腎臟移植國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀

1、1,腎臟移植(國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀),,2,現(xiàn) 狀,目前 全世界100萬(wàn)以上接受器官移植 其中腎移植近30萬(wàn)人我國(guó) 腎移植近30000人,3,腎移植發(fā)展簡(jiǎn)史(國(guó)外),15世紀(jì)意大利Calenzio描述奴隸獻(xiàn)鼻子給主人16世紀(jì)Ambrosepare記載牙齒移植18世紀(jì)雞睪丸、羚羊角膜移植1902 Vlman套接血管法腎移植1902~1912 Carre等用血管縫合法器官移植1940 Peter Medowar

2、免疫學(xué)1954 Morray首次同卵雙生子腎移植成功,4,器官移植成功三要素,血管吻合器官保存免疫抑制藥物,5,1950 Billingham腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇1960 Calne 硫唑嘌呤(Aza)1967 Russell 抗淋巴細(xì)胞血清（ALS） ALG、ATG1970 Starzl 環(huán)磷酰胺（CTX）1975 Kohler等 雜交瘤技術(shù) 1979 Kung等

3、 OKT31978 Calne 環(huán)孢素A(CsA),6,1987 Ochiai FK-5061992 Sollinger RS-61443(霉酚酸脂,MMF)Cellcept驍悉雷帕霉素(Rapamycin)布喹那(Brequinar)Deoxyspergualin咪唑立賓(Mizorbine)賽尼哌(Daclizumab，CD25),7,全球移植中心（WTCO）資料Worldwide Transp

4、lant Center Directory,單位 腎移植累計(jì)總數(shù) 存活(年)1995 597 381901 331996 567 411071 341997 574 415854 35,8,腎移植發(fā)展簡(jiǎn)史(國(guó)內(nèi)),公元前戰(zhàn)國(guó)時(shí) 扁鵲為扈、趙二人互換心臟 1987

5、年華盛頓第二屆環(huán)孢素A會(huì)議 以扁鵲像為會(huì)徽50年代 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)60年代 臨床2例1973 首次臨床同種異體腎移植成功,9,1977 累計(jì)63例（第1個(gè)高潮）1978 首次年度突破100例1980 腎移植登記處 中華器官移植雜志1982 累計(jì)超過(guò)1000例1984 環(huán)孢素A用于臨床1986 年度超500例1989 年度超1000例1993 累計(jì)超10000例1995

6、 年度超2000例1999.12 累計(jì)29331例次,10,1999年共111單位 年度為4323例次超過(guò)100例次 15單位超過(guò)2000例次 第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院 北京友誼醫(yī)院超過(guò)1000例次 南方、珠江、中山醫(yī)院、 長(zhǎng)征醫(yī)院、北京友誼、301醫(yī)院、武漢同濟(jì)、西安醫(yī)大附一及重慶新橋醫(yī)院,11,2000年 腎移植登記處統(tǒng)計(jì) 據(jù)長(zhǎng)征、廣州中山、西安

7、醫(yī)大附一資料 (1、3、5年人/腎成活率) 年 人成活(%) 腎成活(%) 1 94.35 90.60 3 84.39 80.36 5 76

8、.10 71.10,12,移植概念(1),移植(Transplantation)將身體的細(xì)胞、組織或器官，通過(guò)手術(shù)移到另一體，并能繼續(xù)生活供體(Donor)獻(xiàn)出移植物的個(gè)體移植物(Graft)被移植的部分受者(Recipient) 或宿主(Host)接受移植物的個(gè)體移植術(shù)(Transplantation)進(jìn)行移植外科手術(shù)種植術(shù)(implantation)不帶血管吻合組織移植,13

9、,移植概念(2),自體移植(Autotransplantation) 供、受者為同一個(gè)體同質(zhì)移植(IsograftIsotransplantation) 同卵雙生子之間的移植同種異體移植(Allotransplantation) 同一種族，但不同一個(gè)體異種移植(Zenotransplantation) 不同種族之間的移植再移植術(shù)(Replantation)移植物重新移植到自體原來(lái)部

10、位和斷肢再植術(shù),14,移植概念(3),聯(lián)合移植(Combined transplantation) 一次同時(shí)移植2個(gè)器官，如心-肺、腎-胰等多器官移植(Multiple organ transplantation) 一次移植3個(gè)以上或更多的器官器官簇移植(Cluster transplantation) 一個(gè)總的血管蒂帶有3個(gè)器官以上的移植 似一串葡萄原位移植(Orthotopic)異位移

11、植(Heterotopic),15,移植概念(4),活體移植 親緣關(guān)系：父(母)→子(女)、兄(弟)→姐(妹) 非親緣關(guān)系：尸體移植器官移植 從切取到植入接通血管，始終保持活力 建立供、受者血循環(huán) 同種異體移植，術(shù)后有排斥反應(yīng),16,20世紀(jì)90年代四屆國(guó)際移植會(huì)議簡(jiǎn)介,巴黎14屆國(guó)際會(huì)議 1992.8.15~22日 代表3000余人 論文358篇 展牌46

12、7篇免疫耐受 劍橋免疫耐受現(xiàn)象 領(lǐng)導(dǎo)者Calne 某些豬同種肝移植 不用柳制劑可長(zhǎng)期不被排斥 DA→PVG大鼠的心、肝移植 7日后心被排斥，而肝不排斥 先移植肝 后移植心 則心不被排斥,17,匹茲堡耐受現(xiàn)象 領(lǐng)導(dǎo)者Starzl 該種耐受長(zhǎng)期存活受體 完全停用免疫抑制劑后不發(fā)生排斥 供體原細(xì)胞鑒定表明 供體型抗原遞呈細(xì)胞 (a

13、ntigen presenting cell, APC)，從移植物實(shí)體內(nèi)游出，分散至受體各部位，定居在淋巴器官 該現(xiàn)象稱(chēng)為嵌頓時(shí)現(xiàn)象，可能是維持耐受原因,18,費(fèi)城耐受現(xiàn)象 領(lǐng)導(dǎo)者Naji 給糖尿病大鼠胸腺內(nèi)注射胰島細(xì)胞之前，先將受體外圍絕大部分淋巴細(xì)胞消除。此后，胸腺再生的淋巴細(xì)胞與再接觸的抗原認(rèn)為“自我”而不予排斥，從而使糖尿病得到長(zhǎng)期糾正 該理論也稱(chēng)“再教育論”(reeduction),19,劍橋單克隆抗體誘導(dǎo)耐受

14、 領(lǐng)導(dǎo)者Waldmann用CD4、CD8短程治療，誘導(dǎo)小鼠同種心移植耐受 對(duì)第二供型心無(wú)條件接受 對(duì)第三者原皮膚排斥呈正常速率,20,異種移植 1970年 Calne提出 協(xié)調(diào)性異種移植(Concordant) “天”計(jì) 非協(xié)調(diào)性異種移植(discordant)“時(shí)”或“分”計(jì) 用CTx或FK506誘導(dǎo) 大會(huì)前6周，匹茲堡用狒狒肝給一位病人,21,組織配型 HLA-A、B、DR全相配，存活率

15、提高20% HLA I類(lèi)抗原(A、B、C)血清法，滿意 HLA II類(lèi)抗原( DR、DD、DR)采用DNA技術(shù) 英國(guó)Biddwell用限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分型(restriction fragment length polymorphism, RFLP)時(shí)間1周,22,PCR-順序特異寡核苷酸探針 (PCR-sequence spoeific oligenuclectides, PCR-SSO)瑞士Bach等創(chuàng)立

16、 縮短為1~2 瑞典olerup用PCR-順序特異性引物 (PCR-sequence specific primers, PCR-SSP)僅需4小時(shí)可得結(jié)果,23,專(zhuān)題辯論 CsA(Kahan)對(duì)FK506(Starzl) 仲裁Stiller 胰腺移植Sutherland對(duì)Nerup(丹麥) 仲裁Dubernard 活性器官商品化Cohen對(duì)F

17、ox 仲裁GuttmannMedawar大獎(jiǎng) Calne(英) Schumway(美) Starzl(美),24,京都第13屆國(guó)際器官移植會(huì)議 1994.8.28~9.2 日本京都 42個(gè)國(guó)家 論文1725篇 2年來(lái)進(jìn)展不大異種移植熱未能持續(xù)特異性免疫耐受僅對(duì)小動(dòng)物可行新免疫抑制劑僅FK506親屬活體供者為會(huì)議中心議題 支持與反對(duì)者各占一半器官分配, 議題卷

18、入困境慢性排斥缺乏對(duì)策,25,巴塞羅那第16屆國(guó)際器官移植會(huì)議 1996.8.25~30日 西班牙巴塞羅那 54個(gè)國(guó)家和地區(qū)3000多人 論文2645篇 470篇口頭報(bào)告 展牌520篇世界著名男高Carreras出生于巴塞羅那 1988年患白血病經(jīng)骨髓移植而治愈 1988.7月成立Jose Carreras國(guó)際白血病基金會(huì) 投入美元200萬(wàn)，有200萬(wàn)自愿骨髓資料庫(kù) 會(huì)期，2次演出，1次主持會(huì)議,26

19、,第4屆Modawar獎(jiǎng) Jean Dausset首次發(fā)現(xiàn)人類(lèi)白細(xì)胞抗原HLA 為主要組織相容性抗原復(fù)合物(MHC) 1980年諾貝爾獎(jiǎng)得主 Jon Yan Road 揭示HLA系統(tǒng) 首次將HLA用于骨髓移植 設(shè)立歐洲移植中心，推行最佳配型，器官公平分配 Paul Terasaki首次將細(xì)胞毒試驗(yàn)用于HLA組織配型 領(lǐng)導(dǎo)UCLA組織配型實(shí)驗(yàn)室，為世界網(wǎng)絡(luò)中心 其公布的數(shù)據(jù)最具說(shuō)服力

20、 DNA基因序列配型的倡導(dǎo)人之一,27,專(zhuān)題辯論 主持人Roy Calne 肝移植 FK506(R.N.Busuttil-美) CsA(G.Levy-加) 腎移植 FK506(R.Shapiro-美) CsA(P.Keown-加) 結(jié)論為“三個(gè)相似” 兩者作用機(jī)理 毒性大小 長(zhǎng)期結(jié)果,28,異種移植1990年美國(guó)約有25000例等待移植 同年

21、僅14874人次接受移植歐洲有40000患者等待移植 每年供體數(shù)僅為5000例在供體短缺情況下，異種移植成為“逃避性追求”劍橋大學(xué)外科Imutranh實(shí)驗(yàn)成功展示hDAF轉(zhuǎn)基因豬心移位移植給Cynomolegus猴常規(guī)免疫抑制劑得以長(zhǎng)期成活此次會(huì)議該組報(bào)告基因豬腎→猴，成活>4周,29,蒙特利爾第17屆國(guó)際器官移植會(huì)議 1998.7.12~17 加拿大蒙特利爾 代表3700人 論文5

22、02篇 展牌721篇慢性排斥反應(yīng)與晚期移植物喪失新概念 慢性排斥研究的困難 慢排與藥物所致血管病變不易區(qū)別 針對(duì)慢排藥物治療幾乎處于空白 缺乏理想慢排動(dòng)物模型,30,R.Morris對(duì)慢排提出新概念由多種因素造成，非單一免疫抑制劑所能克服非免疫反應(yīng)、缺血再灌注損傷、手術(shù)損傷等 均有影響早期反復(fù)急排，造成組織損傷的晚期病理基礎(chǔ) 更確切的說(shuō)應(yīng)為晚期移植物喪失 (la

23、te graft failure)減少移植喪失，宜采用預(yù)防為主方針,31,第三、四代免疫抑制劑的開(kāi)發(fā) 第1代 皮質(zhì)激素Aza、ALG，非特異性 第2代 CsA、FK506 以淋巴細(xì)胞為主而具相對(duì)特異性 第3代 OKT、Rapamycin、MMF 與第2代有協(xié)同作用 第4代 抗IL-2R單克隆抗體、ETY720等 針對(duì)改變細(xì)胞因子環(huán)境抑制THI類(lèi)

24、 增強(qiáng)THII類(lèi),32,異種移植1992年之后無(wú)大的進(jìn)展，轉(zhuǎn)向基礎(chǔ)動(dòng)物病毒經(jīng)移植物傳染給人移植病人再將此病毒傳染給其他人 出現(xiàn)新名詞Xenosis “異種移植感染”(異種感染),33,器官移植——半個(gè)世紀(jì)的回顧與展望 對(duì)人類(lèi)的主要貢獻(xiàn) 發(fā)現(xiàn)人類(lèi)及各種常用實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的 主要組織相容性抗原系統(tǒng) 完善移植外科技術(shù)，建立各種動(dòng)物模型 1、2、3、4代免疫抑制藥物用于臨

25、床,34,從細(xì)胞水平——亞細(xì)胞——DNA水平研究，揭示排斥機(jī)理，為尋求藥物、臨床診斷治療達(dá)到新的高度認(rèn)識(shí)新型疾病，如移植物抗宿主病、Xenosis、微嵌合體與自身免疫疾病的關(guān)系等基因治療——克隆技術(shù)——開(kāi)發(fā)無(wú)抗原性生物器官移植學(xué)的最終出路 免疫耐受與異種移植人物工程器官——一箭雙雕,35,腎臟移植,,36,供者選擇受者選擇術(shù)前準(zhǔn)備麻醉手術(shù)術(shù)后處理免疫抑制藥物應(yīng)用,37,供者選擇,活體供者 親屬活體供者(Livi

26、ng related donor) 同卵雙生 非同卵雙生 父母 子女 非近親供者 堂兄、妹,,38,非親屬活體供者 夫妻 友好、感情型供者 (emotional ralated donor) 有償性供者(rewarded or payed donor) 器官買(mǎi)賣(mài)(organ market),39,活體供腎優(yōu)點(diǎn),H

27、LA配型選擇充足時(shí)間準(zhǔn)備遠(yuǎn)期效果良好移植腎5年存活較尸體供腎高21%,40,活體供者禁忌證,年齡>60或<18歲高血壓、糖尿病、5年內(nèi)曾患腫瘤、肥胖腎功下降、血肌酐清除率<60ml/min腎畸形或結(jié)石、感染病灶、病毒感染精神異常病毒感染史,41,注 意,多囊腎家族史需30年后 B超、CT檢查無(wú)異常者遺傳性腎炎家族史 雖檢查無(wú)異常，但其子女有患病可能多個(gè)供者，組織配型相

28、合基礎(chǔ)上，選年長(zhǎng)者選左側(cè)供腎,42,活體供者風(fēng)險(xiǎn),接受侵入性檢查 腎動(dòng)脈造影死亡率 美國(guó)1980.1~1991.1月為0.03%原因 肺栓塞(7)、麻醉相關(guān)(2)、肝炎(2)、心律失常(1)、潰瘍病(1)、腸系膜A瘤(1)、不明原因(3),43,尸體供者,腦死亡供者(heart beating donors, HBD)無(wú)心跳尸體供者 (non-heart beating donors,NHBD)無(wú)

29、腦兒 美國(guó)1/2000~1/4000，B超確診新鮮死胎,44,年齡同活體供者來(lái)自外傷非器質(zhì)性病變盡可能獲得生前健康資料需配型選擇,45,尸體供腎禁忌證,絕對(duì)禁忌 年齡>70歲、慢性腎病、嚴(yán)重高血壓、敗血癥、轉(zhuǎn)移性病灶、HBsAg、HIV、HCV陽(yáng)性相對(duì)禁忌 年齡>60歲、輕度高血壓、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,46,受者選擇,終末期腎病腎衰竭(ESRD) =尿毒癥(GFR低于正常的20

30、~25%)原發(fā)病變腎小球腎炎 占腎移植的96.7%糖尿病腎病 近10年上升趨勢(shì)高血壓腎病、慢性腎盂腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎遺傳性腎病 (Alport效果較好)、多囊腎,47,其他 先天腎發(fā)育不全、狼瘡性腎炎、多動(dòng)脈炎、中毒性腎病、雙腎結(jié)石失功、雙腎結(jié)核失功、腫瘤術(shù)后2年以上者等年齡 一般為60歲，近年不作限制,48,禁忌證,絕對(duì) 急性感染、活動(dòng)性結(jié)核病、未治愈的潰瘍病、肝炎、肝功不全、精神異常相對(duì) 乙肝表抗陽(yáng)性

31、、嚴(yán)重貧血未糾正之前、心功不全、心胸比≥0.55為界、心功代償三級(jí)以下(含三級(jí))、尿路梗阻、肺功能不全等,49,疾 病 復(fù)發(fā)率 說(shuō) 明糖尿病 100 復(fù)發(fā)晚、考慮胰-腎移植淀粉樣變 33 伴腎病綜合征草酸鹽沉積癥 90 胱胺酸病

32、 90 移植腎緩慢衰竭IgA腎病 50 偶見(jiàn)移植物衰竭抗GBM腎炎 50 抗GBM抗體轉(zhuǎn)陰后, 6~12月紅斑狼瘡 1~4 可移植,50,術(shù)前準(zhǔn)備,透析療法 19世紀(jì)中葉尚無(wú)特殊方法 20世紀(jì)40年代第1臺(tái)血透機(jī) 1972年我國(guó)正式用于臨床 90年代以來(lái)發(fā)展

33、迅速 腎移植術(shù)前 血透、腹透均可 上海長(zhǎng)征醫(yī)院1978.6~1998.12月 腎移植1810例次 血透1317例次(75.8%) 腹透439例次(24.2%) 透析時(shí)間 腹透30次、血透3個(gè)月,51,臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查,受者常規(guī)檢查

34、 選擇性檢查詳細(xì)病史、物理檢查 膀胱尿路造影血、尿、糞常規(guī) 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)血液病毒學(xué)、細(xì)菌學(xué)檢查 超聲心動(dòng)、24h動(dòng)態(tài)EKG出、凝血時(shí)間 冠狀A(yù)造影血生化 血Cr、BUN G

35、I或上消化道內(nèi)窺鏡肝功能、肝炎免疫檢查血型A、B、O、AB，Rh胸部X片、EKG、腹部B超配型 CDC、PRA、HLA,52,活體供者(親屬),詳細(xì)病史、物理檢查血、尿、糞常規(guī)出、凝血時(shí)間血Cr、BUN肝功能、肝炎免疫血液病毒學(xué)、細(xì)菌學(xué)檢查血型與受者相同胸部X片、EKG、腹部B超配型HLA腹主A-腎A造影,53,尸體供者,盡可能的病史血型血、尿常規(guī)肝、腎功能肝炎免疫艾滋病毒,54,組織配型,血型

36、A、B、O、AB最好相同或相同于輸血淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)(CDC) 受者血清 供者全血 0~10% 陰性 11~20% 弱陽(yáng)性 21~40% 陽(yáng)性 40%以上 強(qiáng)陽(yáng)性,55,群體反應(yīng)抗體(Panel reaction antibody),0% 陰性10%~50% 弱陽(yáng)性80% 強(qiáng)陽(yáng)性>70% 與排斥反應(yīng)

37、有關(guān),56,混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)(mixed lymphocyte culture, MLC),10%以下 陰性20% 判斷為界2000例等候移植中 初次移植陽(yáng)性 26.3% 再次移植陽(yáng)性 66.6%,57,HLA(human leucocyte antigen, HLA),I類(lèi)抗原 HLA-A、B、CII類(lèi)抗原 HLA-DR、DP、DQ臨床

38、重要性 B>DR>A抗原(UNOS) DR>B>A>C抗原,58,HLA抗原分型級(jí)別,分型級(jí)別 含 義 新分級(jí)法A1 同胞之間HLA全一致 0A2 親-子代之間HLA全一致 0A3

39、 無(wú)關(guān)系之間HLA全一致 0B 供者缺受者某一抗原 0(1)C 1個(gè)抗原不一致 1D 2個(gè)抗原不一致 2E 3個(gè)抗原不一致

40、 3F 交叉配合陽(yáng)性 G 4個(gè)抗原不一致 4,59,HLA配型在活、尸體供者作用,UNOS統(tǒng)計(jì)活體 1988~1992年首次移植1年平均成活率 人/腎 98.08%/95.13% 半數(shù)存活20年(Half-Life)尸體 1998~1993年

41、1年平均成活率 人/腎80.2%/87.5%,60,輸 血,不輸血1973年(Opelz)多次輸血CsA后，輸血者提高成活5%輸供體血(DST) 輸任選血缺點(diǎn) 輸入毒性抗體 肝炎感染機(jī)會(huì)增多,61,移植前手術(shù),脾切除胃大部切除前列腺切除膽囊切除甲狀旁腺切除腎切除 慢性腎實(shí)質(zhì)感染 感染性結(jié)石 多囊腎 難治性高血壓 返流性腎病,62,麻 醉,硬膜外麻醉

42、全身麻醉麻醉期間管理 兩條血管通路 用藥 M.P、20%甘露醇250ml、速尿、人體白蛋白、輸血 開(kāi)放腎血流提高收縮血壓10~15mmHg,63,手 術(shù),供腎摘取活體供者 硬膜外或全麻 右側(cè)臥、左側(cè)向上，一般取左腎 左側(cè)腰、腹切口、腹膜外 腎脂囊內(nèi)注入0.25%Procaine 250ml，菌必治1克 游離左腎，分別結(jié)扎腎上腺A、V，精索(卵巢)V 肌苷8gIV，20%甘露醇25

43、0ml，速尿100mgIV 利尿情況下，結(jié)扎腎A.V,切除左腎 HCA液2~4℃立即灌洗供腎 放置引流，關(guān)閉切口,64,尸體供者,腰部墊高，仰臥位腹部大十字切口切開(kāi)左結(jié)腸旁溝，腸管右推左腎游離，左輸尿管髂血管平面切斷脾、胃、胰翻向右側(cè)，切斷12指腸韌帶游離右腎，輸尿管遠(yuǎn)端切斷腹主A分叉上鉗夾A.V,遠(yuǎn)端切斷,沿脊椎前向上銳性分離腎蒂平面上3cm，切斷A.V，雙腎輸尿管整塊摘除腹主A背面縱形切開(kāi)，左、右腎A插管

44、，HCA液灌洗供腎置放保存缸內(nèi)保存,65,修 腎,修腎臺(tái)上小面盆內(nèi)置入HCA冰陀一塊，液體250ml 2~4℃從腎缸內(nèi)取出供腎放小面盆內(nèi)HCA2~4℃液置1米高處，再次灌洗左、右腎A左、右腎分開(kāi)，先修左腎，再修右腎，腎V延長(zhǎng)檢查腎V，必要時(shí)修補(bǔ)漏孔雙腎再置放腎缸保存，待移植,66,植腎步驟,仰臥位，保留導(dǎo)尿管、膀胱注入1‰呋喃西林200ml右下腹孤形切口結(jié)扎切斷腹壁下A.V，精索(子宮園韌帶)打開(kāi)髂血管鞘，結(jié)扎切斷

45、纖維組織(內(nèi)含淋巴管)先有限游離髂外V，再游離髂內(nèi)A(髂外A)腎V與髂外V端側(cè)吻合腎A與髂內(nèi)A(對(duì)端)，髂外A(端側(cè))吻合開(kāi)放腎血流，止血腎包膜的處理創(chuàng)腔引流，關(guān)閉切口,67,尿路重建,膀胱排空狀態(tài)，測(cè)量輸尿管留取長(zhǎng)度輸尿管末端出血點(diǎn)縫合結(jié)扎膀胱充盈狀態(tài)下，在右前頂部切開(kāi)3.5cm切口下端分離并提起粘膜粘膜切開(kāi)1.0cm輸尿管末端切開(kāi)呈“馬蹄形”，與膀胱縫合6針縫合 一定是輸尿管全層對(duì)膀胱粘膜肌層膀胱漿肌層縫

46、合3針，包埋輸尿管、形成“抗返流措施”,68,術(shù)后處理,病情觀察測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓記每小時(shí)尿量，24小時(shí)出入量測(cè)體重移植腎區(qū)觀察腸蠕動(dòng)恢復(fù)及排便情況,69,實(shí)驗(yàn)室檢查,血、尿常規(guī)，血電解質(zhì)腎功能(Cr、BUN)肝功能咽拭子及痰的細(xì)、霉菌培養(yǎng)免疫學(xué)檢測(cè)CsA、FK506血藥濃度測(cè)定,70,支架管、引流管、導(dǎo)尿管,支架管 是否放支架管各中心不盡相同 一般于術(shù)后2周內(nèi)拔除引流管 術(shù)后3天或24小時(shí)引流量

47、在15ml以下拔除導(dǎo)尿管 一般術(shù)后3天拔除,71,維持水電解質(zhì)平衡術(shù)后多尿期循環(huán)輸液表,順序 液體名稱(chēng) 量(ml) 1 平衡鹽液 500 2 10%GS 500 3 林格液 500 4 5%

48、GNS 500 5 平衡鹽液 500 6 5%GS 500 5%葡萄糖酸鈣 10 7 林格液 500 8 5%碳酸氫鈉

49、125 9 平衡鹽液 500 10 10%GS 500 11 林格液 500 12 MG-3溶液 500,72,少尿的處理,術(shù)后尿量<400ml/24h=少尿 &

50、lt;100ml/24h=無(wú)尿檢查或更換導(dǎo)尿管排除外科因素 血腫、輸尿管受壓血容量過(guò)多(水腫、中心V壓增高)，給予速尿血容量不足，快速輸入生理鹽水250~500ml血容量正常，速尿80~100mgIV(治療試驗(yàn))小劑量多巴胺1~5ug/kg/h，改善微循環(huán)，促進(jìn)排尿,73,少尿的處理,輸液，速尿治療無(wú)反應(yīng) 放射性核素掃描 多普勒超聲血液灌注缺乏 腎A血栓 腎V血栓 吻合口狹窄 超急排斥

51、無(wú)血流灌注——手術(shù)探查,74,移植腎功能延遲,尸體供者術(shù)后發(fā)生10~50%原因 年齡>55歲 熱缺血時(shí)間延長(zhǎng) 灌洗、保存、損傷 術(shù)中低血壓 CsA腎毒性 ATN,75,移植腎功能延遲,功能延遲與ATN兩者術(shù)語(yǔ)常被互相代替使用大多功能延遲是ATN所致并非所有功能延遲均為ATN 排斥反應(yīng) CsA診斷 放射性核素 彩B超 FNAB 穿刺活檢,76,

52、移植腎功能延遲,長(zhǎng)期腎功影響有爭(zhēng)議無(wú)影響受者1年成活率下降20%根據(jù)病因 ATN，效果好 排斥反應(yīng)，效果不好,77,免疫抑制藥物應(yīng)用,術(shù)后天數(shù)藥物 用法 前日 OP 1 2 3 4 5 6 7 8 30 60 90 180 6月 1年CsA(mg) 口服

53、 8 4 8 8 8 8 8 7 6 5 4 3.5~4MP(mg) 靜滴 500 500 500Pred(mg) 口服 80 70 60 50 40 30 20 20 20 20 17.5

54、 15~10 Aza(mg) 口服 100 100 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 MMF(mg) 口服 500 3/日FK-506(mg) 口服 1mg (0.1~0.3/kg/d) 靜滴 5mg

55、 (1ml),,,,,78,腎移植術(shù)后并發(fā)癥,第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院腎移植中心何長(zhǎng)民,79,排斥反應(yīng),目前仍為喪失移植物的主要因素超急性排斥反應(yīng)(Hyperacute rejection,HAR)加速性排斥反應(yīng)(Accelerated rejection,ACR)急性排斥反應(yīng)(Acute rejection,AR)慢性排斥反應(yīng)(Chronic rejection,CR),80,人類(lèi)同種腎移植術(shù)后排斥反應(yīng),機(jī)制

56、 病理反應(yīng) 時(shí)間HAR 預(yù)存補(bǔ)體抗體 腎小球血栓形成 開(kāi)放血流立即ACR 預(yù)存非補(bǔ)體抗體 間質(zhì)出血 3~5天AR 細(xì)胞及體液免疫 淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) >6天 血管內(nèi)膜炎CR 體液免疫 血管平滑肌增殖 >90天,8

57、1,HAR,原因 供者T細(xì)胞的HLA抗原 B細(xì)胞引起的致敏反應(yīng) 受者體內(nèi)預(yù)存抗體 病理,82,診斷 開(kāi)放血流立即 移植腎大→ 變小、變軟 變 紅→ 暗赤、紫褐 血管搏動(dòng)→ 消失 泌 尿→ 停止 24~48h內(nèi) 突然尿少→ 無(wú)尿、血尿 移植區(qū)疼痛、脹大 血壓升高 水潴留表現(xiàn)

58、體重增加,83,核素腎圖 90mTcDTPA掃描，無(wú)灌注B彩超 變小、無(wú)血供MRI穿刺活檢手術(shù)探查,84,治療 移植腎摘除 短期內(nèi)再種植 一般情況改善 血漿交換，免疫吸附 ATG、CD3、賽尼派誘導(dǎo) 另一供腎者,85,預(yù)防 配型 誘導(dǎo)藥物 體外循環(huán)試驗(yàn),86,ACR,1970年Lucas描述 不同于HAR發(fā)生的時(shí)間

59、不同于AR發(fā)生的程度 又稱(chēng)：早期急性排斥反應(yīng) 嚴(yán)重AR 延遲HAR,87,原因 不完全清楚 預(yù)存抗體 巨細(xì)胞病毒感染 病理,88,診斷 術(shù)后3~5天 突然發(fā)燒 移植區(qū)癥狀 尿量突然改變 腎功改變 B彩超 MRI 穿刺活檢,89,治療 MP沖擊 ATG、C

60、D3 血漿置換、免疫吸附 血透 支持治療 預(yù)防 強(qiáng)調(diào)術(shù)前配型,90,AR,臨床常見(jiàn)85~90%可逆轉(zhuǎn)CsA用于臨床后，明顯減少原因 主要為細(xì)胞免疫,91,診斷 臨床表現(xiàn)癥狀 CI組出現(xiàn)(%) CsA組(%) P值尿量減少 82.2 78.8 >0.05體重增加

61、76.9 51.8 0.9BP升高 57.8 16.5 <0.005畏寒、寒戰(zhàn) 50.0 12.9 <0.005,92,實(shí)驗(yàn)室 尿常規(guī) RBC、ALB、淋巴細(xì)胞 血常規(guī) 輕度貧血 腎功能 Cr、BUN改變,93,生化檢查 尿

62、Na下降，Na/K < 1.0 尿FDP(纖維蛋白降解酶)升高 IgG、IgA、IgM升高 尿中蛋白酶變化,94,免疫學(xué)檢查 CD8升高50% CD4/CD8比值大于1.2 敏感性 78.0% 特異性 93.4% IL-2、IL-2R升高 TNF(腫瘤壞死因子)升高,95,影像學(xué)檢查 X線檢查 腎輪廓大小，顯影，除外結(jié)石

63、B彩超 血供情況，RI指數(shù)>0.75 同位素腎圖 示蹤劑的顯示、排泄、清除 CT與MRI 常規(guī)與水成像FNAB 總核正增值量(Total corracted increment TCI)不超過(guò)2.0腎活檢,96,治療 MP沖擊治療 大劑量 1000mg/d IV 中劑量 600~800mg/d IV 小劑量 200~400mg/d IV多克隆抗體 ALS、ALG、AT

64、G單克隆抗體 CD3CTX常規(guī)免疫抑制劑 CsA+Aza+Pred CsA+MMF+Pred FK506+Aza+Pred FK506+MMF+Pred,97,CR,原因 尚不完全清楚，體液免疫為主診斷 進(jìn)行性損害 血Cr升高 蛋白尿、高血壓、貧血 腎活檢確診治療 盡可能延長(zhǎng)殘留腎功,98,切口感染,發(fā)生率 60、70年代 25% 近年來(lái)

65、 1%原因 長(zhǎng)期尿毒癥，低蛋白血癥 免疫抑制劑應(yīng)用 外科技術(shù)，止血不徹底 手術(shù)污染 糖尿病患者,99,診斷 表淺 深部防治 有效抗生素 徹底引流 重在預(yù)防,100,淋巴囊腫,發(fā)生率 0.6~18.1% 國(guó)

66、內(nèi) 極少原因 髂血管前淋巴管破裂診斷 移植區(qū)腫塊 局部壓迫癥狀 B超 液性暗區(qū) 穿刺 乳摩試驗(yàn),101,防治 腹膜后不宜廣泛分離，要有限“分離” 髂血管前脂肪組織，分束結(jié)扎、切斷 術(shù)終髂窩置放有效引流物 反復(fù)穿刺 囊腫小、所注入硬化劑 囊腫大，腹膜“開(kāi)窗引流”(手術(shù)或腹腔鏡),102,移植腎破裂,發(fā)

67、生率 0.3~8.5%原因 排斥反應(yīng) 張力增加 腎穿刺 過(guò)度灌洗 V回流受阻 T-尿路引流不暢,103,診斷 局部突發(fā)痛性腫塊 BP下降，休克 少尿或無(wú)尿 B超 CT,104,防治 嚴(yán)格組織配型 取腎、灌洗、保存 腎包膜切開(kāi)減張 縫合止血 移植腎切除,105,出血,傷口出血 發(fā)生在術(shù)后24~48h，

68、發(fā)生率2~4%原因 傷口滲血 大出血 漏扎腎門(mén)或輸尿管小血管 血管縫合不良 止血不徹底 凝血功能不良 術(shù)前肝素化 感染,106,診斷 臨床表現(xiàn) 引流物 尿色澤 尿量 B超、CT,107,防治 糾正貧血 仔細(xì)觀察病情 緊急手術(shù)探查 止血 移植腎切除,108,胃腸道出血,原因大劑量MP出、凝血因素