運用pdca循環(huán)降低病區(qū)不良事件的發(fā)生率

1、5.4.3.15.4.3.1運用運用PDCAPDCA循環(huán)降低病區(qū)不良事件的發(fā)生率循環(huán)降低病區(qū)不良事件的發(fā)生率(神經(jīng)內(nèi)科)為進一步增強護理人員安全意識，消除安全隱患，提高服務(wù)質(zhì)量，降低和防患醫(yī)療風(fēng)險，確保醫(yī)療安全，現(xiàn)將本年度不良事件原因進行分析，提出持續(xù)改進措施，使廣大護理人員認識到落實護理規(guī)范、制度的重要性，增強防范意識，確保患者安全，是我科護理質(zhì)量持續(xù)改進，要求全員護理從不良實踐中汲取深刻的教訓(xùn)，做到舉一反三，避免類似事件的再次發(fā)生。

2、具體總結(jié)工作如下：一、總體不良事件發(fā)生情況（一、總體不良事件發(fā)生情況（共2424起）：）：一季度：跌倒1起、脫管1起二季度：口服藥未按時服用1起、針刺傷1起、跌倒1起、走失1起、脫管2起、醫(yī)囑處理錯誤1起三季度：跌倒5起、誤吸1起、脫管1起、針刺傷3起、用藥錯誤3起、術(shù)后并發(fā)癥1起（穿刺點滲血）、口服藥漏服1起跌倒用藥錯誤針刺傷脫管走失其他（口服藥未按時服用）術(shù)后并發(fā)癥（穿刺點滲血）醫(yī)囑處理錯誤誤吸口服藥漏服總例數(shù)一季度10010000

3、002二季度10121101007三季度5331001011153、針對上圖顯示，用藥錯誤、針刺傷、跌倒和脫管分別占12%、17%、17%和29%，為我科1至9月護理不良事件高發(fā)類型，列為重點管理對象，PDCA改進措施如下：?跌倒跌倒P階段階段——現(xiàn)狀調(diào)查現(xiàn)狀調(diào)查2015年1月至8月，神經(jīng)內(nèi)科共發(fā)生護理不良事件24起，其中跌倒不良事件共7起，占不良事件的比率為29.17%，因此，將跌倒列為2015年整改的重點部分之一，統(tǒng)計分析如下：跌倒