護(hù)理不良事件知識(shí)培訓(xùn)

1、不良事件的定義,對(duì)患者的傷害事件并非由原發(fā)疾病所致，而是由于醫(yī)療護(hù)理行為造成的患者傷害，導(dǎo)致患者死亡或住院時(shí)間延長，或在離院時(shí)仍帶有某種程度的失能，分為可預(yù)防性不良事件和不可預(yù)防性不良事件。,護(hù)理不良事件？,是指在護(hù)理過程中發(fā)生的，不在計(jì)劃中，無法預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。,護(hù)理不良事件分級(jí)（香港醫(yī)管局）,0 級(jí)：事件在執(zhí)行

2、前被制止；Ⅰ級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害；Ⅱ級(jí)：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床 觀察及輕微處理；,護(hù)理不良事件分級(jí)（香港醫(yī)管局）,Ⅲ級(jí)：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步 臨床觀察及簡單處理；Ⅳ級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理 級(jí)別及緊急處理；Ⅴ級(jí)：永久性功能喪失；Ⅵ級(jí)：死亡。,根據(jù)ＮＰＳＡ（Ｎational Ｐatient Ｓa

3、fety Ａgency）為患者安全性事件的分級(jí)定義如下,一級(jí) 無： 沒有傷害。二級(jí) 輕度：任何需要額外的觀察、監(jiān)護(hù)、治療患者安全性 事件，導(dǎo)致輕度損害。三級(jí) 中度：任何導(dǎo)致適度增加治療的患者安全性事件，結(jié) 果顯著，但沒有永久性損害。四級(jí) 嚴(yán)重：任何出現(xiàn)持久性傷害的患者安全事件。五級(jí) 死亡：任何直接導(dǎo)致患者死亡的安全

4、性事件。,美國國家病人安全機(jī)構(gòu),發(fā)生護(hù)理不良事件的影響,☆ 增加病人痛苦☆ 延長病人住院日數(shù)☆ 增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)☆ 增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)☆ 影響護(hù)理隊(duì)伍形象☆ 影響醫(yī)院形象,下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎？?。祝龋?1) 口服藥錯(cuò)發(fā)，但及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未造成后果。2)  靜脈注射或輸液：藥液滲漏， 5cm<面積<10cm 。3）造成藥液浪費(fèi)，但及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未造成后果。4) 

5、 留取標(biāo)本：時(shí)間延誤，但沒影響檢驗(yàn)結(jié)果。 5)  病人發(fā)生壓瘡： Ⅱ度壓瘡。6)  執(zhí)行醫(yī)囑：沒及時(shí)執(zhí)行，但及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未造成后果。,下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎？,1）口服藥：錯(cuò)發(fā)，造成組織器官可愈性損害。 Ⅱ級(jí)：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理； 二級(jí) 輕度：任何需要額外的觀察、監(jiān)護(hù)、治療患者安全性事件，導(dǎo)致輕度

6、損害。,下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎？,2)  靜脈注射或輸液：藥液滲漏， 5cm<面積<10cm Ⅱ級(jí)：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理； 二級(jí) 輕度：任何需要額外的觀察、監(jiān)護(hù)、治療患者安全性事件，導(dǎo)致輕度損害。,下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎？,3) 血液標(biāo)本：溶血，造成病人血液浪費(fèi)，報(bào)告延時(shí)。 Ⅱ

7、級(jí)：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理； 二級(jí) 輕度：任何需要額外的觀察、監(jiān)護(hù)、治療患者安全性事件，導(dǎo)致輕度損害。,下例情況屬于護(hù)理不良事件嗎？　第幾級(jí),4) 病人發(fā)生壓瘡：Ⅱ度壓瘡。 Ⅲ級(jí)：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡單處理； 三級(jí) 中度：任何導(dǎo)致適度增加治療的患者安全性事件，結(jié)果顯著，但沒有永久性損害。,下例情況屬于護(hù)

8、理不良事件嗎？　第幾級(jí),5) 執(zhí)行醫(yī)囑：沒及時(shí)執(zhí)行，影響治療效果，延長療程和住院時(shí)間。 Ⅰ級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害； 一級(jí) 無： 沒有傷害。,常見護(hù)理不良事件的分類,★ 管路滑脫　　　　　　★ 壓瘡　　　　　　　　★ 跌倒　　　　　　　　★ 輸液相關(guān)事件　　　　　★ 給藥錯(cuò)誤★ 墜床,★ 分娩意外★ 識(shí)別錯(cuò)誤★ 患者自殺★ 燙傷★ 其他,發(fā)生在我們身邊的事

9、,給藥內(nèi)容錯(cuò)誤： 1、22床患者生理鹽水100ml+頭孢哌酮靜滴，護(hù)士認(rèn)為32床也是此藥，結(jié)果輸給32床，當(dāng)22床換液時(shí)，護(hù)士發(fā)現(xiàn)32床是生理鹽水100ml+頭孢曲松，二者有區(qū)別，患者無不適。 2、新病人醫(yī)囑甘油果糖500ml+氟美松10mg，配藥護(hù)士使用備用藥，整理備用藥，發(fā)現(xiàn)氟美松剩２支，苯海拉明少２支，核對(duì)醫(yī)囑當(dāng)天無苯海拉明醫(yī)囑，空安瓶已收走無法取證，病人無任何不良反應(yīng)，當(dāng)事人對(duì)事件不能充分肯定。,

10、發(fā)生在我們身邊的事,給藥時(shí)間錯(cuò)誤： 26床入壺卡，速尿時(shí)間 9：00、15：00，護(hù)士實(shí)際15：00、21:00給藥，次日將提前給藥。漏給藥： 護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑31床甘露醇，1次 / 12h，快速靜滴；并在醫(yī)囑單上簽名、抄卡，提醒醫(yī)生電腦醫(yī)囑未開，次日未給患者用藥，造成漏輸甘露醇一天。,發(fā)生在我們身邊的事,重復(fù)給藥： 長期液體備用重復(fù)，第一瓶已掛上，第二瓶換上后，巡視護(hù)士發(fā)現(xiàn)2瓶液

11、體相同。藥物過期： 患者輸入過期半月的0.9%氯化鈉500ml，醫(yī)囑由兩位護(hù)士共同執(zhí)行，前夜班護(hù)士核對(duì)次日的長期液體，次日下午給藥，換液體實(shí)習(xí)生操作，諸多環(huán)節(jié)均未發(fā)現(xiàn)藥物過期，立即按規(guī)范封存液體，追加服務(wù)補(bǔ)救，患者無不良后果發(fā)生。,發(fā)生在我們身邊的事,輸液過快： 9：55開始輸液，10：50輸入約320ml液體，患者自述胸悶、氣短，遵醫(yī)囑給硝酸甘油片１片，舌下含服，速尿20mg入壺，半小時(shí)后癥狀緩解。

12、配伍禁忌： 11：20患者靜滴加替沙星后，護(hù)士直接換上丹參酮，導(dǎo)致輸液管中發(fā)生了紅色絮狀沉淀。,發(fā)生在我們身邊的事,誤用外用制劑： 護(hù)士誤將酒精加入患者氧氣濕化，巡視病房發(fā)現(xiàn)患者面色潮紅，如酒醉，有酒精味，立即更換濕化瓶，并遵醫(yī)囑給于林格氏液500ml加地塞米松5mg，Vc針Vb6，靜滴，并向病人道歉，未發(fā)生嚴(yán)重后果及糾紛。,發(fā)生在實(shí)習(xí)生身上的事,實(shí)習(xí)護(hù)生誤將36床液體換給30床，帶教老師巡視病房發(fā)現(xiàn)，

13、立即更換患者本人的液體，向患者耐心解釋、真誠道歉，并上報(bào)主管醫(yī)生、護(hù)士長，未導(dǎo)致后果及糾紛。,分析原因,實(shí)習(xí)護(hù)生： 責(zé)任心欠缺，核對(duì)制度落實(shí)不仔細(xì)，未經(jīng)過帶教老師二次核對(duì)，直接給患者換液體。帶教老師： 對(duì)護(hù)生過于放手，未做到放手不放眼，違反了帶教原則，沒有督查學(xué)生是否真正落實(shí)三查七對(duì)。沒有對(duì)學(xué)生的能力進(jìn)行考評(píng)。,給藥差錯(cuò)現(xiàn)狀調(diào)查,國內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥物治療失誤占護(hù)理差錯(cuò)的78％。給藥差錯(cuò)中有27.3

14、％未及時(shí)上報(bào)。 部分護(hù)士，包括護(hù)理管理者認(rèn)為，發(fā)生的事件或問題，如果未給患者造成傷害，或未導(dǎo)致嚴(yán)重后果，沒有嚴(yán)重到需要上報(bào)。 例如：護(hù)士發(fā)現(xiàn)給藥忘記或遺漏，及時(shí)補(bǔ)發(fā)，他們認(rèn)為錯(cuò)誤已被彌補(bǔ)，應(yīng)該不屬于差錯(cuò)范疇，靜脈給藥速度過快、過慢，護(hù)士認(rèn)為無須報(bào)告。,護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因,★ 評(píng)估不到位★ 溝通不到位★ 疾病因素★ 管理不到位★ 培訓(xùn)不到位★ 違規(guī)操作★ 能力欠缺,★ 個(gè)人自律缺陷

15、★ 服務(wù)不一致★ 環(huán)境因素★ 操作設(shè)施缺陷★ 醫(yī)囑錯(cuò)誤★ 其他因素,引發(fā)不良事件相關(guān)因素,⊙ 責(zé)任心不強(qiáng)、查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)⊙ 安全意識(shí)不強(qiáng)⊙ 護(hù)理理論技術(shù)水平及工作經(jīng)驗(yàn)不足⊙ 管理人員素質(zhì)缺乏⊙ 護(hù)理質(zhì)量考核不嚴(yán)，獎(jiǎng)罰力度不夠⊙ 護(hù)理人力資源不足,引發(fā)不良事件相關(guān)因素,責(zé)任心不強(qiáng)、查對(duì)制度執(zhí)行不到位，表現(xiàn)在： ◆ 缺乏工作熱情 ◆ 缺乏自覺遵守規(guī)章制度和操作規(guī)程 ◆ 基礎(chǔ)護(hù)理落

16、實(shí)不到位 ◆ 對(duì)不能自理病人過于依賴家屬（昏迷、癱瘓、骨折） ◆ 規(guī)章制度執(zhí)行不力（查對(duì)制度落實(shí)、巡視、醫(yī)囑執(zhí)行） ◆ 病情觀察不仔細(xì) ◆ 對(duì)新藥種類、配伍禁忌掌握不夠,引發(fā)不良事件相關(guān)因素,安全防范意識(shí)不強(qiáng)，表現(xiàn)在： 護(hù)理安全直接影響醫(yī)療質(zhì)量，與病員的生命息息相關(guān)，俗話說：“人命關(guān)天 ”。 提高護(hù)理人員對(duì)護(hù)理不良事件的認(rèn)識(shí)，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、防

17、范意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全隱患，通過有效管理來規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，杜絕不良事件的發(fā)生。,引發(fā)不良事件相關(guān)因素,理論技術(shù)水平、工作經(jīng)驗(yàn)不足， 表現(xiàn)在： 專業(yè)理論與臨床實(shí)踐脫節(jié)，對(duì)培訓(xùn)、考核抱有抵觸情緒； 經(jīng)驗(yàn)不足、工作無序、條理不清，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，應(yīng)變、應(yīng)急能力缺乏。,引發(fā)不良事件相關(guān)因素,管理人員素質(zhì)有待提高，表現(xiàn)在： 護(hù)士長是臨床護(hù)理的具體管理者、組織者、指揮者、實(shí)踐者，其業(yè)務(wù)

18、、領(lǐng)導(dǎo)能力直接影響護(hù)理質(zhì)量的高低。 （多以經(jīng)驗(yàn)管理為主，缺乏護(hù)理安全的超前管理意識(shí)） 易出問題環(huán)節(jié) ① 危險(xiǎn)時(shí)刻：節(jié)假日、雙休日（人員少，工作忙） ② 危險(xiǎn)人員：新上崗、實(shí)習(xí)生（生活干擾大、生理周期） ③ 危險(xiǎn)治療：輸血、青霉素注射、氯化鉀、氨茶堿靜脈點(diǎn)滴 ④ 對(duì)新護(hù)士和護(hù)生的業(yè)務(wù)培訓(xùn)未及時(shí)跟上（新業(yè)務(wù)、技術(shù)),引發(fā)不良事件相關(guān)因素,護(hù)理質(zhì)量考核

19、不嚴(yán)，獎(jiǎng)罰力度不夠，表現(xiàn)在： 護(hù)士長管理不嚴(yán)，檢查不細(xì)，考核講情面，未能嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，考評(píng)結(jié)果缺乏真實(shí)性。 護(hù)士應(yīng)付檢查，日常護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)不到位，敷衍了事，心存僥幸。 病房管理不周，地面濕滑導(dǎo)致跌傷，缺少床擋躁動(dòng)患者墜床，熱水瓶放置不合理導(dǎo)致燙傷等，都是安全隱患。,護(hù)理不良事件發(fā)生特點(diǎn),46.27％ 發(fā)生在護(hù)齡5年內(nèi)；

20、 52.54％ 發(fā)生在護(hù)士職稱； 護(hù)士的評(píng)估和溝通能力 直接影響護(hù)理質(zhì)量。,有人說：是人都會(huì)犯錯(cuò)誤，不犯錯(cuò)誤不是人，是天使的夢想。我們不是天使，被稱做白衣天使，所以我們只能努力防止錯(cuò)誤的發(fā)生。,突破經(jīng)驗(yàn)性思維定勢 細(xì)節(jié)決定成敗

21、 惰性 與生俱來的個(gè)性 克服它 因?yàn)?意外會(huì)發(fā)生在我們疏忽的時(shí)候 憑感覺做事情 必將是異想天開,因此,,,,不良事件防范

22、對(duì)策,☆ 加強(qiáng)安全教育，提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)☆ 提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平☆ 提高對(duì)高?；颊叩挠^察能力☆ 根據(jù)工作量合理配置護(hù)理人力資源☆ 實(shí)施人性化的護(hù)理管理☆ 建立不良事件主動(dòng)上報(bào)激勵(lì)機(jī)制,不良事件防范對(duì)策,☆加強(qiáng)安全教育，提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí) 提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和綜合素質(zhì)是降低不良事件發(fā)生的根本途徑. 樹立職業(yè)安全意識(shí)，強(qiáng)化“病人第一，安全第一”的職業(yè)理念。,不良事件防范對(duì)策,☆

23、 提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平 主動(dòng)學(xué)習(xí)與工作有關(guān)的法律法規(guī) 嚴(yán)格控制執(zhí)業(yè)規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程 重視繼續(xù)教育培訓(xùn)，提高護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì) 強(qiáng)調(diào)新技術(shù)、設(shè)備的全員操作培訓(xùn)、考核 掌握定期組織理論、操作考試，以老帶新 難度大、風(fēng)險(xiǎn)高的操作由資深護(hù)士完成,不良事件防范對(duì)策,☆ 提高對(duì)高?；颊叩挠^察能力 年齡、既往史、活動(dòng)能力、意識(shí)狀況、視力

24、聽力、情緒、心理，對(duì)高危人群，增加巡視頻率 高度關(guān)注：危重、大手術(shù)、新入院、老年、 小兒、心理障礙（重度煩躁，不明原因入睡困難） 潛在醫(yī)療糾紛,不良事件防范對(duì)策,☆ 根據(jù)工作量合理配置護(hù)理人力資源 受多種因素影響，根據(jù)各科工作量及疾病的季節(jié)性合 理調(diào)配護(hù)理人力資源，同時(shí)應(yīng)兼顧各類職稱，各層次 護(hù)理人員比例，依據(jù)患者的實(shí)際需要安排各個(gè)時(shí)段的 護(hù)理力量，進(jìn)行彈性排班，確保護(hù)理安全。,不良事件防范對(duì)策,☆

25、 實(shí)施人性化的護(hù)理管理 以尊重人性為前提 杜絕刻板 靈活運(yùn)用 但不放任自流 發(fā)揮長項(xiàng) 發(fā)展個(gè)性 但須執(zhí)行規(guī)范 注重培養(yǎng) 注重信任 注重責(zé)任,不良事件防范對(duì)策,☆ 建立不良事件自愿上報(bào)激勵(lì)機(jī)制轉(zhuǎn)變觀念 改變手段 健全機(jī)制

26、 鼓勵(lì)報(bào)告doc: 建立一套完整有效的自愿報(bào)告系統(tǒng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)整體系統(tǒng)中的安全隱患，加強(qiáng)患者安全管理。,不良事件報(bào)告,※ 不良事件報(bào)告制度 doc:※ 不良事件報(bào)告表 doc:※ 不良事件討論 doc:※ 不良事件總結(jié)

27、 不以善小而不為，不以惡小而為之。,案例分析,猝死護(hù)理不良事件： 實(shí)習(xí)護(hù)生在清晨測量血壓（電子血壓計(jì)）過程中，結(jié)果顯示“E”，告知患者家屬，待患者清醒后再行測量。 當(dāng)實(shí)習(xí)護(hù)生為其他患者操作完成返回再行測量時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者面色不對(duì)，緊急通知帶教老師，當(dāng)老師到達(dá)現(xiàn)場時(shí)，患者生命體征消失，雖經(jīng)過全力搶救，仍沒能挽留患者生命。 導(dǎo)致患者家屬投訴、索賠。,案例

28、分析,存在的問題（大家開動(dòng)腦筋分析一下）： 1、管理者角度。 2、猝死應(yīng)急處理角度。 3、護(hù)理教學(xué)角度。 4、帶教能力角度。 5、護(hù)士、護(hù)生的核心能力角度。,案例分析,整改措施（大家開動(dòng)腦筋分析一下）： 1、管理者角度。 （1）實(shí)習(xí)生進(jìn)科是否對(duì)其進(jìn)行入科測驗(yàn)； （2）帶教老師是否有承擔(dān)教學(xué)的能力，經(jīng)過帶教培訓(xùn)，是否勝任護(hù)生帶教。 （3）護(hù)理教學(xué)的規(guī)章、制度、流程是

29、否健全，是否真正落到實(shí)處。 （4）是否通過教學(xué)評(píng)估，對(duì)帶教老師的能力、責(zé)任進(jìn)行評(píng)價(jià)。 （5）管理者是否對(duì)護(hù)理帶教進(jìn)行過認(rèn)真的檢查。,案例分析,整改措施（大家開動(dòng)腦筋分析一下）： 2、猝死應(yīng)急處理角度。 （1）是否建立健全應(yīng)急處理預(yù)案，進(jìn)行過培訓(xùn)沒有。 （2）是否對(duì)帶教老師、護(hù)生進(jìn)行過這方面的培訓(xùn)測試、實(shí)際演練、檢查落實(shí)，效果如何，是否做過評(píng)價(jià)。 （3）各種搶救設(shè)施、物

30、品是否能夠到位、應(yīng)急。,案例分析,整改措施（大家開動(dòng)腦筋分析一下）： 3、護(hù)理教學(xué)角度。 （1）護(hù)生進(jìn)科后的評(píng)價(jià)是否落實(shí)，評(píng)價(jià)后對(duì)缺如的內(nèi)容是否進(jìn)行過充電。 （2）本科室的教學(xué)能力和帶教老師是否得到充電。,案例分析,整改措施（大家開動(dòng)腦筋分析一下）： 4、帶教能力角度。 （1）帶教老師定期進(jìn)行評(píng)估、培訓(xùn)、檢查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，是否對(duì)存在的問題及時(shí)進(jìn)行整改。

31、 （2）帶教老師是否對(duì)自己有一個(gè)準(zhǔn)確的評(píng)估，能否勝任護(hù)生帶教，能力欠缺的是否進(jìn)行及時(shí)的充電。,案例分析,整改措施（大家開動(dòng)腦筋分析一下）： 5、護(hù)士、護(hù)生的核心能力角度。,護(hù)士核心能力培養(yǎng),護(hù)士核心能力是護(hù)理專業(yè)的焦點(diǎn)問題，是護(hù)理質(zhì)量控制的中心問題，它的重要性超過了護(hù)士條例和執(zhí)業(yè)考試所規(guī)定的范疇。護(hù)士核心能力包括評(píng)估和干預(yù)、交流能力和信息處理能力、批判性思維能力、人際交往能力、管理能力、領(lǐng)導(dǎo)才能、教育能

32、力和知識(shí)綜合能力。,案例分析,總結(jié)： （大家開動(dòng)腦筋分析一下） 1、管理者：醫(yī)院、科室、教學(xué)秘書、帶教老師，在護(hù)生教學(xué)、帶教制度、流程、能力等方面，是否進(jìn)行過相應(yīng)的培訓(xùn)、考核、檢查，崗位職責(zé)是否落實(shí)，如果不到位，做的不好，怎么辦？類似的問題還能再發(fā)生嗎？ 2、實(shí)習(xí)護(hù)生：是否能夠認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、流程、考核，是否認(rèn)真參加想過的培訓(xùn)、考核，關(guān)鍵是能否落到實(shí)處！ 3、帶教老師：

33、能否認(rèn)真擔(dān)負(fù)帶教老師的職責(zé)，對(duì)護(hù)生是否做到放手不放眼，自身能力是否得到充電！,護(hù)理不良事件的防范，是護(hù)理質(zhì)量管理重點(diǎn)，是保證護(hù)理質(zhì)量，確保患者生命安全的需要。 護(hù)理安全是不可忽視的永恒話題，是衡量醫(yī)院護(hù)理管理水平高低的準(zhǔn)繩。 實(shí)現(xiàn)護(hù)理安全“零缺陷”是護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)不變的主題。,案例分析,急診患者對(duì)溝通的需求調(diào)查： 1. 急診患者：對(duì)護(hù)患溝通的需求率為100%。 2.