馬謝民臨床路徑管理國內外現(xiàn)狀

1、臨床路徑管理國內外現(xiàn)狀（簡介）,臨床路徑管理國際現(xiàn)狀 2004年12月“挽救十萬人行動”,Institute for Healthcare Improvement美國衛(wèi)生服務改進研究所JCAHO美國醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會Joint Commission International美國聯(lián)合委員會國際部The American Medical Association美國醫(yī)學會The American Nurses Asso

2、ciation美國護士協(xié)會,臨床路徑管理國際現(xiàn)狀“挽救十萬人行動”,2004年12月-2006年6月：“挽救十萬人行動”（100000 Lives Campaign）該行動的目標是要通過6項措施減少死亡100000人。The campaign‘s goal is to save 100,000 lives by June 2006. 該行動實際減少死亡122342人！,臨床路徑

3、管理國際現(xiàn)狀“挽救十萬人行動”,建立快速反應團隊（緊急醫(yī)療處置小組），當病人的病情出現(xiàn)惡化征兆時或應護士的要求隨叫隨到，及時處理（團隊值班、呼叫系統(tǒng)、由最高級別的醫(yī)護人員指揮現(xiàn)場搶救）。 Deploy Rapid Response Teams…at the first sign of patient decline.為急性心肌梗塞病人提供基于循證醫(yī)學的診療服務，預防因心臟病發(fā)作導致的死亡。 Deliver Relia

4、ble, Evidence-Based Care for Acute Myocardial Infarction…to prevent deaths from heart attack. 通過加強合作與協(xié)調，預防與藥物相關的負性事件。 Prevent Adverse Drug Events …by implementing medication reconciliation.,臨床路徑管理國際現(xiàn)狀“挽救十萬人行動”,通過實

5、施一系列具有科學基礎的相關步驟，即所謂“中心導管組合措施”，預防與中心導管相關的血液感染。 Prevent Central Line Infections…by implementing a series of interdependent, scientifically grounded steps called the “Central Line Bundle”. 通過有效實施正確的“圍手術期醫(yī)療護理服務”，預防手術部

6、位感染。 Prevent Surgical Site Infections… by reliably delivering the correct perioperative care.,臨床路徑管理國際現(xiàn)狀“挽救十萬人行動”,通過實施一系列具有科學基礎的相關步驟，即所謂“呼吸機組合措施”，預防與使用呼吸機相關肺部感染。 Prevent Ventilator-Associated Pneumonia…by implem

7、enting a series of interdependent, scientifically grounded steps called the “Ventilator Bundle”.Detailed information on the six interventions, tools and resources are available in INI’ Web site at http: //www. ihi. o

8、rg /IHI/programs Campaign,臨床路徑管理國際現(xiàn)狀,利用科學持續(xù)改善醫(yī)療質量與患者安全Using Science to Improve Quality and Patient Safety 利用“臨床診療指南”（clinical practice guidelines），特別是“標準診療流程” （ standardizing clinical care processes），通過減少診療流程中的變異（var

9、iance）和指導臨床決策，持續(xù)改善醫(yī)療質量和患者安全。 美國醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會國際部（ JCI ）注：“醫(yī)療質量與患者安全評價標準” JCI ’s Quality and Patient Safety Standards,,臨床路徑管理國內現(xiàn)狀,臨床路徑概念臨床路徑的目標與價值如何選擇病種如何制定臨床路徑如何實施臨床路徑臨床路徑“版本”臨床路徑實

10、施效果的評價臨床路徑與醫(yī)療質量持續(xù)改進,臨床路徑 交通路標,臨床路徑概念,臨床路徑（Clinical Pathway or Clinical Paths）是指“由醫(yī)療、護理和相關專業(yè)的人員在疾病診斷明確以后，針對某個診斷或某種手術制定的具有科學性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計劃”。問題：“待查患者及其住院日計算”、“臨床與病理診斷-變異分析”、“組診斷與單一診斷”臨床路徑的核心是將某種疾?。ㄊ中g）關鍵

11、性的檢查、治療、護理等活動標準化，確?；颊咴谡_的時間，正確的地點，得到正確的診療服務，以期達到最佳治療效。,臨床路徑概念,診療流程：從患者接受診療服務開始至診療服務結束的整個過程。診療流程標準化管理：在對現(xiàn)有診療流程進行重組的基礎上，參照循證醫(yī)學、工業(yè)工程、質量管理等學科的研究成果，對與治療結果密切相關的診療活動、診療措施（醫(yī)囑） 、診療時間（完成時間、通過時間和總時間）做出明確規(guī)定，并以此為基礎向患者提供診療服務

12、和對這些規(guī)定不斷完善的管理模式。,臨床路徑的目標與價值,通過對診療流程的標準化管理：確?；颊咴谡_的時間，正確的地點，得到正確的診療服務（北大醫(yī)院“非法行醫(yī)事件”）。持續(xù)改進醫(yī)療服務質量、安全、效率。實現(xiàn)知識共享與醫(yī)院“顯性知識”的升華。從根本上提高醫(yī)院的核心競爭力和整體績效。實現(xiàn)人民滿意、政府滿意、醫(yī)院和員工滿意。。,如何選擇實施臨床路徑管理的病種,重點病種重點病種是指國際權威機構認為重要的（例如急性心肌梗死），能夠體現(xiàn)

13、醫(yī)院（臨床科室）學科水平，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）醫(yī)療質量管理水平，或/和對醫(yī)院（臨床科室）整體績效具有決定性影響的少數病種（例如出院人次排在前5-10位的病種）。,如何制定臨床路徑,參照衛(wèi)生部醫(yī)政司已下發(fā)的112個病種的臨床路 徑，結合醫(yī)院的具體情況制定自己的臨床路徑?！霸谖也坑“l(fā)的臨床路徑基礎上，制訂各試點醫(yī) 院具體實施的臨床路徑”。 可以選擇病種（不必局限在“試點病種”）、可以調整“進入路徑病例”（急性闌尾

14、炎）、可以修改內容（增加內容-評估、重點醫(yī)囑、住院時間）,如何制定臨床路徑,針對同一疾病的不同診療方案制定臨床路徑。 例如，針對急性心肌梗塞的不同治療方案制定不同的臨床路徑。 舌癌+切除術；舌癌+切除術+修補術；針對同一疾病+伴隨疾病（Co-morbidity）或針對不同病理診斷結果或針對同一疾病+常見并發(fā)癥（Complication）制定“臨床路徑”。注：并發(fā)癥（Complication）：是指患者因某疾病住院

15、后發(fā)生的疾病或情況。伴隨疾病/合并癥（Co-morbidity）：患者因某疾病住院，其他疾病或情況入院前已存在。,如何實施臨床路徑,臨床路徑確定階段（PLAN）由醫(yī)療、護理、醫(yī)技、管理、后勤等相關科室的負責人和專家根據醫(yī)院內外部環(huán)境、愿景、目標、戰(zhàn)略、資源，參照循證醫(yī)學、診療流程標準化管理、各病種“診療指南”及相關學科的研究成果，結合參與者個體的知識與經驗，共同制定各病種的“臨床路徑”。,如何實施臨床路徑,臨床路徑實施、衡

16、量與控制階段（DO）臨床科室的醫(yī)護人員（全員參與）在醫(yī)技、管理、后勤等相關科室的全力支持與配合下，以醫(yī)院制定的各病種臨床路徑為基礎向患者提供診療服務。管理人員對臨床路徑的實施情況、實施過程中發(fā)生的變異、實施的結果進行監(jiān)測、記錄、分析和反饋。需要強調：“臨床路徑標準診療項目”“底線”“增加的原因”,如何實施臨床路徑,臨床路徑修正與完善階段（IMPROVEMENT）由“臨床路徑”的制定者、管理者與實施者定期對“臨床路徑”

17、進行修正與完善。通過對“臨床路徑”的實施、實施過程中發(fā)生的變異、以及實施結果的分析與論證，可以將實施過程中所形成的“醫(yī)院隱性知識”再次轉變?yōu)椤搬t(yī)院顯性知識”，即經過修正和完善的“臨床路徑”?！凹堎|病歷”與臨床路徑的實施?！凹堎|病歷”與“臨床路徑表單”。,如何實施臨床路徑,例如，對重癥監(jiān)護室患者拔管配合的分析發(fā)現(xiàn)手術前溝通。對重返手術室患者的分析發(fā)現(xiàn)手術止血。對皮下脂肪液化患者的分析發(fā)現(xiàn)電刀溫度。對顱腦手術病人醫(yī)院感染分

18、析發(fā)現(xiàn)手術前洗手。,2009年路徑變異分析（南京一附院）,技術路線,,認 真 閱 讀 病 歷，進 行 分 析 整 理,確定、理解各“關鍵病種”診療流程現(xiàn)狀,,現(xiàn)場觀察,專家訪談,,,確定各重點病種“臨床路徑”,,借鑒已有研究,數據分析,,,,,循證醫(yī)學,專家咨詢,,,,,臨床路徑的實施、監(jiān)測,評價“臨床路徑”的合理性，對“臨床路徑”進行修改完善,,,,,,如何實施臨床路徑,醫(yī)療質量、安全、效率的持續(xù)改進。 “組織顯性知識”升

19、華的循環(huán)，對于持續(xù)改進醫(yī)療質量、安全和效率，從而提高醫(yī)院的核心競爭力具有十分重要的意義。,,,,,,,,PDI,PDI,PDI,PDI,,臨床路徑的“版本”,臨床路徑的“醫(yī)師版”臨床路徑的“護理版”臨床路徑的“患者版”,臨床路徑實施效果的評價,醫(yī)療服務質量與患者安全 例如《三級綜合性醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制指標》住院死亡類指標；非計劃重返類指標；醫(yī)院感染類指標；手術并發(fā)癥和患者安全類指標。 醫(yī)療服務效率醫(yī)療

20、服務費用,醫(yī)療服務模型（Donabedian,1980）,,臨床路徑與醫(yī)療質量持續(xù)改進,評審/認證（注重結構與過程—醫(yī)療質量保障體系） Accreditation / Certification診療流程標準化管理 Standardized Management for Process of Medical Care醫(yī)療服務臨床指標監(jiān)測與管理系統(tǒng) Clinical Outcome Supervisi

21、on Systems病人體驗與滿意監(jiān)測與管理系統(tǒng) Patient Satisfaction Supervision Systems,,臨床路徑與醫(yī)療質量持續(xù)改進,醫(yī)療質量與患者安全臨床指標監(jiān)測對于改善醫(yī)療服務具有十分重要的意義。因為只有通過對醫(yī)療質量與患者安全臨床指標的有效監(jiān)測，才能準確發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務中存在的問題及其原因，才能做到有的放矢地持續(xù)改進醫(yī)療服務的結構和醫(yī)療服務的過程。,臨床路徑與醫(yī)療質量持續(xù)改進,醫(yī)療質

22、量持續(xù)改進的基本程序定期監(jiān)測醫(yī)療質量 對發(fā)現(xiàn)的問題進行“根因分析”（Root Cause Analysis） 針對導致醫(yī)療質量問題的“共同原因”（Common Causes）制定與實施干預方案 評價干預方案實施效果定期監(jiān)測醫(yī)療質量,,,,,,,如何激勵員工,付費制度（按診斷相關組或疾病付費）醫(yī)院評審（三級甲等醫(yī)院的門檻）培訓與溝通效果激勵一流醫(yī)院,質量、安全、成本、整體績效

23、 —好醫(yī)院的標志,休戚與共Wilson: What is good for the Country is good for GE. What is good for GE is good for the country. 尼克松國防部長聽證會質量、安全、成本、整體績效—結果（OUTCOMES)是衡量醫(yī)院現(xiàn)代化水平的重要指

24、標。“臨床路徑”是確保醫(yī)療質量與安全，提高工作效率、降低作業(yè) 成本和改善醫(yī)院整體績效—提高醫(yī)院核心競爭力的基本戰(zhàn)略和 科學方法。戴明博士：每天進步1%。,陳竺部長談公立醫(yī)院改革（來源：CCTV4中國新聞）,第一，從大的方面來講的話，我們堅持公益性，所以我們的補償機制方面要做比較大的改革了，以藥補醫(yī)已經不符合時代的要求，帶來很多負面的機制，要及時地改。 　　第二，我們公共財政需要加大投入，醫(yī)院的管理我覺得現(xiàn)在提的

25、管辦分開還是很對的，但是我想我們應該有一個全面的理解，在大衛(wèi)生格局下的一個管辦分開，不是簡單地把公立醫(yī)院從整個衛(wèi)生活動當中剝離出去，公立醫(yī)院是整個基本衛(wèi)生服務體系當中的核心部分，它和其它系統(tǒng)的關聯(lián)不能隨意隔斷，所以應該是在大衛(wèi)生系統(tǒng)下面來探索一個管辦分開的一種形式。,陳竺部長談公立醫(yī)院改革（來源：CCTV4中國新聞）,第三，醫(yī)院的治理機構，我覺得現(xiàn)在提的理事會領導下的院長負責制，我覺得這個比較合適，決策不是院長一個人決策

26、，有專家，有政府的出資方，有社保的代表，有一些民意代表，共同來參與管理的這樣一個機制，包括院長的選拔等等這些，都是很重要的。第四，就是醫(yī)院的內部管理，與發(fā)揮積極性有關的一些措施，操作上不應該搞多收多得，而是你的工作績效優(yōu)良你多得，所以優(yōu)勞優(yōu)得。,陳竺部長談公立醫(yī)院改革 （來源：CCTV4中國新聞）,第五，現(xiàn)在大家覺得醫(yī)療活動，主要是診療的行為當中，還有很多的隨意性。其實結合國際上的先進經驗，我們也做了探索，就是規(guī)范診療

27、活動的臨床路徑，或者叫規(guī)范化的診療指南體系的建立。有了這套指南，不僅能避免隨意性，提高質量，而且也能夠提高效率。我們要把衛(wèi)生經濟學的概念引進去，就是我們的標準化的診療方案，它必須既能體現(xiàn)技術含量，又要和現(xiàn)有國力、基本醫(yī)療的承受能力、人民群眾的承受能力結合在一起。簡言之就是要花比較少的錢，做比較好的事。這套標準化的診療方案的制定，不是醫(yī)療機構或者衛(wèi)生部門一家來做，要請社保，要請其它方面一起來做，將來能夠逐步實現(xiàn)按照病種付費

28、。,重點病種,利用“主次因素圖分析技術” （Pareto Diagram Analyses）對某醫(yī)院普通外科收治的所有病種，各病種的出院人數、住院天數和住院費用進行分析后確定的實施“臨床路徑管理”的病種為：膽囊結石伴慢性膽囊炎；膽囊息肉；結節(jié)性甲狀腺腫；甲狀腺良性腫瘤；下肢靜脈曲張；乳腺惡性腫瘤；乳房良性腫瘤；胃惡性腫瘤；直腸、結腸、乙狀結腸惡性腫瘤；腹股溝斜疝。雖然這十二個病種只占全部收治病種（229種）的5.26%，但

29、其出院人數為出院病人總數的59.28%，住院日為住院總日數的56.52%，住院費用為住院總費用的50.91%。,,,同仁醫(yī)院眼科2004年住院病人7607例，前五位疾病占住院病人總數的59.97%。 2004年同仁醫(yī)院眼科住院前五位疾病 以疾病第一診斷（ICD10國際疾病分類編碼）統(tǒng)計1996-2005年，福建省腫瘤醫(yī)院鼻咽

30、癌、胃癌、食管癌、肺癌、宮頸癌占惡性腫瘤出院患者總數的55.48%（21418例/38605例）,循證醫(yī)學,“正確運用最佳臨床證據為患者服務的臨床醫(yī)學模式”循證臨床實踐：臨床醫(yī)師使用當前可得的最佳臨床證據，考慮患者意愿及當地的經濟、社會背景，結合自己的專業(yè)知識和技能，與患者充分溝通，協(xié)助患者作出最佳臨床決策，并后效評價實踐結果與持續(xù)改進的過程。,the “Central Line Bundle”,1 手衛(wèi)生（靜脈操作前洗手）

31、；2 最大限度阻隔（口罩、手套、外罩、帽子等）；3 用消毒劑消毒皮膚；4 避開主動脈血管；5 盡快移除中心靜脈導管（每日檢查、不需要時在24小時內及時移除）。數據顯示：采取該五項措施，血流感染率可從20/1000使用日降低到9/1000使用日。,醫(yī)院感染與醫(yī)療費用,宣武醫(yī)院腦出血和腦梗塞患者平均住院日和平均住院費 2005年7月-2006年12月,注：詳見《中國醫(yī)院管理》第29卷 第五期（總第334期

32、）2009年5月,醫(yī)院感染與醫(yī)療費用,第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院的研究顯示：3331例肝葉切除術住院費用有醫(yī)院感染43966元，無醫(yī)院感染23009元，有并發(fā)癥40872元，無并發(fā)癥22784元。Kirkand、Zoutman等人的研究證實：手術部位感染給患者增加6.5-12個住院日和3089-5038美元的額外費用。國內研究顯示：手術部位感染患者平均醫(yī)療費用增加3232-5166元，延長住院時間8-18天。,臨床路徑

33、的價值,醫(yī)療質量與安全是醫(yī)療服務領域中的頭等大事。臨床路徑是持續(xù)改善醫(yī)療質量與安全的根本性措施之一。臨床路徑與控制醫(yī)療服務費用。美國控制醫(yī)療費用：診斷相關組+臨床路徑衛(wèi)生部推臨床路徑的目的：控制醫(yī)療服務費用？復興醫(yī)院院長關于“24小時重返重癥監(jiān)護室”的言論證實其文獻復習的能力確實不行。,診斷相關組Diagnosis Related Groups, DRG,診斷相關組是一種應用非常廣泛的“病例組合系統(tǒng)”（Case-mix