版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡介
1、護(hù)理不良事件培訓(xùn),,護(hù)理不良事件,護(hù)理不良事件: 是指不符合常規(guī)護(hù)理和治療,預(yù)期結(jié)果之外發(fā)生的非正常事件,包括護(hù)理差錯(cuò)及事故。,不良事件分級(jí),Ⅰ級(jí)事件(嚴(yán)重事件):由于護(hù)理核心制度執(zhí)行不到位及操作規(guī)程失誤造成患者死亡,或是非疾病自然進(jìn)程中造成永久性器官功能喪失。,Ⅱ級(jí)事件(不良后果事件):,在疾病護(hù)理過程中造成患者非疾病本身的機(jī)體與功能損害:1.發(fā)錯(cuò)藥,打錯(cuò)針,給患者增加痛苦者。2.發(fā)生Ⅱ度壓瘡。3造成Ⅱ度燙傷。
2、4.未執(zhí)行術(shù)前準(zhǔn)備或術(shù)前準(zhǔn)備不合格,導(dǎo)致推遲手術(shù)尚未造成嚴(yán)重后果。5.執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)。6.各種管道引流不暢及各種非正常拔管。7.靜脈注射外滲外漏,造成不良后果者。8.未留取標(biāo)本,影響診斷治療。9.其他:自殺、走失、針刺傷、跌倒、墜床、輸血輸液反應(yīng)、器械不良反應(yīng)等非正常事件。,Ⅲ級(jí)事件(未造成后果事件),雖然有發(fā)生錯(cuò)誤的事實(shí),但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害,或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù),包括以下方面:1.標(biāo)本留取不
3、及時(shí),無正當(dāng)理由,尚未影響診斷治療。2打錯(cuò)針,發(fā)錯(cuò)藥(一般藥物),尚未發(fā)生任何不良反應(yīng),無不良后果。3.各種檢查前準(zhǔn)備未達(dá)要求,尚未影響診斷。4.靜脈注射外滲外漏,但未造成不良后果者。5.術(shù)前準(zhǔn)備不及時(shí),尚未影響診斷。,Ⅳ級(jí)事件(隱患事件),還沒有發(fā)生,發(fā)生護(hù)理不良事件的風(fēng)險(xiǎn)高,危險(xiǎn)系數(shù)增加,由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患并排除,未形成事實(shí)。,我國衛(wèi)生部通報(bào)的不良事件,05年宿州的眼球事件。08年西安交大一附院 8名新生兒死亡。2009
4、年12月西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院錯(cuò)誤輸血事件09年3月山西省太原公交公司職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院因血液透析感染丙肝的事件。09年天津薊縣婦幼保健院因院內(nèi)感染致5名嬰兒死亡事件。2009年12月霍山縣醫(yī)院血液透析染丙肝事件。2010年5月哈爾濱市傳染病醫(yī)院給17名患兒靜脈注射過期“肌酐葡萄糖注射液”事件。2010年6月常州三院錯(cuò)將營養(yǎng)液當(dāng)鹽水輸注靜脈事件。,醫(yī)院
5、 法院,,,目的:,明確護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)所在掌握風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生規(guī)律提高風(fēng)險(xiǎn)防范能力有效回避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)為病人提供安全的、有序的、優(yōu)質(zhì)護(hù)理。,識(shí)別護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn),護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)評估,重點(diǎn)部位:急診室、手術(shù)室、 病房、婦產(chǎn)科、外科、血透室等。,重點(diǎn)人員:五類 A類:危重、疑難、療效不佳;預(yù)計(jì)會(huì)發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥;醫(yī)療缺陷造成不良后果的;醫(yī)療糾紛的病人 B類:應(yīng)用新技術(shù)新療法;存在醫(yī)療糾紛隱患;反復(fù)溝通告知仍不理解不配合的;費(fèi)用過高的
6、; C類:易產(chǎn)生糾紛隱患的病人 D類:外賓、知名人士等 E類:傳染病(甲類、SARS、禽流感、AIDS、甲型H1N1等),護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)評估,重點(diǎn)時(shí)間段的管理:節(jié)假日,交接班,夜班,危重病人多等。,護(hù)理安全工作貫穿方方面面,一、基礎(chǔ)護(hù)理工作中二、日常護(hù)理治療中三、病房管理中四、其他,一、基礎(chǔ)護(hù)理工作中,病人的管理方面1、壓瘡管理。2、床頭卡。3、重病人床擋。4、換床單過程中存在的問題。5、病人生命
7、體征。6、物理降溫和給病人保暖過程中的問題(冰帽和熱水袋的使用)。,二、日常護(hù)理治療中,治療中的問題較多1.確保正確的藥物給正確的病人。2.配藥時(shí)注意嚴(yán)格消毒,嚴(yán)格核對藥液。3.嚴(yán)格特殊藥物的輸入滴數(shù),以免發(fā)生危險(xiǎn)。(如硝酸甘油、硝普鈉等)4.做好??萍膊〗】到逃?。(如:腦出血一定是絕對臥床休息,否側(cè)會(huì)引起二次出血),日常護(hù)理治療中,5.要保證輸血的安全。(尤其是兩人以上同時(shí)輸血)6.關(guān)于管路意外脫落的問題。(尿管、胃管、P
8、ICC、留置針)7、口腔護(hù)理的注意事項(xiàng)。(注意棉球的干濕度及一次性口腔護(hù)理包的安全應(yīng)用),三、病房管理中,1. 保障病人安全2.保管好錢財(cái)、及各項(xiàng)化驗(yàn)單3.保證用電、用氧安全4.及時(shí)制止陌生人進(jìn)病房發(fā)放傳單5.按規(guī)定使用手腕帶6.合理使用各種標(biāo)識(shí)牌7.及時(shí)巡視病房,病房管理中,8.病歷保管的安全9.加強(qiáng)三高病人的管理 a.高危病人(領(lǐng)導(dǎo)、或者愛找茬的病人、無人陪護(hù)的病人要注意房間的安排) b.高危環(huán)節(jié)
9、(搶救病人、協(xié)調(diào)方面、費(fèi)用方面等) c.高危藥品,四、 其他方面,1.院感方面 a.使用過的針頭要完全放入銳器盒內(nèi) b.醫(yī)療垃圾要按要求分類放置2.藥物方面 a.盡可能少使用自備藥 b .及時(shí)整理儲(chǔ)藥柜及搶救車,以免有過期藥品,病人識(shí)別因素 案例1,典型案例為某醫(yī)院心臟病病人與甲狀腺病人同時(shí)手術(shù),錯(cuò)把心臟病病人手術(shù)做成了甲狀腺手術(shù),切除了甲狀腺,成了轟動(dòng)醫(yī)療界的醫(yī)療事故。,病人識(shí)別因素 案例2
10、,護(hù)士要為5床病人肌肉注射藥物, 5床病人暫不在病房,6床陪護(hù),一位老大爺躺在5床上,護(hù)士叫病人名字,老大爺含含糊糊,護(hù)士錯(cuò)認(rèn)為是病人,給老大爺注射了針劑,致使嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)。,病人識(shí)別因素 案例3,2000年5月10日,在某醫(yī)院一位62歲的腦出血女性患者,由于護(hù)士錯(cuò)誤輸血而死亡。4月24日17點(diǎn)15分,護(hù)士在給該患者輸血前沒有注意到這個(gè)病房的床位發(fā)生了變化,錯(cuò)誤將其他患者備用的“A”型血液輸給了本來是“B”型血的該患者,當(dāng)這位護(hù)士發(fā)現(xiàn)
11、錯(cuò)誤時(shí),血液已被輸入約50ml,結(jié)果該患者因急性腎功能衰竭16d之后死亡。,正確確認(rèn)病人姓名,1 使用腕帶2 正確呼叫姓名3 讓病人或陪護(hù)人口述病人姓名 如:您叫什么名字?,醫(yī)囑傳達(dá)錯(cuò)誤 案例4,實(shí)習(xí)期間,一位做手術(shù)的兒童,需做碘過敏試驗(yàn),帶教老師安排:“給他做一個(gè)碘過敏試驗(yàn)?!蔽淳唧w安排如何去做,護(hù)士于是抽了0.1ML的稀碘酊給病人做了皮試,實(shí)驗(yàn)結(jié)果--陽性,老師安排再做一次,實(shí)習(xí)護(hù)士又按同法給病人做了一次,實(shí)驗(yàn)結(jié)果--陽性
12、,告訴老師,老師說:“不可能,你怎么做的?”真相大白?。?!,醫(yī)囑傳達(dá)錯(cuò)誤 案例5,某實(shí)習(xí)護(hù)士實(shí)習(xí)期間:帶教老師安排工作交代不清楚,實(shí)習(xí)護(hù)士將胃管注入的“凝血酶”,錯(cuò)誤注入了靜脈,致使病人死亡,造成當(dāng)時(shí)轟動(dòng)學(xué)校和醫(yī)院的重大醫(yī)療事故。,查對制度執(zhí)行不嚴(yán) --劇毒藥物概念不清,0.9%氯化鈉與10%氯化鈉的區(qū)別0.9%氯化鈉為等滲鹽水可靜推10%氯化鈉嚴(yán)禁靜推,查對制度執(zhí)行不嚴(yán)
13、 --劇毒藥物概念不清 案例6,某位護(hù)士在執(zhí)行靜脈推注時(shí),錯(cuò)將10%氯化鉀當(dāng)做0.9%氯化鈉溶藥為病人注射,幸虧同伴及時(shí)發(fā)現(xiàn),才杜絕了一次醫(yī)療差錯(cuò)。10%氯化鉀與0.9%氯化鈉區(qū)別10%氯化鉀只可靜滴嚴(yán)禁靜推?。。?!,查對制度執(zhí)行不嚴(yán) --過期藥物 案例7,某醫(yī)院在搶救病人時(shí),遵醫(yī)囑應(yīng)用“鹽酸腎上腺素1ML靜脈注射”,但病人搶救無效死亡,事后家屬發(fā)現(xiàn)“鹽酸腎上腺素”已過有效期,
14、訴病人死亡是因應(yīng)用了過期的藥物所致,引發(fā)醫(yī)療糾紛。,查對制度執(zhí)行不嚴(yán) --藥物查對不到位 案例8,2000年3月2日20點(diǎn),一位患腦神經(jīng)系統(tǒng)疾患的17歲女性患者在京都大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院酒精中毒死亡。原因如下:2月28日18點(diǎn),一位20 多歲的護(hù)士發(fā)現(xiàn)該患者使用的蒸餾水(用于人工呼 吸機(jī)加濕器)已用完,便予以更換。可她錯(cuò)將酒精當(dāng)作蒸餾水放于患者床下,各班護(hù)士每隔2h為患者用注射器抽吸數(shù)十毫升加入加
15、濕器,就這樣直到患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀且病情急劇惡化時(shí),一位護(hù)士于3月4日23點(diǎn)才解明原因。此時(shí),時(shí)間已過了53h,錯(cuò)誤操作也經(jīng)過了數(shù)名護(hù)士之手,加入的酒精約600~700ml,由于未能及時(shí)采取酒精中毒治療措施,患者不幸死亡。,查對制度執(zhí)行不嚴(yán) --藥物應(yīng)用途徑 案例9,2000年3月21日,一位死于某醫(yī)院的患者的死因已被查明。1998年1月13日早晨,護(hù)士在為這位72歲晚期癌癥患者經(jīng)鼻飼管注入
16、口服抗癌藥時(shí),未經(jīng)鼻飼管注入,而誤注入該患者靜脈滴注通路,致使患者發(fā)生急性呼吸衰竭,于注藥后1h死亡。,查對制度執(zhí)行不嚴(yán) --藥物應(yīng)用途徑 案例10,2000年4月9日,一位死于某醫(yī)院的患者的死因也被確定,2000年1月23日16點(diǎn)一位76歲的女性患者接受了值班護(hù)士為她進(jìn)行鼻飼營養(yǎng)處置,可這位護(hù)士誤將經(jīng)鼻飼管注入的營養(yǎng)液400ml,注入了患者的靜脈滴注通路,19點(diǎn),患者呼吸停止,20點(diǎn)死亡。,查
17、對制度執(zhí)行不嚴(yán) --案例11,患者劉某因胃潰瘍大出血并失血性休克入院治療。其同室病友一位57歲結(jié)腸癌患者黃某。患者劉某血型為B型,黃某血型為O型。住院第二天,兩人因病情治療均需要輸血200ml,護(hù)士李某帶實(shí)習(xí)護(hù)士林某進(jìn)行輸血操作。經(jīng)核對患者的姓名、床號(hào)、血型后,正待給劉某輸血時(shí),突然有人叫李某接長途電話,李某即放下工作吩咐林某執(zhí)行操作。李某接完電話后,見兩名患者均已輸上血,就與林某一起離開
18、病室。,,約25分種后,患者黃某突感全身發(fā)冷,大汗淋漓,即讓患者劉某呼叫醫(yī)務(wù)人員。經(jīng)治大夫趕到后,考慮為輸血反應(yīng),即停止輸血。20分種后劉某也開始出現(xiàn)畏寒、全身蕁麻疹等癥狀??紤]為輸血反應(yīng),即停止輸血。經(jīng)核對兩名患者的輸血袋,發(fā)現(xiàn)護(hù)士將兩位患者的血顛倒輸入。結(jié)果,黃某病情進(jìn)一步惡化,終因搶救無效而死亡。,評 析,這是一起由于護(hù)士違反規(guī)章制度和操作常規(guī)而造成的醫(yī)療損害事件。定護(hù)士醫(yī)療事故罪,判處一年有期徒刑,緩期兩年執(zhí)行。,不按制度和
19、規(guī)范操作 --案例12,某科室夜班護(hù)士,未按護(hù)理巡視制度按時(shí)巡視病房,未發(fā)現(xiàn)病人私自外出走失,一直未歸,未及時(shí)通知醫(yī)院及家屬,造成了醫(yī)院與病人家屬之間的糾紛。,不按制度和規(guī)范操作 --案例13,某護(hù)士在為一老人應(yīng)用留置針穿刺輸液時(shí),未做好后置處理工作,致使留置針內(nèi)置導(dǎo)針遺留在病人床上,導(dǎo)致病人扎傷,家屬極其不滿護(hù)士的行為,
20、引發(fā)了醫(yī)患糾紛。,不按制度和規(guī)范操作 --案例14,2000年5月25日,一位62歲的急性顱內(nèi)出血男性患者,在醫(yī)院,由于供給氧氣的通路被阻斷而發(fā)生猝死。5月25日17時(shí)30分,患者的女兒發(fā)現(xiàn)護(hù)士給患者換完床單后,供氧裝置的管道已脫開,隨即患者于1h后死亡。,缺乏有效觀察 盲目執(zhí)行醫(yī)囑,,缺乏有效觀察 --盲目執(zhí)行
21、醫(yī)囑 案例15,糖尿病病人——三餐前注射胰島素某糖尿病病人,需在三餐前皮下注射胰島素控制血糖,病人在未正常進(jìn)食的情況下,護(hù)士照常按時(shí)為病人注射了胰島素,致使病人低血糖昏迷,經(jīng)過及時(shí)搶救,才轉(zhuǎn)危為安。,案例16,一患者術(shù)中輸血200ml,輸血后2小時(shí)患者訴傷口疼痛,脈搏加快。5小時(shí)候,體溫升高,脈搏加快,給予抗炎治療。后考慮為感染,與可能是術(shù)中輸血所致。但患者病情進(jìn)一步惡化,經(jīng)急診會(huì)診為感染性休克,其原因可能是輸入污染血所致。最后,雖
22、經(jīng)積極搶救患者終因病情惡化醫(yī)治無效死亡。,評價(jià)分析,這是一起嚴(yán)重的血液污染導(dǎo)致患者死亡的事件。經(jīng)過調(diào)查,本病例在執(zhí)行輸血常規(guī)制度上也存在缺陷。按照《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》規(guī)定,輸血后,應(yīng)將輸血用具連同反應(yīng)記錄卡于24小時(shí)內(nèi)送回血庫,袋內(nèi)余血應(yīng)保留24小時(shí),以備發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)復(fù)查。,壓瘡制度及其相關(guān)內(nèi)容,在住院期間患了褥瘡是二級(jí)醫(yī)療事故。,壓瘡易發(fā)部位,枕、肩胛、骶、足跟等部位骨隆起處受壓 大粗隆坐骨結(jié)節(jié),皮膚壓瘡登記報(bào)告制度,1 發(fā)
23、現(xiàn)住院患者有壓瘡,無論是院內(nèi)還是院外帶入,均應(yīng)及時(shí)填寫壓瘡報(bào)告表,正常工作時(shí)間立即報(bào)護(hù)士長,護(hù)士長立即核查后報(bào)護(hù)理部。2 患者入院時(shí),護(hù)士應(yīng)首先對其發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性進(jìn)行評估,仔細(xì)進(jìn)行護(hù)理體檢,對于符合難免壓瘡條件的患者,應(yīng)填報(bào)難免壓瘡申請單,護(hù)士長審核后向護(hù)理部申報(bào)難免壓瘡。3對于壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性高或(和)存在院前壓瘡的患者,及時(shí)制定皮膚護(hù)理計(jì)劃,建立翻身卡,實(shí)施有效護(hù)理措施,并在護(hù)理記錄單中詳細(xì)記錄。,護(hù)理不良事件的歸因分析,執(zhí)行
24、給藥,五對1.藥物正確2.劑量正確3.病人正確4.時(shí)間正確5.途徑正確,患者不安全因素,,,Add your text in here,Add your text in here,,,,,,,,身份識(shí)別,,,Text,壓瘡發(fā)生,,意外跌倒,,,導(dǎo)管連接,,,用藥安全,,院內(nèi)感染,,,溝通不良,,,手術(shù)安全,護(hù)理安全的自我保護(hù),1.高度的責(zé)任意識(shí)2.遵守規(guī)章制度,嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程3.不斷學(xué)習(xí)掌握扎實(shí)的護(hù)理專業(yè)知識(shí)4
25、.精湛而嫻熟的技術(shù)操作5.寫好臨床護(hù)理記錄6.掌握原則7.忠誠老實(shí)、實(shí)事求是8.科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度,法律提示、安全提示,違法: 不巡視病房 不據(jù)實(shí)記錄 不認(rèn)真查對 不履行職責(zé) 不落實(shí)常規(guī) 不遵守制度,護(hù)理安全的自我保護(hù),一旦發(fā)生失誤,不論問題大小、輕重要立即報(bào)告醫(yī)生護(hù)士長或在場護(hù)士,不隱瞞情節(jié),立即采取有效的補(bǔ)救措施,把不良后果縮小到最低限度。忠誠老實(shí)、實(shí)
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 眾賞文庫僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 護(hù)理不良事件知識(shí)培訓(xùn)ppt課件
- 護(hù)理不良事件培訓(xùn)
- 護(hù)理不良事件知識(shí)培訓(xùn)
- 護(hù)理不良事件ppt課件
- 護(hù)理不良事件分析ppt課件
- 護(hù)理不良事件
- 護(hù)理不良事件安全警示教育ppt課件
- 護(hù)理安全不良事件管理ppt課件
- 不良事件培訓(xùn)
- 護(hù)理不良事件分析
- 護(hù)理不良事件防范
- 護(hù)理不良事件定義
- 護(hù)理不良事件總結(jié)
- 護(hù)理不良事件管理
- 護(hù)理不良事件案例
- 護(hù)理流程不良事件
- 護(hù)理不良事件報(bào)告制度及流程ppt課件
- 護(hù)理安全不良事件報(bào)告制度ppt課件
- 醫(yī)療不良事件培訓(xùn)
- 護(hù)理不良事件安全管理
評論
0/150
提交評論