5.4.3.1-運用pdca提高護理不良事件的報告率

1、5.4.3.1—運用PDCA提高護理不良事件的報告率（眼科）護理作為高風(fēng)險的行業(yè)系統(tǒng)，發(fā)生差錯缺陷有時難以避免，保障患者安全是護理管理工作的重要目標，護理不良事件管理則是護理安全管理的核心和重點。將PDCA循環(huán)運用到護理不良事件管理中，使各層護理人員能夠從已發(fā)生的護理不良事件中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，對未發(fā)生事件進行有效干預(yù)，從而降低不良事件的發(fā)生。本院是一家三級綜合性醫(yī)院，根據(jù)衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011年版)》中的醫(yī)療不良事

2、件管理C條款要求：三級醫(yī)院不良事件要達到每100張固定床位上報≥10件，上報率達到100%。1、計劃階段P（1）發(fā)現(xiàn)問題我科在2016年全年上報了4例護理不良事件，包括護理安全隱患，上報率為40%，見表1。表12016年712月護理不良事件上報率時間發(fā)生護理不良事件上報護理不良事件上報率%2016.712月10440%（2）原因分析對護理不良事件上報率低進行具體原因分析，發(fā)現(xiàn)原因如下：1.原因之一（人）①護理人員對不良事件上報存在認知上

3、的偏差。②護理人員害怕懲罰，有意漏報、隱瞞不報。③護理人員不知道怎樣上報。2.原因之二（料）①沒有完善的護理不良事件上報系統(tǒng)。3.原因之三（環(huán)）①病房病人較多，工作繁忙；②床護比未達標；的不良事件組織全科人員進行安全警示教育，并對原因進行分析討論并提出整改措施，護理部、護士長對整改效果進行追蹤檢查；③加強護理人員心理素質(zhì)培養(yǎng)，護士長加強與護士的溝通交流，幫助其解開心理圍墻，正視過錯，積極上報不良事件。2、完善制度，優(yōu)化流程①重新修訂本院

4、護理不良事件管理制度，并納入核心制度管理，要求每一位護理人員掌握；②在制度中對不良事件進行清晰定義并明確種類和級別，界定護理不良事件報告范圍。3、建立完善的護理不良事件網(wǎng)上上報系統(tǒng)，要求人人會使用，人人會上報。4、建立獎懲機制，營造積極、安全、無責(zé)的上報環(huán)境①鼓勵主動、及時上報，對主動報告的當(dāng)事人，視事件情節(jié)輕重給予口頭表揚或免于處罰，并對不良事件預(yù)防或管理提出建設(shè)性意見的科室或個人給予表揚和獎勵；②對隱瞞不報經(jīng)查實者，視情節(jié)輕重給予相

5、應(yīng)的處罰。5、開展培訓(xùn)，要求人人掌握并知曉護理不良事件相關(guān)制度和上報流程。護理部不定期督查。3、檢查階段C1、檢查制度的完善性，流程的清晰性和合理性，不良事件網(wǎng)絡(luò)上報系統(tǒng)的使用情況，對執(zhí)行不到位的情況，及時進行修改。2、檢查護理人員對護理不良事件的認知情況及上報環(huán)境是否安全無責(zé)。保證護理人員對護理不良事件認知逐步改變，風(fēng)險意識增強，主動上報不良事件例數(shù)逐月上升。2017年上半年護理不良事件上報率達100%，見表2。表22017年16月護