降低護士給藥錯誤的發(fā)生率

1、降低護士給藥錯誤的發(fā)生率,平湖內(nèi)科,圈背景,圈 名：點點圈（DDQ） 成立時間 ：2016年7月 圈 成 員：8名，主管3名，護師3名，護士2名 使 命：維護科室用藥安全。收集給藥錯誤相關 資料，參加相關不良事件的分析討論及改進措施，嚴格執(zhí)行給藥相關制度，保障患者安全及提高滿意度。,圈徽意義,在日常護理工作中給藥最多的環(huán)節(jié)就是清點， 我們以“點點圈”的第一個拼音字母DDQ作為

2、我們?nèi)Φ拿?簡單易記，也提醒大家要多多點查。下面的紅色愛心提醒大家要多多用心。,圈長：黃亞藝,助理：聶紅英,組織結(jié)構(gòu)圖,主題選定,用藥安全,,醫(yī)院,,《患者安全目標》最重要內(nèi)容之一,,患者,,基本權(quán)利,,科室,,保障安全提高工作效率,,護士,,提高患者滿意度減少差錯發(fā)生,擬定計劃,根據(jù)8、9月份現(xiàn)狀把握整改相應措施，于10月、11月對比實施,給藥錯誤類型統(tǒng)計,本科2016年8-9月 常見用藥錯誤統(tǒng)計,,平湖內(nèi)科2016年8

3、-9月給藥錯誤統(tǒng)計圖,,,主要原因分析,,,,,,,,,,給藥錯誤,藥物錯誤,給藥時間錯誤,患者錯誤,給藥劑量錯誤,給藥途徑錯誤,遺漏,,,,未用兩種以上的方法識別患者,相似藥未仔細查對藥名,,未仔細查對治療單,處理醫(yī)囑未仔細核對，病歷和治療單不一致,,對藥品性能及常用量不熟悉,,未評估患者,,缺乏藥品知識,,缺乏工作經(jīng)驗,,患者依從性差,,未評估患者,,對藥物性能不了解,,,未仔細查對醫(yī)囑,,,執(zhí)行口頭醫(yī)囑未經(jīng)確認,,,未攜帶發(fā)藥本（

4、單）發(fā)藥,患者外出，未及時聯(lián)系患者,未發(fā)藥物未交班,,漏執(zhí)行醫(yī)囑,未仔細核對醫(yī)囑,,健康教育不到位,,轉(zhuǎn)床患者信息未及時更新,,,,,,,,,多規(guī)格藥物標注不清楚，慣性思維,,實習生單獨給藥，未查對治療單上的用法,,,,,補開藥，漏打印發(fā)藥單,,,真因歸類 擬定對策,提高查對制度的執(zhí)行準確度,未嚴格查對給藥單、治療單未攜帶治療單，給藥單查對不嚴謹看似藥未仔細查對,,護士的主觀能動性,,外出患者未落實給藥并無交班放任實習生

5、單獨發(fā)藥余藥無人管理查對,,提高護士給藥指導的完整性,護士對藥品性能不熟悉缺乏經(jīng)驗，不知道指導內(nèi)容未遵醫(yī)囑指導用藥,,目標設定,月均次：本科每月給藥錯誤平均值為11.5次（依據(jù)8-9月統(tǒng)計計算而來） 根據(jù)柏拉圖80/20法則，和8名圈員討論，共同認為給藥時間錯誤、藥物錯誤、患者錯誤及給藥劑量錯誤為給藥錯誤的主要原因，4者主要累計影響度為82.61%。并投票得出圈能力為90%。 目標值=11.5-11.5X82.

6、61%X90%≈2.95,,目標值（次/月）,降幅74%,11.5,2.95,給藥錯誤的可持續(xù)改進,,P計劃,D 實施,C 檢驗,A處理,S標準化,,流程標準化檢查經(jīng)?；瘬p害最低化,,P,,D,C,A,,P,,D,C,A,,P,,D,C,A,患者在,,口服藥集中發(fā)藥標準化：,,領藥到病區(qū),,,兩人將發(fā)藥單與病歷核對,,無誤,,以責任組為單位分領藥物；兩人核對,,,聯(lián)系醫(yī)生，糾正錯誤,有錯,,,,,攜發(fā)藥單發(fā)藥，

7、做好給藥查對制度,,,,發(fā)藥給患者或者陪伴，做好用藥指導。,,請假外出的，電話聯(lián)系患者及時領藥，做好用藥指導。將未發(fā)藥物集中收納于辦公處，做好交班,患者未在病房,,返回,注：未發(fā)藥品的清點工作由最后發(fā)藥護士執(zhí)行，交班工作由各責任組自己執(zhí)行。,醫(yī)囑,辦公室處理,通知責護,責護完善病歷相關，記錄單、治療單、輸液卡、長期輸液單、一覽表,責護床旁交接:病情、治療、管道、藥品、物品,準備好床單元責護轉(zhuǎn)送患者及轉(zhuǎn)移床頭卡,轉(zhuǎn)床流程,,向轉(zhuǎn)

8、床患者宣教：頭2天提醒給藥護士為剛轉(zhuǎn)床患者，避免給藥錯誤,查對,評估,告知,再查對,給藥,口服給藥流程,,醫(yī)囑、床號、姓名性別、年齡及藥品,,年齡、病情合作能力過敏史、理解接受能力藥物相關知識知曉度,,對象：患者或家屬內(nèi)容：藥物的作用副作用、用法、用量、注意事項、常見不良反應,,姓名、性別、年齡、床號藥名，用法、用量,對比圖,,,,降幅49%,通過戴明循環(huán)我們的給藥錯誤持續(xù)改進工作在11月底進行統(tǒng)計給藥錯誤為3例，月均發(fā)生率