黃園元中暑凍傷淹溺

1、中暑 、凍傷、淹溺,急救醫(yī)學(xué)科黃園元,中 暑,,,西安持續(xù)高溫2人中暑死亡,,重慶高溫發(fā)生火災(zāi),官兵救火中暑,,運(yùn)動(dòng)員中暑,,中暑是在高溫和濕度較大的環(huán)境中發(fā)生的一系列熱損傷疾病，是以體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙、汗腺功能衰竭和水電解質(zhì)喪失過(guò)多為特征的疾病。根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)不同，通常將中暑分為熱痙攣、熱衰竭和熱射病三種類型。,病 因,對(duì)高溫環(huán)境的適應(yīng)能力不足是致病的主要原因。在大氣溫度升高（>32℃）、濕度較大（&g

2、t;60%）環(huán)境中，長(zhǎng)時(shí)間工作或強(qiáng)體力勞動(dòng)，又無(wú)充分防暑降溫措施時(shí)，缺乏對(duì)高溫環(huán)境適應(yīng)能力者，極易發(fā)生中暑。 此外，在室溫較高、通風(fēng)不良的環(huán)境中，年老體弱、肥胖者也易發(fā)生中暑。,促使中暑的原因,,,1.環(huán)境溫度過(guò)高：人體可獲取熱量2.產(chǎn)熱增加：如從事重體力勞動(dòng)、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)癥3.散熱障礙：如濕度較大、過(guò)度肥胖、穿透氣不良的衣服等4.汗腺功能障礙：見(jiàn)于系統(tǒng)性硬化病、先天性汗腺缺乏癥、廣泛皮膚燒傷后疤痕形成等,發(fā)病機(jī)

3、制,人體作為一個(gè)恒溫機(jī)體，主要依靠神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)來(lái)維持體溫恒定。下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞能控制產(chǎn)熱和散熱，以維持正常體溫的相對(duì)恒定。,當(dāng)機(jī)體產(chǎn)熱大于散熱或散熱受阻，則體內(nèi)就有大量的熱蓄積，引起組織、器官功能的損害。,1.產(chǎn)熱 人體產(chǎn)熱主要來(lái)自體內(nèi)產(chǎn)熱代謝過(guò) 程，運(yùn)動(dòng)和寒戰(zhàn)能產(chǎn)生熱量。,一、體溫調(diào)節(jié),2.散熱 在常溫靜息狀態(tài)下，人體皮膚通過(guò)以下四 種方式散熱：（1）輻射：約占散熱量的60％。散熱速度及量取

4、決于身體表面與環(huán)境溫度差。（2）蒸發(fā)：約占散熱量的25％。在高溫環(huán)境下，蒸發(fā)是人體主要散熱方式。濕度大于75％時(shí)，蒸發(fā)減少；濕度達(dá)90－95％時(shí)，蒸發(fā)完全停止。（3）對(duì)流：約占散熱量的12％。散熱速度取決于空氣流速。（4）傳導(dǎo)：約占散熱量的3％。,體 溫 調(diào) 節(jié),溫覺(jué)感受器,冷覺(jué)感受器,體溫調(diào)節(jié),冷覺(jué)感受器,皮膚的血流變更在散熱調(diào)節(jié)中的作用原理,調(diào)定點(diǎn)學(xué)說(shuō)：丘腦的視前區(qū)—下丘腦前部中的中樞溫度敏感神經(jīng)元在調(diào)節(jié)體溫衡定中起調(diào)定

5、點(diǎn)作用，這些神經(jīng)元感受溫度的閾值為37℃。這個(gè)閾值稱為體溫穩(wěn)定的調(diào)定點(diǎn)。,關(guān)于調(diào)節(jié)體溫相對(duì)穩(wěn)定的學(xué)說(shuō),致熱原使調(diào)定點(diǎn)↑孕激素使調(diào)定點(diǎn)↑,當(dāng)溫度超過(guò)37℃時(shí)熱敏神經(jīng)元活動(dòng)增強(qiáng)，使散熱增加，產(chǎn)熱減少，結(jié)果溫度降至正常。中暑時(shí)，由于機(jī)體產(chǎn)熱大于散熱或散熱受阻，則體內(nèi)就有大量的熱蓄積，引起組織、器官功能的損害。,二、適應(yīng),在高溫環(huán)境中正常人生理性適應(yīng)需7－14天。表現(xiàn)為：心排出量和出汗量增加； 醛固酮分泌增加使汗液鈉含量減

6、少； 有氧代謝增加、能量利用增加；　　　　產(chǎn)熱減少。,高溫對(duì)機(jī)體的影響,1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：高溫可致腦細(xì)胞死亡，繼發(fā) 腦水腫、顱內(nèi)壓增高，以致昏迷。2.心血管系統(tǒng)：高熱能引起心肌缺血、壞死， 促發(fā)心律失常、心功能減弱或心力衰竭。3.呼吸系統(tǒng)：肺血管內(nèi)皮損傷會(huì)發(fā)生呼吸衰竭。,中暑損傷主要是由于體溫過(guò)高（>42℃ ）對(duì)細(xì)胞的直接毒性作用。,4.腎：由于脫水、心血管功能障礙和橫紋肌

7、 溶解等，可發(fā)生急性腎功能衰竭。5.水電解質(zhì)代謝：大量出汗常導(dǎo)致水和鈉的 丟失。6.消化系統(tǒng)：直接熱損害和胃腸道血流灌注 減少可引起消化道出血，同時(shí)可發(fā)生 肝壞死和膽汁淤積。7.血液系統(tǒng)：可出現(xiàn)不同程度的DIC。8.肌肉：可發(fā)生肌肉嚴(yán)重?fù)p傷、橫紋肌溶解。,臨 床 表 現(xiàn),1.熱痙攣 在高溫環(huán)境下進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，大量出汗喪失鈉鹽后出現(xiàn)肌肉痛性痙攣，持續(xù)3min后緩解。常在活動(dòng)停止

8、后發(fā)生，主要累及骨骼肌，可無(wú)明顯體溫升高。,2.熱衰竭　 常發(fā)生于老年人、兒童和慢性疾病患者，在嚴(yán)重?zé)釕?yīng)激情況下，由于體液和體鈉丟失過(guò)多、補(bǔ)充不足所致。表現(xiàn)疲乏、無(wú)力、眩暈、頭痛、惡心、嘔吐，可有心率增快、低血壓等脫水征，體溫可輕度升高，無(wú)明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。 熱衰竭可以是熱痙攣和熱射病的中介過(guò)程，如不治療可發(fā)展成為熱射病。,3.熱射病 是一種致命性急癥，表現(xiàn)為高熱（>40℃）和神志障礙。,臨床上

9、分為兩種類型：勞力性和非勞力性。,(1)勞力性：主要是在高溫環(huán)境下進(jìn)行重體力勞動(dòng)或劇烈體育運(yùn)動(dòng)，內(nèi)源性產(chǎn)熱過(guò)多?；颊叨酁榻】档哪贻p人，多有持續(xù)出汗，心率增快，體溫升高（往往超過(guò)40℃ ）。此種患者多發(fā)生多器官功能衰竭，甚至死亡。,(2)非勞力性：多見(jiàn)于居住擁擠、高溫和通風(fēng)不良的老年居民，主要是體溫調(diào)節(jié)功能障礙引起散熱減少所致?；颊吒杏X(jué)煩熱難受，體溫可超過(guò)41℃，皮膚潮紅但干燥無(wú)汗，頭暈虛弱，繼而意識(shí)模糊、昏迷，嚴(yán)重者可出現(xiàn)低血壓、休克、

10、心律失常及心力衰竭、肺水腫、腦水腫，常于發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)死亡。,診　　斷,1. 季節(jié)、病史、臨床表現(xiàn) 2. 輔助檢查： 血液生化、動(dòng)脈血?dú)夥治?，?yán)重病例常出現(xiàn)肝、腎、心臟和橫紋肌損害的實(shí)驗(yàn)室改變。懷疑顱內(nèi)出血或感染時(shí)，應(yīng)行腦CT和腦脊液檢查。 3. 鑒別診斷：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦血管意外、膿毒癥,治 療,△評(píng)估ABC△開(kāi)放靜脈通路△心電監(jiān)護(hù)及SPO2監(jiān)護(hù)△保持呼吸通暢△評(píng)估生命體征△吸氧△評(píng)估神志、

11、瞳孔、肢體活動(dòng)及各種反射,診斷,高溫或烈日暴曬環(huán)境中引起體溫調(diào)節(jié)功能紊亂，以高熱、無(wú)汗及中樞癥狀為主的綜合征。,△密切觀察神志,瞳孔,生命體征△病室宜陰涼通風(fēng),控制室溫22~25 ℃△保持呼吸道通暢，合理給氧△靜脈輸液速度:5~10分鐘宜慢,以 30~40滴/分鐘為宜△體溫監(jiān)護(hù):降至38 ℃即終止降溫, 但不讓體溫回升△血壓監(jiān)護(hù):收縮壓維持在90mmHg 以上,以防脫水△血?dú)夥治?電解質(zhì),腎功能監(jiān)測(cè),對(duì)

12、癥處理：△驚厥:巴比妥類及降溫藥物改為冬眠Ⅰ號(hào)△腦水腫△DIC△肺水腫△休克見(jiàn)相關(guān)程序△腎衰△感染△誘發(fā)心律失常,△空調(diào)房間20~25℃△物理降溫◎頭部置水帽◎大血管處置冰袋◎冷水擦身◎酒精擦浴◎冰水灌腸△藥物降溫◎氯丙嗪20~50mg加入冰5% GNS中靜滴◎消炎痛栓塞肛 ◎激素治療：Dxm,氫化可的松△中暑痙攣：用10%葡酸鈣10

13、~20 ml稀釋后靜注,急診室,現(xiàn)場(chǎng)急救,△立即脫離高溫環(huán)境， 置陰涼處休息△補(bǔ)充含鹽飲料,中暑的急救程序,,一、降溫治療,1.體外降溫：迅速將患者移往蔭涼通風(fēng)之處，放低頭部，脫去衣服，冰水擦浴或全身浸入27～30℃水中傳導(dǎo)散熱降溫, 同時(shí)強(qiáng)力按摩四肢,以防止毛細(xì)血管血流滯積,并促使散熱加速。對(duì)循環(huán)虛脫者可采用蒸發(fā)散熱降溫，如用15℃冷水反復(fù)擦濕皮膚或同時(shí)應(yīng)用電風(fēng)扇、空調(diào)等。有條件的可用降溫毯和冰帽降溫。,2.體內(nèi)降溫：體外降溫?zé)o

14、效者，用冰鹽水進(jìn)行胃或直腸灌洗，也可用20℃或9℃無(wú)菌生理鹽水進(jìn)行血液透析或腹膜透析，或?qū)⒆泽w血液體外冷卻后回輸體內(nèi)降溫。3.藥物降溫：藥物降溫?zé)o效。病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)時(shí)應(yīng)用氯丙嗪能避免寒戰(zhàn)，抑制機(jī)體產(chǎn)熱。,1.昏迷：保持呼吸道通暢，給予吸氧。腦水腫和顱內(nèi)壓增高者可予甘露醇脫水。有抽搐者可予安定靜脈注射。2.心律失常、心力衰竭和代謝性酸中毒：應(yīng)給予對(duì)癥治療，心衰者可予快速洋地黃制劑。,二、對(duì)癥治療,3.低血壓：應(yīng)靜脈輸注生理鹽水或乳酸

15、林格液恢復(fù)血容量，提高血壓，并可用升壓藥糾正休克。4.腎功能衰竭：可行血液透析或腹膜透析。5.糾正水電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡。,預(yù) 后,中暑的病死率介于20％～70％，50歲以上患者可高達(dá)80％。體溫升高的程度及持續(xù)時(shí)間與病死率直接相關(guān)。影響預(yù)后的因素主要與神經(jīng)系統(tǒng)、肝、腎和肌肉損傷程度及血乳酸濃度有關(guān)?；杳猿^(guò)6～8小時(shí)或出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血者預(yù)后不良。 體溫恢復(fù)正常后，神經(jīng)功能通常也很快恢復(fù)，但有些患者也可遺留

16、有輕度神經(jīng)功能紊亂。輕或中度肝、腎衰竭病例可完全恢復(fù)。,預(yù) 防,1.暑熱季節(jié)要加強(qiáng)防暑衛(wèi)生宣傳教育。改善年老體弱者、慢性病患者及產(chǎn)褥期婦女的居住環(huán)境。2.有慢性心血管、肝腎疾病和年老體弱者不應(yīng)從事高溫作業(yè)。暑熱季節(jié)要改善勞動(dòng)及工作條件。在高溫環(huán)境中停留2～3周時(shí)，應(yīng)飲用含鉀、鎂、鈣鹽的防暑飲料。3.炎熱天氣應(yīng)穿寬松透氣的淺色服裝，避免穿著緊身絕緣服裝，適當(dāng)補(bǔ)充防暑飲料。4.中暑恢復(fù)后數(shù)周內(nèi)，應(yīng)避免室外劇烈活動(dòng)和烈日下暴曬。,凍

17、 傷,凍僵又稱意外低溫（accidental hypothermia）,是寒冷環(huán)境引起體溫過(guò)低而發(fā)生的以神經(jīng)系統(tǒng)和心血管損害為主的嚴(yán)重的全身性疾病。局部?jī)鰝辉诒竟?jié)討論范圍。,發(fā)病機(jī)制,寒冷使心排出量和耗氧量增加，在5℃的環(huán)境中，起耗氧量增加3倍，心排出量增加95%。寒冷影響人的意識(shí)、思維活動(dòng)、對(duì)外界的反應(yīng)性和工作效力。體溫下降到35℃以下稱為低溫，低溫影響腦和心功能，并妨礙葡萄糖等代謝。,體溫26-33℃時(shí)，寒冷直接作用于心

18、肌，使心跳減慢和心律失常。體溫17-26℃時(shí)，血紅蛋白氧解離曲線左移、氧釋放減少，組織缺氧。體溫<12℃，細(xì)胞膜鈉通道阻斷，鈉離子不能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)、肌纖維無(wú)應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹，周圍血管麻痹、擴(kuò)張而導(dǎo)致失熱，引起體溫進(jìn)一步降低。如低溫持續(xù)時(shí)間較短，在體溫回升后，神經(jīng)和肌肉的功能可以恢復(fù)。如果低溫持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，神經(jīng)和肌肉發(fā)生退行性變，即使體溫恢復(fù)正常后，其功能亦較難恢復(fù)。此外，凍傷會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，解凍后血管內(nèi)易形成

19、血栓、組織缺血壞死。,臨 床 表 現(xiàn),體溫<33℃時(shí)，出現(xiàn)嗜睡、記憶力喪失、心跳和呼吸減慢、脈搏細(xì)弱、感覺(jué)和反應(yīng)遲鈍。體溫<26℃時(shí)，出現(xiàn)昏迷、心排出量減少、血壓下降、心律失常，甚至發(fā)生心室顫動(dòng)。此外，還可出現(xiàn)血糖降低和血鉀增高，血容量減少、橫紋肌溶解、腎小管壞死、胃黏膜糜爛出血。凍僵恢復(fù)后可出現(xiàn)血管內(nèi)血栓形成和組織缺血性壞死，以四肢最常見(jiàn)。,治 療,立迅速將患者移至溫暖處。復(fù)溫：首先脫去濕冷衣服。 體溫32

20、-33℃，可用毛毯或被褥裹好身體，使患者在溫暖條件下逐漸自行復(fù)溫。 體溫<31℃，可用熱水袋或?qū)⒒颊呗泱w浸泡于40-44℃水浴中緩慢復(fù)溫。 體溫<12℃，復(fù)溫后，肢體有紅、腫、痛，神經(jīng)和肌肉的功能需要數(shù)周以至數(shù)月后才能恢復(fù)，理療可縮短恢復(fù)期。對(duì)癥處理：心肺復(fù)蘇、糾正缺氧、電解質(zhì)紊亂，預(yù)防血栓形成，防治腦水腫、急性腎功能衰竭和繼發(fā)感染。,淹 溺,淹溺(drowning)，又稱溺水，是指人淹沒(méi)于水中，水和水中污

21、泥、雜草等堵塞呼吸道或因反射性喉、氣管、支氣管痙攣引起通氣障礙而窒息。,水大量進(jìn)入血液循環(huán)中可引起血漿滲透壓改變、電解質(zhì)紊亂和組織損傷，若急救不及時(shí)，可造成呼吸和心搏驟停而死亡。不慎跌入糞坑、污水池和化學(xué)物貯槽時(shí)，還可引起皮膚和粘膜損傷以及全身中毒。,發(fā)病機(jī)制,發(fā)生溺水后，因驚慌、恐懼或驟然寒冷等強(qiáng)烈刺激，人體本能地屏氣，以避免水進(jìn)入呼吸道。不久，因缺氧不能繼續(xù)屏氣，水隨著吸氣而大量進(jìn)入呼吸道和肺泡，阻滯了氣體交換，引起嚴(yán)重缺氧、二氧化

22、碳潴留及代謝性酸中毒。呼吸道內(nèi)的水迅速經(jīng)肺泡吸收到血液內(nèi)。,淹溺分類濕性淹溺：喉部肌肉松弛吸人大量水分充塞呼吸道和肺泡發(fā)生窒息。水大量進(jìn)入呼吸道數(shù)秒鐘后神志喪失，發(fā)生呼吸停止和心室纖顫。濕性淹溺約占淹溺者的90％。干性淹溺：喉痙攣導(dǎo)致窒息，呼吸道和肺泡很少或無(wú)水吸人，約占淹溺者的10％。,淹溺分類淡水淹溺 ：吸人呼吸道的水屬低滲，迅速通過(guò)肺泡壁毛細(xì)血管進(jìn)入血循環(huán)。肺泡壁上皮細(xì)胞受到損害，肺泡表面活性物質(zhì)減少，引起肺泡塌陷，進(jìn)一步

23、阻礙氣體交換，造成全身嚴(yán)重缺氧。淡水進(jìn)入血液循環(huán)，稀釋血液，引起低鈉、低氯及低蛋白血癥。紅細(xì)胞在低滲血漿中破壞而發(fā)生血管內(nèi)溶血，引起高鉀血癥甚至心搏驟停。 海水淹溺 ：海水含3．5％氯化鈉、大量鈣鹽和鎂鹽。海水對(duì)呼吸道和肺泡有化學(xué)性刺激作用，肺泡上皮細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受海水損傷后，大量蛋白質(zhì)及水分向肺泡腔和肺泡間質(zhì)滲出，引起嚴(yán)重肺水腫和肺損傷。,臨 床 表 現(xiàn),患者常出現(xiàn)昏迷，皮膚粘膜蒼白、發(fā)紺，四肢厥冷，血壓下降或測(cè)不到，呼吸

24、、心搏微弱甚至停止，口鼻充滿泡沫狀液體或污泥、雜草，腹部可因胃擴(kuò)張而隆起，有的甚至合并顱腦及四肢損傷。在復(fù)蘇過(guò)程中可出現(xiàn)各種心律失常，甚至心室纖顫、心力衰竭和肺水腫。經(jīng)心肺復(fù)蘇后，常嗆咳、呼吸急促，兩肺布滿濕噦音，重者可出現(xiàn)腦水腫、肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征、溶血性貧血、急性腎功能衰竭或播散性血管內(nèi)凝血等各種并發(fā)癥。如淹溺在非常冷的水中，患者可發(fā)生低溫綜合征。,實(shí)驗(yàn)室檢查,淡水淹溺 ：出現(xiàn)低鈉、低氧血癥，溶血時(shí)可發(fā)生高鉀血癥，尿中游離

25、血紅蛋白陽(yáng)性。海水淹溺 ：血鈉、血氯輕度增高，并可伴血鈣、血鎂增高。,血?dú)夥治觯猴@示低氧血癥、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒，可合并代謝性酸中毒。肺部X線片：顯示肺門(mén)陰影擴(kuò)大和加深，肺間質(zhì)紋理增粗，肺野中有大小不等的絮狀滲出物或炎癥改變，或有兩肺彌漫性肺水腫的表現(xiàn)。,治 療,立即清除口、鼻中的污泥、雜草，已保持呼吸道通暢。迅速將患者至于搶救者屈膝的大腿上，頭部向下，按壓背部迫使呼吸道和胃內(nèi)的水倒出。吸氧心肺復(fù)蘇并發(fā)癥防治：防