況；,C 階 段,對2016年11月～2017年4月手術病人中有高血壓病史的病人進行總結，圍術期發(fā)生低血壓的病人進行總結分析，科內(nèi)對發(fā)生低血壓的病例進行原因分析。運用柏拉圖總結質(zhì)量給進后低血壓的發(fā)生率是否下降，能否達到預期目標值，并總結經(jīng)驗教訓。,A 階 段,標準化：繼續(xù)進行輪科醫(yī)師及本科醫(yī)師的培訓學習，逐步建立管理觀念；按照一系列麻醉規(guī)程進行麻醉管理